Vierasesineet

Esittely

Korvaan, nenään tai kurkkuun joutuneet vierasesineet ovat erittäin yleisiä hätätilanteita korva-, nenä- ja kurkkutautien erikoislääkärin vastaanotolla.

Korvaan tai nenään joutuneet vierasesineet ovat yleisempiä lapsilla, oppimisvaikeuksista kärsivillä henkilöillä ja potilailla, joilla on psykiatrisia ongelmia. Ruokatorven pehmeitä vierasesineitä tavataan iäkkäillä ihmisillä tai niillä, joilla on ruokatorven sairauksia.

Korvan vierasesineet eivät yleensä aiheuta vakavia komplikaatioita, mutta aspiroidut tai niellyt vierasesineet voivat johtaa hengenvaaralliseen hengitystievaurioon tai ruokatorven perforaatioon.

Kliiniset piirteet

FB:n hoidossa käytettävä lähestymistapa riippuu siitä, missä epäilty vierasesine sijaitsee.

Kertomuksesta on tärkeää selvittää esineen luonne, milloin se nielaistiin tai työnnettiin sisään ja onko FB:n työntöä ollut aikaisemmin.

Tietyille alueille:

• Korvan vierasesineiden osalta kysy mahdollisesta kivusta tai korvasta tulevasta eritteestä ja siihen liittyvästä kuulon heikkenemisestä*
• Nenän vierasesineiden osalta kysy hengitystieongelmista ja mahdollisesta nenästä tulevasta eritteestä
• Nielaistujen vierasesineiden osalta selvitetään nimenomaan esineen luonne, oliko se terävä- tai teräväkärkinen (esim.esim. kalan luu) vai pehmeä (esim. kypsennetty liha); tarkista mahdolliset nielemisvaikeudet, myös pystyykö potilas nielemään sylkeä

*Korvaan joutuneet elävät hyönteiset on hukutettava öljyyn

Tutkimus riippuu siitä, missä epäilty vierasesine sijaitsee. Korvan kohdalla vierasesineen suora visualisointi on yleensä mahdollista otoskopialla, kun taas nenän kohdalla tarvitaan yleensä ikään sopivaa Thudicum-spekulumia (koko 0 tai 1 lapsille, 2 tai 3 aikuisille) ja päänporaa tai otoskooppia.

Nielussa olevan vierasesineen visuaalista tutkimista voidaan yrittää Lackin kielenpuristinta ja päänporaa käyttäen. Palpoi kaulan arat kohdat (ja arvioi, siirtyykö tämä nielemisen yhteydessä) sekä kirurginen emfyseema. Joustava nenän tähystys (FNE) on yleensä tarpeen lisätutkimuksena, varsinkin jos se ei ole näkyvissä alkuarvioinnissa.

Vierasesineitä koskevat punaiset liput

Tärkeitä punaisia lippuja jokaiselle vierasesineen kanssa saapuvalle potilaalle ovat muun muassa:

• Mahdolliset hengitysteiden vaarantumisen merkit, kuten stridor, dysfonia tai kuolaaminen
• Mahdolliset ruokatorven perforaation merkit, kuten rintakipu, sepsiksen piirteet tai kirurginen emfyseema
• Mahdolliset aiemmat merkit nappipariston nielemisestä

Mikäli jotain edellä mainituista esiintyy, pyydä välittömästi vanhemman henkilön apua.

Differentiaalidiagnostiikka

S yleensä on selvä anamneesi vierasesineen asettamisesta, mutta ylin erotusdiagnostiikka epäiltäessä nieltyä FB:tä on ruokabolus, erityisesti jos potilas ei ole varma, onko hän syönyt mitään luista.

Tällöin potilaat, joilla on ollut korvatulehdus (erityisesti ulkokorvatulehdus) usean viikon ajan, ovat saattaneet sijoittaa vieraan esineen korvansa sisään ja saattavat olla tietämättömiä siitä. Erityisesti vanupuikot ovat syyllisiä.

Seuraava yksipuolinen nenän vuotaminen voi johtua vierasesineestä, mutta jos tämä tapahtuu vanhemmalla potilaalla, on pahanlaatuisuutta harkittava.

Tutkimukset

Nenän ja korvan FB:t eivät yleensä vaadi lisätutkimuksia.

Jos on kohtalainen kliininen epäily niellystä vierasesineestä, aluksi voidaan tehdä tavallinen röntgenkuvaus lateraalisesta pehmytkudoskaulasta, mutta sen herkkyys (noin 57 %) ja spesifisyys (noin 76 %) on huono.

Levyfilmiröntgenkuvilla voidaan arvioida vierasesine (jos se on radio-opakki), kirurgisen emfyseeman esiintyminen, retrofaryngeaalisen kudoksen mahdollinen laajeneminen (likimääräiset mitat ovat >7 mm C2:n kohdalla, >22 mm C7:n kohdalla) tai kaularangan lordoosin menettäminen

Jos tavallisilla röntgenkuvilla ei näy mitään, mutta kliininen epäilys kuitenkin säilyy edelleen, voidaan suorittaa kaulan tietokonetomografia (CT) alueen tarkemmaksi arvioimiseksi (herkkyys lähes 100 %). Lisäksi voidaan tehdä tavallinen rintakehän röntgenkuva (CXR) mediastinaalisen levennyksen arvioimiseksi, mikä on punaisen lipun merkki.

Kuva 1 – Tavallinen rintakehän röntgenkuva lapsen ruokatorvessa olevasta kolikosta

Hoito

FBF:n poiston kiireellisyys riippuu täysin FB:n sijainnista ja luonteesta sekä potilaan kliinisestä tilasta. Alkuarvioinnissa olisi aina käytettävä A-E-lähestymistapaa. Jos nielaistun FB:n kohdalla on merkkejä hengitysteiden vaarantumisesta, on meneteltävä samoin kuin stridoria sairastavan potilaan kohdalla.

Nappiparistot voivat erodoitua ja aiheuttaa peruuttamattomia syövyttäviä palovammoja, minkä vuoksi kaikki nielaistut nappiparistot on poistettava välittömästi.

Korvat

Korvan vierasesineet voidaan poistaa erilaisilla välineillä, kuten mikroimulla Zoelnerin imukoneella, krokotiilipihdeillä, Jobson-Horne-koettimilla tai vahakoukuilla

Jos vierasesine on mediaalisesti tärykalvoa vasten tai jos sitä ei yksinkertaisesti voida poistaa, potilas voidaan turvallisesti kotiuttaa kotiin tarkoituksenaan poistaa vierasesine GA:n alaisuudessa (paitsi jos kyseessä ei ole nappi paristo, jolloin vierasesineen poisto on tehtävä välittömästi).

Nenä

Nenän vierasesineen hoito on samanlaista kuin korvan vierasesineen hoito, mutta vierasesine on poistettava hätätilanteessa GA:n avulla, jos potilas on ahdistunut tai hänellä on merkkejä hengitysvaikeuksista.

Jos FB:tä ei pystytä poistamaan tai jos FB:n olemassaolosta ei ole varmuutta, suostumus ja työstö anestesiassa tehtävään tutkimukseen ja poistoon.

Kurkku

Jos FB näkyy nielussa ja potilas sietää toimenpiteen, poistoa voidaan yrittää Magillin pihdeillä. Muussa tapauksessa poistoa on yritettävä endoskopialla GA:n alaisena (joko faryngoskopian / laryngoskopian tai jäykän ruokatorven tähystyksen avulla).

Endoskopian kiireellisyys on esitetty jäljempänä:

• Hätäendoskopia
  • Mikä tahansa punaisen lipun merkit
  • Mikä tahansa terävä tai pitkä (>5cm) esine ruokatorvessa

• Kiireellinen endoskopia. (24 tunnin kuluessa)
  • Ruokatorven tukos (ei pysty nielemään sylkeä)
  • Tylppä ruokatorven FB
  • Magneetit proksimaalisesti pohjukaissuoleen

• Ei…kiireellinen endoskopia
  • Kiekko- tai sylinterimäiset paristot, jotka ovat kulkeutuneet mahalaukkuun ilman merkkejä vammasta
  • Paristoja voidaan tarkkailla jopa 24 tuntia ennen poistamista, jos ne ovat oireettomia

Kuva 2 – Vierasesine ruokatorvessa, kuvattuna ylemmän ruoansulatuskanavan endoskopiassa

Seuranta

Nenän tai korvan vierasesineen onnistuneen poiston jälkeen potilaat voidaan yleensä kotiuttaa ilman seurantaa.

Aikuisen, jolla on yksipuolisia oireita (esim. kuulon heikkeneminen, nenän vuotaminen), jotka jatkuvat FB:n poiston jälkeen, tulisi epäillä pään ja kaulan alueen syöpää, minkä vuoksi näiden potilaiden kiireellistä seurantaa tulisi harkita.

Potilaita, joilla on tärykalvon perforaatio, voidaan seurata sen jälkeen rutiininomaisesti perusterveydenhuollossa sen varmistamiseksi, että perforaatio on parantunut; jos näin ei tapahdu, heidät voidaan ohjata rutiininomaisesti korva- ja korvalääkärin vastaanotolle, jossa annetaan neuvoja korvahygieniasta (korvan pitäminen kuivana, vanupuikkojen käytön välttäminen).

Potilaille, joille on tehty jäykkä ruokatorven tähystys, on tehtävä sen jälkeen tarkkailua, jotta voidaan varmistaa oireiden häviäminen ja tarkkailla, ettei merkkejä perforaatiosta ole. Tämän jälkeen voidaan ottaa käyttöön steriiliä vettä, minkä jälkeen voidaan siirtyä pehmeään ruokavalioon ennen kotiutusta.

Ruokabolus

Pehmeät ruokabolukset ovat myös yleisiä tapauksia, mutta kliininen lähestymistapa on kuitenkin samanlainen kuin epäillyn niellyn vierasesineen kohdalla.

Arvioinnissa, jos epäillään terävän vierasesineen nielaisemista (esim. luut) tai on punaisen lipukkeen merkkejä, hoitoa on hoidettava samaan tapaan kuin jos vierasesine olisi nielty. Jos potilas ei pysty nielemään sylkeään, tämä on usein vakava merkki.

Kuva 3 – Ylä-GE-endoskopia, jossa näkyy viinirypäleen aiheuttama ruokatorven ruokabolus-tukos

Ruokabolus-tukosta esiintyy enemmän niillä, joilla on ennestään ruokatorven dysmotiliteettitilanne tai striktuura. Jos ruokabolus-tukos on toistuvasti esiintynyt, potilas on tutkittava taustalla olevan pahanlaatuisen sairauden tai muun syyn varalta.

Muussa tapauksessa potilasta voidaan yleensä tarkkailla jonkin aikaa oireiden korjaantumisen arvioimiseksi jäljempänä esitetyllä lääkehoidolla. Jos oireet eivät korjaannu, on järjestettävä kiireellinen ylemmän ruoansulatuskanavan endoskopia.

Usein kokeillaan useita lääkehoitoja (vaikka niiden tehosta pelkkää tarkkailua vastaan ei ole näyttöä), kuten:

• Hiilihappopitoiset juomat (esim. kokis tai limonadi)
• Glukagoni 1-2 mg IV
• Hyossiinibutyylibromidi (buskopaani) 20 mg IV
• Prokinetiikka, kuten metoklopramidi tai erytromysiini

Oireiden häviämisen jälkeen potilasta on tarkkailtava ja hänet on kotiutettava, jos hän sietää suun kautta otettavat nesteet ja pehmeän ruokavalion.

Keskeiset kohdat

• Sisäänmeno on yleinen esitys päivystyspoliklinikoilla
• Red flag -merkkejä ovat todisteet hengitysteiden vaarantumisesta, ruokatorven perforaatiosta, tai nappipariston nieleminen
• FB:n poiston kiireellisyys riippuu täysin FB:n sijainnista ja luonteesta sekä potilaan kliinisestä tilasta
• Pehmeän ruoan bolukset ovat myös yleisiä esitystapoja, mutta kliininen lähestymistapa on kuitenkin samankaltainen kuin epäillyn niellyn vierasesineen kohdalla

.