Työkaluja ja tekniikoita tiimityön parantamiseksi ja potilasvahinkojen välttämiseksi

Esittely

Terveydenhuollon ammattilaiset olettavat usein, että he ovat taitavia viestimään työtovereidensa, potilaittensa ja perheidensä kanssa. Moniin potilasturvallisuuteen liittyviin vaaratilanteisiin, valituksiin ja laiminlyöntikanteisiin liittyy kuitenkin huonoa viestintää terveydenhuoltohenkilöstön välillä tai henkilöstön ja potilaiden tai heidän omaistensa välillä, mikä viittaa siihen, että henkilökunta saattaa yliarvioida, kuinka tehokkaasti he kommunikoivat. Tiimit, jotka työskentelevät hyvin yhdessä ja kommunikoivat tehokkaasti, toimivat paremmin ja tarjoavat turvallisempaa hoitoa. On myös yhä enemmän näyttöä siitä, että terveydenhuoltohenkilöstön tiimikoulutus voi pelastaa ihmishenkiä (Hughes ym., 2016). Tässä artikkelissa tarkastellaan, miksi tiimityö ja viestintä joskus epäonnistuvat, mikä voi johtaa virheisiin ja potilaiden vahingoittumiseen. Siinä kuvataan työkaluja ja tekniikoita, jotka käytäntöön sisällytettynä voivat parantaa tiimityöskentelyä ja potilasturvallisuutta.

Tiimityö ja potilasturvallisuus

Potilaiden hoitaminen on tiimitoimintaa. Tehokas potilashoito perustuu siihen, että yksittäinen henkilökunta työskentelee osastolla tai osastolla tehokkaasti yhdessä. Tiimi voi koostua erinomaisista yksittäisistä sairaanhoitajista tai lääkäreistä, jotka ovat kliinisessä mielessä asiantuntevia ja taitavia, mutta jotta tämä hyödyttäisi potilaita, tarvitaan myös hyvää yhteistyötä toistensa kanssa.

Kun virheitä sattuu, se ei yleensä johdu sairautta tai lääkettä koskevan teknisen tietämyksen puutteesta vaan huonosta kommunikaatiosta tai huonosta tiimityöskentelystä (Yule ym., 2006; Gawande ym., 2003). Esimerkiksi teknisesti taitava sairaanhoitaja voi diagnosoida potilaan sepsiksen, mutta tapauksen oikea-aikaisen eskaloinnin varmistaminen edellyttää myös muita kuin teknisiä taitoja eli viestintää ja tiimityötä. Monet NHS:ssä työskentelevät työntekijät on koulutettu olettaen, että yksilöllinen erinomaisuus riittää pitämään potilaat turvassa. Tämä on alkanut muuttua, sillä moniin hoitotyön perustutkinnon opetussuunnitelmiin sisältyy nykyään jonkin verran moniammatillista ja inhimillisiä tekijöitä koskevaa koulutusta.

Tiimityön keskeisiä elementtejä ovat:

• Kommunikaatio;
• Tilannetietoisuus;
• Johtajuus;
• Vuorovaikutteinen tuki.

Nämä muodostavat perustan yhdysvaltalaiselle TeamSTEPPS-koulutusohjelmalle (Team Strategies and Tools to Enhance Performance and Patient Safety), jonka on osoitettu parantavan tiimin tehokkuutta ja potilasturvallisuutta (Neily ym., 2010). Monet yhdysvaltalaiset sairaalat käyttävät ohjelmaa henkilöstönsä kouluttamiseen, ja jotkin brittiläiset sairaalat ovat alkaneet seurata esimerkkiä. Tässä artikkelissa tarkastellaan, miten viestintä ja tiimityö menevät joskus pieleen, ja kuvataan joitakin TeamSTEPPS-työkaluja ja -tekniikoita.

Kommunikaatio

Yksi todennäköinen syy virheisiin on se, että terveydenhuollon ammattihenkilö viestii kollegalleen, mutta ei tarkista, että tämä kollega on saanut viestin oikein ja/tai että kollega ei tarkista ymmärtäneensä sitä. Kuinka monta kertaa olet todistanut, että viestintä on katkennut, ja kuullut kollegan sanovan: ”Ai, luulin, että tarkoitit X:ää, etkä Y:tä”. Muilla elämänaloilla on tavallista tarkistaa, että viesti on vastaanotettu väärinkäsitysten välttämiseksi. Kun esimerkiksi tilaan noutoruokatilauksen puhelimitse, tilaukseni vastaanottava henkilö lukee sen minulle takaisin; hän tarkistaa myös osoitteeni, jotta virheiden tai viivästysten mahdollisuus toimituksessa on pienempi.

Hoitoympäristössä paljon tärkeämpiä viestejä välitetään tiimin jäsenten välillä tai henkilökunnan ja potilaiden tai heidän omaistensa välillä ilman tarkistuksia. Vastaanottaja saattaa nyökätä tai sanoa ”OK”, ja lähettäjä saattaa olettaa, että viesti on välitetty tehokkaasti, mutta näin ei välttämättä ole, mikä voi johtaa virheisiin ja potilasvahinkoihin. Sen tarkistaminen, että lähettämämme tai vastaanottamamme viestit on ymmärretty, on elintärkeää erityisesti silloin, kun työskentelemme tuntemattoman henkilökunnan, kuten vuokratyöntekijöiden, kanssa.

Tilannetietoisuus ja jaetut mielentilamallit

Tilannetietoisuus määritellään ”tarkaksi tietoisuudeksi tai ymmärrykseksi tilanteesta, jossa tiimi toimii” (Alonso ja Dunleavy, 2013). Yksinkertaistettuna se on tietämistä siitä, mitä ympärillämme tapahtuu. Voisi olettaa, että terveydenhuollon ammattilaiset tekevät tätä koko ajan, mutta totuus on, että he joskus menettävät tilannetietoisuuden. Jos ajat moottoritiellä, seuraat jatkuvasti, mitä ympärilläsi tapahtuu, ja käytät tätä tietoa ennakoidaksesi, mitä seuraavaksi voi tapahtua, ja ryhdyt tarvittaessa toimiin. Jos alat etsiä eri radioasemaa, menetät keskittymiskykysi ja saatat hyvinkin tehdä virheen. Näin voi käydä myös työssä.

Säilytämme tilannetietoisuuttamme skannaamalla ympäristöämme etsien vihjeitä siitä, mitä on tapahtumassa. Onko esimerkiksi potilaiden tila huonontumassa? Kasvaako työmäärä liian nopeasti suhteessa käytettävissä olevaan henkilöstöön? Miten henkilökunta selviytyy? Tämä on olennaista, jotta vältetään odottamattomat tapahtumat, joten kaikkien tiimin jäsenten on oltava jatkuvasti tietoisia tilanteesta. Kukaan ei kuitenkaan pysty katsomaan toisten ihmisten pään sisälle, joten on myös tärkeää, että jaamme havaintomme tiimin jäsenten kanssa. Tämäkin vaikuttaa itsestään selvältä, mutta usein virheiden lähde on se, että henkilökunnalla on erilaiset käsitykset tilanteesta eli erilaiset jaetut mentaaliset mallit.

Jaetut mentaaliset mallit ovat ”jaettuja kognitiivisia representaatioita tehtävistä, tilanteista/ympäristöistä, tiimeistä tai muista tekijöistä, joiden avulla tiimin jäsenet pystyvät ennakoimaan toistensa toimia” (Weaver et al., 2013). Avain hyvään tiimityöhön on omien käsitysten (mentaalimallien) jakaminen kollegoiden kanssa säännöllisesti työvuoron aikana. Tämä muistuttaa ääneen ajattelua, yksinkertaisten havaintojen tekemistä potilaista, työmäärästä, resursseista, päivän suunnitelmaan kohdistuvista uhkista ja muusta.

Johtaminen

Joskus virheitä sattuu, koska henkilökunta ei uskalla tuoda esiin huolenaiheita tai selventää epäselviä viestejä tai tilanteita. Jos olet tiiminvetäjä, voit luoda myönteisen kulttuurin kertomalla tiimillesi, että haluat heidän ottavan huolenaiheet esille ja esittävän kaikki kysymykset, olivatpa ne kuinka vähäpätöisiä tahansa, ilman pelkoa.

Virheitä voi tapahtua myös siksi, että tiiminvetäjä ei ole tehnyt rooleja ja vastuualueita selviksi kaikille. Tämä voi johtaa siihen, että tehtäviä ei suoriteta, koska kukaan ei tiedä, kenen tehtävä se on (esimerkiksi potilaan virtsakatetria ei poisteta, vaikka se olisi pitänyt poistaa), tai tehtäviä tehdään kahteen kertaan, koska kaksi tiimin jäsentä luulee, että se on heidän vastuullaan (esimerkiksi potilas saa kaksi eri vastaanottoaikaa poliklinikalle). Kunkin henkilön roolin ja vastuualueiden selventäminen auttaa tiimiä työskentelemään tehokkaammin ja turvallisemmin. Luovutuksen yhteydessä tiiminvetäjän tehtävänä on varmistaa, että kaikki työntekijät ymmärtävät, kuka on vastuussa minkäkin tehtävän tekemisestä työvuoron aikana.

Henkilöstön pyytäminen esittäytymään auttaa myös. Terveydenhuollon ammattilaiset työskentelevät yhä useammin sujuvissa tiimeissä, joihin voi kuulua vuokrattavia sairaanhoitajia, sijaislääkäreitä tai muilta osastoilta lähetettyä henkilökuntaa, joka korvaa puutteita. Jos kaikki tiimin jäsenet esittäytyvät luovutustilaisuudessa, on helpompi lähestyä kollegoita työvuoron aikana, jos ongelmia ilmenee. Näin tiimi saa myös käsityksen kaikkien kokemustasosta – muutoin he saattavat virheellisesti olettaa, että tiimin jäsen on kokenut hoitaja tai konsultti pelkästään ikänsä vuoksi.

Yhteinen tuki

Kuvittele kiireinen akuutti vastaanotto-osasto, jossa on neljä osastopaikkaa ja yksi hoitaja varattu kuhunkin. Vastaava hoitaja on band 6 ja kolme muuta ovat suhteellisen vastavalmistuneita. He kaikki ovat kiireisiä, mutta eivät halua pyytää apua. Nämä kolme sairaanhoitajaa ovat huolissaan siitä, että se saattaa näyttää siltä, etteivät he selviydy työtaakastaan. Vastaava hoitaja haluaa osoittaa hallitsevansa tilannetta ja tarjoutuu auttamaan muita, mutta nämä kieltäytyvät siitä, koska pelkäävät, että se saattaisi näyttäytyä vääränä. Tämän seurauksena he kaikki jäävät jälkeen tärkeistä tehtävistä: joidenkin potilaiden havainnot myöhästyvät, eikä kahden tunnin vuoroväliä pystytä noudattamaan.

Epäonnistuminen avun tarjoamisessa, pyytämisessä tai vastaanottamisessa johtaa stressiin ja työn ylikuormitukseen, mikä lisää virheiden ja haittojen riskiä. Meidän on tultava paremmiksi näissä asioissa, sillä potilasturvallisuus voi riippua niistä. Henkilöstön on tunnettava, että on hyväksyttävää pyytää apua, jos he tuntevat itsensä ylikuormitetuiksi, että heitä ei pidetä tehottomina tai kykenemättöminä hallitsemaan aikaansa. Keskinäinen tuki on avainasemassa: tehokkaissa tiimeissä ihmiset tukevat toisiaan. Jokaisen tiimin jäsenen on huolehdittava toisistaan ja tarkkailtava työkavereidensa stressin ja ylikuormituksen merkkejä.

Työkaluja ja tekniikoita

Suljettu kommunikaatio

Suljettu kommunikaatio on tekniikka, jonka avulla vähennetään väärinkäsityksistä ja vääristä oletuksista johtuvien virheiden riskiä. Kuten kuvassa 1 (liitteenä) näkyy, sekä lähettäjä että vastaanottaja varmistavat, että tieto on välitetty oikein ja ymmärretty. Tiiminvetäjien on hyvä käyttää suljetun silmukan viestintää viestinnässään tiimin kanssa. Tämä roolimalli rohkaisee henkilöstöä omaksumaan saman hyvän käytännön.

Palauttaminen

Palauttaminen on samankaltaista kuin suljetun silmukan viestintä. Siinä luetaan takaisin lähettäjälle tiedot, jotka hän on antanut sinulle, jotta voit tarkistaa, että olet ymmärtänyt ne oikein. Tämä voi tapahtua esimerkiksi silloin, kun otat vastikään vastaanotetun potilaan hoidon haltuun tai kun luovutat tärkeitä työvuorokoordinointitietoja. Vuoron siirtävä hoitaja voi esimerkiksi sanoa vuoron luovuttavalle hoitajalle: ”Voinko vain tarkistaa, että olen ymmärtänyt kaiken oikein? Tämä on herra Jones, 47-vuotias, ei aiempaa sairaushistoriaa, saapui päivystyksen kautta rintakivun vuoksi, ja haluatte, että pyydän lääkäriä tarkistamaan hänen troponiininsa ja toistamaan U&E:n tänä iltana.”. Takaisinlukeminen voi myös auttaa selventämään, kuka on vastuussa mistäkin, sillä tämä voi olla epäselvää luovutuksen yhteydessä, jolloin tärkeät toimenpiteet saattavat jäädä tekemättä tai viivästyä.

SBAR-työkalu

SBAR-viestintätyökalu, jota käytetään monissa NHS:n luottamuslaitoksissa, jäsentää kommunikaation neljään vaiheeseen:

• S: Tilanne; Hei, tässä on Peter Jones. Olen henkilökunnan sairaanhoitaja osastolla 25. Soitan herra Smithistä.
• B: tausta; Herra Smith on 92-vuotias. Hänet otettiin eilen sisään rintakivun vuoksi. Hänellä on ollut aiemmin kaksi sydäninfarktia ja hänellä on sydämen vajaatoiminta.
• A: arviointi; Olen arvioinut häntä tänään ja olen huolissani – hän näyttää hyvin huonovointiselta. Hänen hengitystaajuutensa on 34 ja happisaturaatio on 86 % 15 litralla. Hänen NEWS-arvonsa on kahdeksan.
• R: suositus; Haluaisin, että tulisit katsomaan häntä nyt, kiitos.

SBAR-vaiheita voidaan täydentää takaisinlukuvaiheella (Readback, R) – tällöin siitä tulee SBARR (Haig KM ym., 2006).

Tarkistuslistat

Sen lisäksi, että ylläpidämme tilannekohtaista tietoisuuttamme ja jaamme havaintojamme kollegojemme kanssa, meidän on myös tiedostettava oma haavoittuvaisuutemme ja mahdollisuutemme erehtyä virheistä. Tämä voidaan tehdä yksinkertaisella itsetarkistusharjoituksella, jossa käytetään joko I’M SAFE -tarkistuslistaa tai ”kolmen ämpärin” mallia.

I’M SAFE -tarkistuslista, joka on TeamSTEPPS-työkalu, tarkoittaa:

• I: sairaus;
• M: lääkitys;
• S: stressi;
• A: alkoholi ja huumeet;
• F: väsymys;
• E: ruokailu ja poistaminen.

Luettelon läpi käydessäsi kysyt itseltäsi, voiko jokin näistä tekijöistä vaikuttaa sinuun. Jos olet esimerkiksi nauttinut edellisenä iltana liikaa alkoholia, kykysi suoriutua tietyistä tehtävistä saattaa vaikeutua seuraavana aamuna. Mitä enemmän myönteisiä vastauksia saat, sitä todennäköisemmin teet virheen.

Kuvassa 2 (NPSA, 2008) (liitteenä) esitetty ”kolmen kauhan” malli toimii seuraavasti:

• ”itse”-kauha täyttyy, jos olet myöhässä, nälkäinen, stressaantunut, huonovointinen ja niin edelleen;
• ”konteksti”-kauha täyttyy, jos osastollasi tai osastollasi on liian vähän henkilökuntaa, huonosti johdettu tai jos sinulta puuttuu välineitä;
• ”tehtävä”-kauha täyttyy, jos sinulle annetut tehtävät ovat tuntemattomia tai teknisesti vaativia.

Mitä täydempiä kumpikin ämpäri on, sitä todennäköisemmin teet virheen.

Tiiminä koko henkilökunta voi esimerkiksi työvuoron alussa käydä läpi yhden näistä kahdesta tarkistuslistasta. Jos tunnet itsesi haavoittuvaksi ja siksi alttiiksi virheille, kerro tästä kollegoillesi, jotta he voivat pitää sinua silmällä.

Turvallisuuskokoontumiset

Turvallisuuskokoontuminen on henkilökunnan lyhyt kokoontuminen yhteen kerran tai useammin työvuorossa, jonka tarkoituksena on ylläpitää tilannetietoisuutta, jakaa havaintoja ja käydä läpi riskejä: mitkä potilaat aiheuttavat huolta? Onko joku vaarassa huonontua? Millainen on henkilöstömitoitus? Millainen on työtaakka? Turvallisuuskokoukseen voi osallistua tai sitä voi johtaa kuka tahansa, olivatpa he sitten sairaanhoitajia, lääkäreitä, fysioterapeutteja, siivoojia tai osastonhoitajia.

Turvallisuuskokouksessa voidaan myös tarkastella, miten hyvin osasto tai osasto suoriutuu tietyillä osa-alueilla, kuten kaatumisten tai painehaavojen osalta. Jos turvallisuuskokouksen tavoitteena olisi esimerkiksi kaatumisten tarkastelu, tiimi voisi esittää itselleen esimerkiksi seuraavat kysymykset:

• Keitä kaatumiset huolestuttavat meitä tänään eniten?
• Onko meillä kunkin tällaisen potilaan osalta käytössä toimenpiteitä kaatumisten ehkäisemiseksi?
• Onko kenelläkään tietoa, ehdotuksia tai huolenaiheita, jotka hän haluaa jakaa tiimin kanssa?

Keskustelut

Keskustelut ovat lyhyitä kokouksia työvuoron lopussa, joissa käydään läpi, miten tiimi on toiminut. Laatikossa 1 on TeamSTEPPS:n debriefin tarkistuslista esimerkkinä siitä, mistä kannattaa keskustella. Henkilökunta saattaa olla vastahakoinen pitämään debriefingiä työvuoron lopussa, koska se saattaa pidentää jo ennestään pitkää päivää – tai yötä – entisestään, mutta debriefing voidaan tehdä työvuoron loppupuolella eikä vasta sen päätyttyä. Kuka tahansa voi johtaa jälkipuintia, mutta on loogista, että sen tekee työvuorosta vastannut hoitaja.

Inhimilliset tekijät

Inhimilliset tekijät käsittävät kaiken sen, mikä vaikuttaa meihin, kun olemme töissä. Clinical Human Factors Group määrittelee inhimilliset tekijät työkontekstissa ”ympäristöön, organisaatioon ja työhön liittyviksi tekijöiksi sekä yksilöllisiksi ominaisuuksiksi, jotka vaikuttavat käyttäytymiseen työssä”. Niitä ovat muun muassa se, miten työmme on organisoitu, miten tiimimme on koottu, osaston tai osaston suunnittelu, lääkinnällisten laitteiden suunnittelu ja tietenkin fysiologiset rajoituksemme – jolloin esimerkiksi väsymyksen, nälän tai nestehukan kaltaiset tekijät vaikuttavat sairaanhoitajien suoriutumiseen.

Inhimillisiin tekijöihin terveydenhuollossa kohdistuu kasvavaa kiinnostusta, samoin kuin niihin hyötyihin, joita niiden periaatteiden käyttämisestä voi olla NHS:lle (Commission on Education and Training for Patient Safety, 2016). Joissakin sairaaloissa järjestetään inhimillisten tekijöiden koulutusta viestinnän ja tiimityön parantamiseksi. Laatikossa 2 olevissa verkkolähteissä on kaksi inhimillisiä tekijöitä käsittelevää resurssia.

Nursing and Midwifery Council Code (2015) korostaa tarvetta varmistaa tehokas tiimityö ja viestintä, vähentää haittojen mahdollisuutta ja ottaa huomioon inhimillisten tekijöiden vaikutus. Turvallisuuden säilyttämistä koskevassa osiossaan se kannustaa sairaanhoitajia ja kätilöitä ”ottamaan huomioon nykyisen näytön, tietämyksen ja kehityksen virheiden ja niiden vaikutusten vähentämisessä sekä inhimillisten tekijöiden ja järjestelmävirheiden vaikutuksen”.

Yhteenveto

Puutteellinen tiimityöskentely ja huono kommunikaatio näkyvät usein virheissä, valituksissa ja huolimattomuusvaatimuksissa. Hyvä tiimityö ja tehokas viestintä vähentävät potilaille aiheutuvien vahinkojen riskiä, mutta lisäävät myös henkilöstön sitoutumista. Ne synnyttävät myönteisen kierteen: jos työskentelet hyvässä tiimissä, joka viestii selkeästi ja tukee sinua puhumaan, olet todennäköisesti onnellisempi työssäsi. Todisteet osoittavat, että henkilöstön suurempi tyytyväisyys johtaa laadukkaampaan hoitoon (West ja Dawson, 2012).

Tässä artikkelissa käsitellyillä välineillä ja tekniikoilla voidaan parantaa tiimityöskentelyä, mikä puolestaan voi parantaa potilasturvallisuutta. Laatikossa 3 luetellaan kysymyksiä, jotka kehottavat sinua pohtimaan tiimityötä omassa toimintaympäristössäsi ja miettimään, miten voisit käyttää näitä työkaluja ja tekniikoita omassa käytännössänne.

• TeamSTEPPS-työkaluja ja -tekniikoita on siteerattu ja jäljennetty tässä Yhdysvaltain terveys- ja terveyspalveluiden ministeriön ja puolustusministeriön terveydenhuollon tutkimus- ja laatuviranomaisen (Agency for Healthcare Research and Quality of the US Department of Health and Human Services) ja puolustusministeriön (US Department of Defense) luvalla.