Vatsaontelon osasto-oireyhtymä

Terminologia

ACS:n muodollinen määritelmä on jatkuvasti kohonnut sisäinen paine > 20 mmHg ja samanaikaisesti esiintyvä elimistön toimintahäiriö tai -vajaatoiminta 10. Vatsan perfuusiopaine (APP) on lisämittaus, ja alle 60 mmHg:n arvot viittaavat heikentyneeseen elinperfuusioon.

Patologisesti kohonneet vatsaontelon sisäiset osastopaineet, jotka ylittävät 12 mmHg, määrittelevät vatsaontelon sisäisen verenpainetaudin (intraabdominaalinen hypertensio, IAH), joka jaetaan edelleen neljään asteeseen kohoamisen asteen perusteella.

Kliininen esitys

Potilailla esiintyy yhden tai useamman elimen toimintahäiriöitä, jotka johtuvat vatsan kohonneesta paineesta, jolla on suoria tai epäsuoria vaikutuksia tärkeimpiin elimistön järjestelmiin. Useimmilla potilailla on vatsan pullistuma. Potilailla on usein monitekijäisiä sairauksia ja vammoja, ja vatsan lokero-oireyhtymään liittyy erityisesti:

• sepsis
• akuutti hengitysvaikeusoireyhtymä (ARDS)
• hypovoleminen sokki
• systeeminen tulehdusreaktio-oireyhtymä (SIRS)
• monielintoimintahäiriöoireyhtymä (MODS)

Tyypillisesti, vaikeasti sairas potilas on teho-/hoitoyksikössä (ICU/ITU) ja kliinisesti hänellä on massiivinen vatsan turvotus, anuria tai etenevä oliguria huolimatta riittävästä sydämen tehosta ja/tai vaikeutuvasta mekaanisesta ventilaatiosta.

Patologia

Etiologia

Korostuneella vatsaontelon sisäisellä osastopaineella (intra-abdominal compartment pressure, IAP) vatsaontelo-oireyhtymässä on lukuisia syitä, jotka voidaan jakaa vastaavasti:

• primaarinen (vatsan ja lantion sairaus tai vamma)
  • trauma
    • korkea-grade liver trauma
    • pelvic fractures
    • hemoperitoneum
    • penetrating abdominopelvic trauma
  • surgery
    • liver transplantation
    • abdominaalinen leikkaus lihavilla potilailla
    • post-leikkauksen jälkeinen hemoperitoneum
    • vatsaontelon pakkaaminen verenvuodon vuoksi
  • pankreatiitti
  • repeytynyt vatsaontelon aortan aneurysma
  • askiitit
  • keuhkooperitoneum
• sekundaarinen (sairaus tai vamma) vatsan ja lantion ulkopuolella)
  • palovammat
  • sepsis
  • nesteen nopea elvytys

Radiografiset piirteet

Maksimaalisen anteroposteriorisen ja poikkisuuntaisen vatsan läpimitan suhdeluku (> 0,8) ja vatsakalvon ja vatsaontelon korkeussuhde (PAR ≥ 0,52) tietokonetomografiassa näyttävät olevan tilastollisesti yhteydessä kohonneeseen vatsaontelon sisäiseen paineeseen kriittisesti sairailla potilailla 6. On olemassa useita muita päällekkäisiä CT- ja sonografisia merkkejä, jotka voivat tukea diagnoosia, mutta mitään niistä ei pidetä spesifisenä tai herkkänä vatsaontelo-oireyhtymälle (ACS) 2:

• vatsakalvon ja vatsaontelon korkeussuhde (PAR ≥ 0,52) 6
• vatsaontelon maksimaalisen anteroposteriorisen ja poikittaisen halkaisijan suhde (> 0,8) 6
• vatsan seinämän pyöristynyt ulkomuoto (pyöreän vatsan merkki 4) (edellä mainittujen suhdelukujen tulo/a)
• kohonnut pallea
• hemoperitoneum
• lappeutunut sisempi laskimolaskimo ja munuaislaskimot
• kiinteän verisuonten siirtymä. vatsan sisäelimet
• mosaiikkimainen maksan perfuusio
• lisääntynyt suolen ja mahalaukun seinämän paksuuntuminen ja voimistuminen
• shokkisuoli 6
• mahalaukun pullistuma
• askitesin lisääntyminen myöhemmissä kuvissa
• patologinen intra- ja inter-vatsanesteet (esim.g. askites, hematooma, hemoperitoneum, haimanestekertymä) 6
• bilateraalinen inguinaalinen tyrä
• pneumoperitoneum
• pulmonaalinen peruskonsolidaatio, kollapsi ja/tai pleuraeffuusio
• tiheä infiltraatio retroperitoneumissa suhteessa vatsakalvotautiin (5)

Ultrasound

• vähentynyt diastolinen virtaus portaalissa, maksan ja/tai munuaisten laskimoissa

Hoito ja ennuste

Mortaliteetti on korkea vatsaontelon lokero-oireyhtymässä ja vaihtelee välillä 60-70 % 2. Vatsaontelon lokero-oireyhtymän hoito edellyttää vatsaontelon perfuusiogradientin palauttamista, ja siihen kuuluu laajasti ottaen neljä lähestymistapaa

• peritoneaalisten kerääntymien ja intraluminaalisen suolen sisällön poistaminen 8
  • askiteksen tai hemoperitoneumin paracentesis, jos esiintyy
  • mahalaukun dekompressio orogastrisen letkun avulla
• vatsaseinän compliancea vähentävien tekijöiden käsittely
  • analgesian ja sedaation optimointi
• nestetilanteen optimointi
  • nesteytys, diureesi tai dialyysi euvolemian saavuttamiseksi 9
• kirurginen hoito dekompressiivisella laparotomialla

Komplikaatiot

• munuaisten vajaatoiminta
• iskeeminen suolisto
• hengitysteiden hyperkapniaa ja hengitysteiden asidoosia aiheuttava vajaatoiminta, joka johtuu pallean alentuneesta tehokkuudesta ja siitä johtuvasta kompressiivisesta atelektaasista
• sydämen vajaatoiminta, joka johtuu sydämen pienentyneestä ulostulosta ja laskimopalautuksen vähenemisestä

.