Uusi kirurginen tekniikka laajennettuun oikeanpuoleiseen hepatektomiaan: Tourniquet in the Umbilical Fissure and Right Portal Vein Occlusion (ALTPS). Kliininen tapaus | Cirugía Española (Finnish Edition)
Introduction
Laaja-alaisissa resektioissa tai kaksivaiheisissa maksaresektioissa (TSLR)1,2 , kun jäljellä oleva toiminnallinen maksatilavuus (RLV) on riittämätön, tehdään perkutaaninen porttilaskimoiden embolisaatio (PPVE)3,4 tai intraoperatiivinen porttilaskimoiden ligaatio (IPVL)5 .-7 Portaalilaskimon tukkimiseen liittyy molemmissa toimenpiteissä useita ongelmia: viivästynyt (3-8 viikkoa) tai puuttuva hypertrofia,3-7 maksansisäisen kollateraaliverenkierron muodostumisen vuoksi (jolloin vaarana on maksan poiston jälkeinen maksan vajaatoiminta8,9 (PLF suurten maksanpoistoleikkausten jälkeen) ja kasvaimen eteneminen10,11 , jolloin potilaat voivat tulla leikkauskelvottomiksi. Vuonna 2011 Baumgart ja muut12 raportoivat kolmesta potilaasta, joilla oli RLV vasemmassa lateraalisektorissa ja jotka hoidettiin oikean porttilaskimon ligatoinnilla ja in situ -bipartitioinnilla umbilikaalisen halkeaman tasolla, jolloin saavutettiin RLV:n hypertrofia segmenteissä II-III yhdeksässä päivässä TSLR:n suorittamiseksi ja oikeanpuoleisen kolmiosektion poistamiseksi. Muut kirjoittajat13,14 toistivat samat tulokset leikkaamalla Cantlie-linjan kohdalla samaa tekniikkaa käyttäen. Tämä uusi tekniikka, jota kutsutaan nimellä associating liver partition and portal ligation for staged hepatectomy (ALPPS)15 , on suuri edistysaskel, koska sillä saavutetaan nopea hypertrofia ja voidaan välttää klassisen okkluusiotekniikan ongelmat, jotka liittyvät hypertrofian epäonnistumiseen ja kasvaimen etenemiseen. Tätä tekniikkaa ei kuitenkaan ole yleisesti hyväksytty, koska ensimmäisen vaiheen leikkaus on hyvin aggressiivinen ja sairastuvuus on korkea (12-27 %)16-21 , ja joidenkin kirjoittajien mielestä PLF:n riski on suuri.16-20 Syyskuussa 2011 toteutimme uuden vaihtoehtoisen leikkaustekniikan, jossa laitoimme puristussiteen Cantlie-linjaan kaksoistoimituksen sijasta, yhdistimme maksan puristussiteen ja porttilaskimon okkluusion vaiheittaista hepatektomiaa varten, ja saimme aikaan RLV:n hypertrofian seitsemässä päivässä.22
Tämän artikkelin tarkoituksena on esitellä kliininen tapaus, jossa suoritimme tekniikkamme, jossa asetimme kiristyssiteen navan halkeamaan Cantlie-linjan sijasta, saadaksemme aikaan segmenttien II-III hypertrofian potilaalla, jolla oli suuri oikean lohkon maksamassa, joka vaati oikean puolen kolmiosektomian.
Kliininen tapaus ja leikkaustekniikka
Lokakuussa 2002 51-vuotias mies leikattiin 6 cm:n kokoisen oikeanpuoleisen munuaishypernefroman vuoksi, jossa ei ollut adenopatiaa tai verisuonten tunkeutumista. Oikea nefrektomia ja lymfadenektomia tehtiin, ja potilas pysyi oireettomana yhdeksän vuotta. Marraskuussa 2011 havaittiin transaminaasien nousua ja pyydettiin ultraäänitutkimusta. Siinä havaittiin suuri massa, joka kattoi oikean maksalohkon, segmentin I ja alemman laskimokäytävän (IVC). Bilirubiini-, transaminaasi-, hyytymis- ja kasvainmarkkeritulokset olivat normaalit. Tietokonetomografiassa (TT) havaittiin 20 senttimetrin kokoinen kasvain, joka tunkeutui suureen osaan oikeaa maksalohkoa, oikeaa ja keskimmäistä maksansisäistä laskimoa, segmenttiä I ja sitä ympäröivää alempaa laskimolaskimoa yli 70-prosenttisesti (tunkeutui 3 senttimetrin etäisyydeltä vasemman munuaisen haarautumiskohdan yläpuolelta 2 senttimetriä vasemman maksansisäisen laskimolaskimon alapuolelle asti) (kuva 1). Maksan tilavuusanalyysissä todettiin, että RLV oli 3870 ml (20 % maksan kokonaistilavuudesta) ja maksan tilavuus/ruumiinpaino-suhde oli 0,5. PET:llä ei havaittu maksan ulkopuolista tautia. Kriteerimme23 perusteella katsoimme, että FLV oli riittämätön, ja siksi ilmoitimme kaksivaiheisen maksaresektion ALTPS-tekniikkaa käyttäen.
Preoperatiivinen tietokonetomografia, jossa näkyy suuri kasvain, joka tunkeutui anatomisesti oikeaan lohkoon, segmenttiin I ja alempaan laskimolohkoon (4 kuvaa), ja vain segmentit II-III jäivät vapaiksi (20 % jäännöstilavuus).
Ensimmäinen kirurginen toimenpide
Tutkimme maksan ja vatsaontelon molemminpuolisen subkostaalisen viillon kautta sulkeaksemme pois kasvaimen leviämisen. Suoritettiin kolekystektomia ja transkystinen tyhjennys kolangiografialla. Edellä mainitun oikean maksavaltimon dissekaatio suoritettiin verisuonisilmukan avulla. Oikea porttilaskimo leikattiin. IVC leikattiin vasemman munuaislaskimon yläpuolelta ja vasemman suprahepaattisen laskimon alapuolelta käyttäen verisuonisilmukkaa. Kun oli varmistettu, että kasvain ei ollut levinnyt ja että R0-resektio voitiin tehdä toisessa vaiheessa, Vicryl 3mm V152 Ethicon® -kiertoside asetettiin napanuoran halki. Kiristysside vietiin keskimmäisen ja vasemman suprahepaattisen laskimon välistä ja jatkui vasemman lohkon pohjan ympäri Rexin syvennyksen kautta vasempaan porttilaskimokierteeseen. Täällä se ohjattiin ekstraglissonisesti, jotta estettäisiin pedaalin tukkeutuminen, kun kiristysside suljettiin. Tämän jälkeen tehtiin ura falciform ligamentin oikealle puolelle (umbilical fissure), joka solmittiin, jolloin vain parenchyma ja maksansisäiset kollateraalit tukittiin. Ultraääni osoitti, että verenkierto puuttui kokonaan segmenttien II-III ja segmentin IV väliltä. Leikkausaika oli 180 minuuttia, ja verenhukka oli minimaalinen. Leikkauksen jälkeisenä aikana Quick-arvot laskivat 70 prosenttia ja GPT-arvo nousi 240U/l:aan. Potilas kotiutettiin neljäntenä leikkausta seuraavana päivänä ilman komplikaatioita. Seitsemäntenä päivänä tehtiin tietokonetomografia ja tilavuusmittaus.
Postoperatiivinen tilavuusmittaus ja sekundaarinen interventio
RLV nousi 953 ml:aan (31 % maksan kokonaistilavuudesta), jossa oli 150 %:n nousu (573 ml:n nousu). CT-kuvaus osoitti, että kiertokangasliitoksen kautta ei ollut kollateraalista verenkiertoa, että kasvain ei ollut edennyt ja että kasvain oli leikattavissa (kuva 2). Toisen vaiheen leikkaus suoritettiin kymmenentenä päivänä ensimmäisen vaiheen jälkeen, jolloin tehtiin VCI-puristuskoe, joka sujui täydellisesti ja jossa ei tarvittu laskimoverenkierron ohitusta. Oikean sappitiehyen, oikean maksavaltimon ja segmentin IV valtimohaarojen kanylointi tehtiin, jolloin vasen porttilaskimoputki saatiin täysin erotettua ja eristettyä. Tämän jälkeen tehtiin jako navan halkeaman kautta (kuva 3) sitomalla segmentin IV tukkeutuneet portaalihaarat keskimmäisen ja vasemman suprahepaattisen laskimon yhtymäkohtaan, keskimmäinen suprahepaattinen laskimo sidottiin (jako tehtiin in situ), jolloin segmentit II-III erotettiin kokonaan muusta anatomisesta oikeasta lohkosta. ICV puristettiin vasemman munuaisen haarautumiskohdan yläpuolella ja vasemman suprahepaattisen laskimon alapuolella, minkä jälkeen VCI leikattiin vasemman munuaisen yläpuolella ja oikean suprahepaattisen laskimon ostiumin tasolla. Lopuksi asetettiin halkaisijaltaan 2 cm:n ja pituudeltaan 8 cm:n rengasmainen Gore-tex-siirrre. VCI:n tukkeutumiseen kului yhteensä 70 minuuttia, leikkausaika oli 210 minuuttia ja verenhukka oli 600 ml. Ennen sulkemista tehtiin kontrollikolangiografia, jossa jäljellä oleva sappitie näytettiin oikein. Quick-arvot laskivat leikkauksen jälkeen 57 %, punasolujen määrä nousi 2 mg/dl ja GPT-arvot 267 IU, mikä vaati 2 IU:n verensiirron. Potilaalle annettiin antiaggregaatiolääkitys 48 tuntia leikkauksen jälkeen, ja viidentenä päivänä hänellä oli 38 °C:n kuume; CT-kuvauksessa paljastui perihepaattinen keräys. Keräymän poistamiseksi asetettiin radiologinen dreeni, ja potilas kotiutettiin 12. päivänä leikkauksen jälkeen. Potilaalle on sittemmin tehty määräaikaistarkastuksia, viimeksi CT-kuvaus heinäkuussa 2013 (kuva 4). 20 kuukautta toisen kirurgisen toimenpiteen jälkeen tautia ei ollut uusiutunut.
Kontrollitietokonetomografia seitsemäntenä päivänä, jossa näkyy kiristysmerkki, jossa ei ole kollateraalikiertoa, vastaavat verisuonet ja saatu hypertrofia (150 % tilavuuden lisäys).
Kontrollitietokonetomografia 20 kuukautta leikkauksen jälkeen, jossa näkyy hypertrofioitunut vasen lateraalisektori, läpäisevä Gore-tex-siirto ja kasvaimen uusiutumattomuus.
Keskustelu
Esittelemämme potilas on kirjallisuuden ensimmäinen tapaus, joka yhdistää täydellisen retrohepaattisen IVG:n resektion oikean puolen trisektionektomiaan, korvaa sen rengasmaisella 2 cm:n pituisella Gore-tex-transplantaatilla ja käyttää ALPPS- tai ALTPS-hypertrofiatekniikkaa. Tekniikkaamme käyttäen pystyimme 7. postoperatiivisena päivänä saavuttamaan riittävän hypertrofian toisen kirurgisen toimenpiteen suorittamiseksi, jolloin lähtötason RLV oli 20 %:sta 31 %:iin (150 %:n lisäys), mikä mahdollisti toisen vaiheen suorittamisen 10. postoperatiivisena päivänä.
ALTPS perustuu samalle perustalle kuin ALPPS: molempien tarkoituksena on saada aikaan kollateraalinen verenkierron tukkeutuminen molempien aivolohkojen24 välille nopeamman hypertrofian saavuttamiseksi. Kirurgisen tekniikkamme etuna on se, että emme tee halkaisua, vaan asetamme vain kiristyssiteen kaksijakolinjaan (tässä tapauksessa navan halkeamaan); tämä muuttaa molempien kirurgisten toimenpiteiden aggressiivisuutta: ”Nämä ovat kaksi TSLR-toimenpidettä, joilla on sama fysiopatologinen perusta”. Tämä tapaus osoittaa, että ALTPS:ssä ensimmäinen toimenpide on paljon vähemmän aggressiivinen: verenhukka on vähäisempi, verensiirtoja ei tarvita, potilas voidaan kotiuttaa neljän päivän kuluttua leikkauksesta, eikä Pringle-manööveriä tarvitse käyttää, toisin kuin ALPPS:ssä 22 %16 ja 33 %17 . Monikeskuksisessa16 ALPPS-tutkimuksessa verenhukka ensimmäisen kirurgisen toimenpiteen aikana oli 330 ml, enimmillään 7500 ml, ja kaksi potilasta tarvitsi massiivisia 15 IU:n verensiirtoja.
Yleinen ALPPS-komplikaatio on segmentin IV nekroosi, joka johtuu iskemian aiheuttamasta kollateraalihaarojen ligatoinnista ensimmäisen toimenpiteen aikana11,16-19 , mikä johtaa infektioihin, sappifisteleihin ja myöhästyneeseen toiseen leikkaukseen. Tätä komplikaatiota ei esiinny meidän tekniikassamme, koska säilytämme osan valtimovaskularisaatiosta jättämällä segmentin IV Glissonin pedikkelin erottamatta.
Toisen kirurgisen toimenpiteen jälkeen potilaallamme esiintyi infektoitunut keräys, joka hoidettiin radiologisella tyhjennyksellä ja antibiooteilla, eikä merkkejä IHP:stä ilmennyt. ALPPS:n yhteydessä sairastuvuus vaihtelee 53 %:n ja 64 %:n välillä,16-20 ja jotkut potilaat täyttävät IHP:n kriteerit.16-20 Sappifistulat ja infektoituneet keräymät ovat yleisiä komplikaatioita, ja joissakin sarjoissa niihin liittyy kuolemanvaara.16,18-20 Suurimmalla osalla potilaista esiintyy infektoituneita sappikertymiä, sepsistä, munuaisten vajaatoimintaa, etenevää kolestaasia ja useiden eri elinten toimintahäiriöitä.
Yksi perinteisen EPP:n ja LPI:n haittapuolia on kasvaimen eteneminen10,11 , joka on yhteydessä pitkittyneeseen regeneraatioon kuluvan ajan pitenemiseen.7,11,25 Meidän tapauksessamme, kun potilas leikattiin uudelleen kymmenen päivän kuluttua, emme havainneet merkkejä kasvaimen etenemisestä: saavutettiin R0-resektio ja potilas oli tautivapaa 20 kuukautta toisen toimenpiteen jälkeen.
Johtopäätöksenä voidaan todeta, että leikkaustekniikkamme poikkeaa hyvin paljon muista kuvatuista tekniikoista ja sillä saavutetaan sama regeneroituminen. Se on vähemmän aggressiivinen ensimmäisessä toimenpiteessä, koska emme leikkaa parenkyymiä ja kiristysside asetetaan leikkauslinjaan ja oikeaan portaalileikkaukseen. Tarvitaan laajempia sarjoja ALPPS:n ja ALTPS:n tehokkuuden arvioimiseksi ja samoin näiden uusien tekniikoiden tehokkuuden arvioimiseksi suhteessa klassisiin portaalin sulkemistekniikoihin (EPP ja LPI).
Interintäristiriita
Tekijät ilmoittavat, ettei eturistiriitaa ole.
Tekijät ilmoittavat, ettei eturistiriitaa ole.
Leave a Reply