Tuo aivotärähdyksen hoito vastaanotollesi

Miljoonat amerikkalaiset kärsivät traumaattisesta aivovammasta (TBI) vuosittain, ja lähes 75 prosenttia kaikista TBI:n saaneista kärsii jonkinlaisesta näköhäiriöstä.1 Potilaat saattavat tulla perusterveydenhuollon optometristin vastaanotolle valittaen kaksoiskuvasta, näön hämärtymisestä, toisen silmän sulkeutumisesta, huimauksesta, päänsärystä, valoyliherkkyydestä, törmäämisestä asioihin ja/tai heikosta koordinaatiosta.

Aivotärähdyksen visuaalisiin oireisiin kuuluvat näöntarkkuushäiriöt, näkökentän menetys, okulomotoriset toimintahäiriöt, konvergenssi- ja akkommodaatiohäiriöt, valonarkuushäiriöt ja heikentynyt visuaalinen tarkkaavaisuus.1 Aivoinfarkti voi vaikuttaa myös henkilön ryhtiin, tasapainoon, karkeamotorisiin ja hienomotorisiin taitoihin, kognitioon, huomiokykyyn, tarkkaavaisuuteen, tarkkaavaisuuteen, keskittymiskykyyn, oppimisvalmiuksiin, tuottavuuteen ja päivittäisiin toimiin.

Vaikka näkö voi alkaa silmistä, se tapahtuu itse asiassa aivoissa. Yli puolet aivoista on omistettu näkemiseen ja visuaaliseen prosessointiin. Aivoissa on monia väyliä, jotka kuljettavat visuaalisen syötteen silmistä aivojen takaosaan, jossa sijaitsee näköaivokuori. Koska näkökykyyn osallistuu niin suuri osa aivoista, jopa lievä vamma lähes missä tahansa aivojen osassa voi vaikuttaa merkittävästi moniin näköön liittyviin prosesseihin.

Potilaiden, joilla on lievä aivotärähdys (mTBI), joka tunnetaan myös aivotärähdyksenä, tulisi käydä optikon vastaanotolla arviointia ja asianmukaista näön kuntoutushoitoa varten, sillä optikot ovat olennaisen tärkeitä kuntoutusprosessissa.

TBI-potilaat voivat käyttää okulomotorisessa terapiassa saccadic fixatoria. Klikkaa kuvaa suurentaaksesi.

Riskipotilaat

Kaksi tärkeintä TBI:n aiheuttajaa ovat tahattomat kaatumiset, joiden osuus kaikista TBI:hen liittyvistä päivystyskäynneistä vuonna 2014 oli lähes 50 prosenttia, ja esineeseen osuminen, jonka osuus oli lähes 20 prosenttia.2 Myös moottoriajoneuvo-onnettomuudet, pahoinpitelyt, räjähdykset ja urheiluvammat voivat aiheuttaa TBI:n. Vaikka monet näistä vammoista eivät ole ennaltaehkäistävissä, on perusterveydenhuollon optometristin tehtävä keskustella niistä alttiiden väestöryhmien kanssa.

Urheilijoiden, ensivasteyksiköiden ja sotilashenkilöstön korkean riskin väestöryhmien lisäksi kannattaa harkita lähtötasotestien keräämistä kaikilta potilailta vertailua varten, jos loukkaantuminen tapahtuu.

Iäkkäille optikot voivat käsitellä heidän kypsyvää näkötoimintaansa ja ehdottaa ympäristön mukauttamista, kuten valaistuksen ja kontrastin muuttamista. Tarjota pienten lasten vanhemmille lisäopastusta ja valistaa heitä sellaisten pinnasänkyjen turvallisuustoimenpiteistä, joista lapset voivat kiivetä ulos, sekä porttien sijoittamisen arvosta porraskäytäviin.

Muistuta isompia lapsia lisääntyneestä TBI:n riskistä, kun he kaatuvat eivätkä käytä kypärää polkupyörillä, skoottereilla ja rullalaudoilla, sekä kypärän käytön tärkeydestä kaikissa urheilulajeissa, joissa niitä tarjotaan.

Kaikkien ikäryhmien tulisi käyttää turvavyötä liikkuvissa ajoneuvoissa, ja ensiapuhenkilöstön ja sotilashenkilöstön tulisi aina käyttää suojavarusteitaan.

Kun potilaan annetaan täyttää aivovamman näkövinkkelistä tehty oirekysely ennen vastaanottoaikaa, hän voi vastata kysymyksiin omaan tahtiinsa. Lataa kuva napsauttamalla sitä.

Vastaanotolla tehtävä tutkimus ja hoito

Valitettavasti monet optometriset vuorovaikutustilanteet potilaiden kanssa tapahtuvat usein vasta kauan vamman jälkeen. Onneksi on yhä enemmän näyttöä siitä, että optometristit voivat olla avainasemassa auttaessaan tunnistamaan, onko aivotärähdys tapahtunut, tarjotessaan hoitoa ja seuratessaan, miten hyvin potilaan toipuminen etenee.3

Hoitaessasi aivotärähdyspotilasta tarkkaile päävammaan mahdollisesti liittyvien näköhäiriöiden vaikutuksia. Varaa lisäaikaa aivotärähdyspotilaita ajoittaessasi, sillä heillä voi olla vaikeuksia tutkimuksen aikana väsymyksen, huimauksen, valoherkkyyden tai tarkkaavaisuusongelmien vuoksi. Tällöin usein pidettävät tauot voivat helpottaa potilaan oloa ja johtaa tarkempaan ja tuottavampaan testaukseen. Huomaa, että joskus tutkimus on tehtävä pimeässä tai hämärässä ympäristössä, kun taas toisinaan normaali huoneen valaistus on hyväksyttävä.

Kattava silmätutkimus tarjoaa aivotärähdyksen perusmittaukset ja toimii myös lähtökohtana perusterveydenhuollon optometristin suorittamalle muodollisemmalle aivotärähdystutkimukselle, jos sitä joskus tarvitaan. Ensimmäisen kattavan silmätutkimuksen aikana on otettava yksityiskohtainen anamneesi ja arvioitava näöntarkkuus, näkökentät, pupillit, stereopsia, värinäkö, peittokoe ja silmänliikkeet (sakkadit, takaa-ajot, konvergenssin lähipiste, Developmental Eye Movement -testi). Suoritetaan myös retinoskooppi/refraktio, binokulaariset ja akkommodaatiomittaukset (vergenssit, phoriat, fiksaatiohajonta, lähiakkommodaatioflipperit ja akkommodaation amplitudi), rakolamppuarviointi, silmänpaineen testaaminen ja laajentuneen verkkokalvon arviointi.

Pediatrinen potilas tekee DEM-testin (vasemmalla). Tässä näytteessä lukusilmätestin tuloksista havaitaan okulomotorinen toimintahäiriö ja heikentynyt tarkkaavaisuus (oikealla). Klikkaa kuvaa suurentaaksesi.

Tutkimuksen aikana keskity näihin alueisiin:

Historia. Potilaat saattavat raportoida hämärtymisestä kauko- tai lähietäisyydellä, päänsärystä, huimauksesta, näköhäiriöistä, kaksoiskuvasta, kuivasilmäisyydestä, valoherkkyydestä, syvyyshavainnon ongelmista, ääreisnäköön liittyvistä vaivoista ja lukemiseen liittyvistä ongelmista. Näitä osa-alueita käsitellään Brain Injury Vision Symptom Survey -kyselyssä, joka on Pacific University College of Optometryn kehittämä standardoitu kysely.4 Voit postittaa tämän kyselyn ja vastaanotto-/historiakaavakkeen potilaalle ajanvarauksen yhteydessä tai antaa sen potilaalle, kun hän saapuu vastaanotolle. Postittamalla kysymykset etukäteen potilaalle ja/tai hoitajalle jää aikaa täyttää ne kaikessa rauhassa.

Näöntarkkuusongelmat. Potilaat saattavat valittaa ajoittaista näön hämärtymistä. Näissä tapauksissa minimaalinen resepti voi olla tehokas retinoskopian ja refraktion jälkeen. Toinen syy ajoittaiseen näön hämärtymiseen on kyynelfilmin epävakaus. Tässä vaiheessa on syytä harkita kuivasilmäisyyden arviointia, johon kuuluu myös räpyttelyn arviointi. TBI-potilailla voi olla viivästynyt räpäytysrefleksi, epätäydellinen räpäytysrefleksi tai ei lainkaan räpäytysrefleksiä. Ota huomioon, että räpäytystaajuus voi olla mitattaessa alhainen (verrattuna 17 räpäytykseen minuutissa).5 Huomaa, että TBI-potilailla voi olla tyhjä katse, kun he käsittelevät visuaalista informaatiota. Tämä katse voi aiheuttaa tai pahentaa kuivasilmäisyyttä. Kuivasilmäisyyden testaaminen voi johtaa sinut hoitamaan taittopinnan huonoa laatua, mikä puolestaan lisää potilaan näöntarkkuuden vakautta.

Näkökentän menetys. Vaikka se ei ole niin yleistä aivotärähdystapauksissa, pidemmälle edenneet TBI-potilaat saattavat törmätä asioihin tai jättää näkemättä kohteita perifeerisessä näkökentässä. Kun kohtaamiskentät dokumentoivat vian, vahvista se standardoidulla, tietokonepohjaisella näkökenttätestillä. Näin voidaan rajata sosiaaliturvalaitoksen määrittelemän heikkenemisen taso ja dokumentoida myös mahdollinen tuleva paraneminen. Harkitse tarvittaessa prismoja tai kuntoutusterapiaa (näköterapiaa, neuro-optometrista terapiaa, urheiluterapiaa tai fysikaalista terapiaa) joko toimistossasi tai ohjaa sinut optikon luo, joka on erikoistunut kyseiseen alaan. Valitettavasti tietokonepohjainen näkökenttätestaus voi olla vaikeaa joissakin tapauksissa, koska näkökenttätestaus on riippuvainen tarkkaavaisuudesta, ja tällä väestöryhmällä voi olla tarkkaavaisuushäiriöitä, prosessointinopeuden hidastumista ja/tai reaktioajan viivästymistä.

Jos potilas on toipumisensa ensimmäisen puolentoista vuoden aikana ja voit mitata näkökentät aluksi, toista testaus kuuden kuukauden kuluttua havaitaksesi mahdolliset parannukset. Vaikka perinteinen näkökenttäpuutos on yleensä peruuttamaton, tämä populaatio osoittaa, että jonkin verran näkökenttäpuutosta voi olla mahdollista palauttaa tuon alkuvaiheen aikana.6 Tämä johtuu neuraalisesta plastisuudesta, ja prismojen käyttö tai terapia voi osaltaan parantaa visuaalista tarkkaavaisuutta, avaruudellista tietoisuutta ja lopulta näkökenttiä. Muista, että jokainen tapaus on hyvin erilainen, ja joskus alkuperäinen näkökenttäpuutos pysyy samana.

TBI-potilaat voivat käyttää sävylasitettuja linssejä ja lieriömäistä hattua valonarkuuden vähentämiseksi. Klikkaa kuvaa suuremmaksi.

Oculomotor dysfunction. TBI-potilailla voi esiintyä vähentyneitä tai muuttuneita sakkadeja, takaa-ajoja ja/tai muita lähipisteiden konvergenssin epäsäännöllisyyksiä. Käytä nopeaa silmänliikkeitä mittaavaa testiä, kuten Developmental Eye Movement (DEM) -testiä, häiriötason määrittelemiseksi. Tämä testi mittaa numeroiden nimeämisnopeutta ja erottaa kielenkäsittelyn nopeuden oculomotorisista häiriöistä, mikä voi olla varsin hyödyllistä hoitosuunnitelmassa. DEM-testi mahdollistaa silmänliikehäiriöiden spesifisemmän määrittelyn kuin King-Devickin testi, koska se poistaa laskennasta kielellisen nopeuden ja mahdolliset suun vammat. Testistä voi myös olla apua optometrisen näönkäsittelyn jälkeen saavutettujen parannusten dokumentoinnissa. Koska jokainen potilas on erilainen ja jokainen aivotärähdys vaikuttaa aivoihin eri tavalla, joidenkin on aloitettava hitaasti, kun taas toisia voidaan patistaa työskentelemään korkeamman tason toiminnoissa.

Akkommodatiiviset häiriöt. Ongelmat tarkentamisessa lähelle hyötyvät usein silmälaseista ja näönkäsittelystä. On todettu, että pienilläkin plus-linssimäärillä (niinkin pienet kuin +0,25D) voi olla syvällinen vaikutus tähän väestöön.7 Harkitse lisätutkimuksia binokulaarisesta tasapainosta lähellä, sillä epätasapainoiset lisäykset ovat joskus perusteltuja. Näiden akkommodaatio-ongelmien ratkaiseminen voi myös parantaa konvergenssi- ja tarkkaavaisuuskykyä.

Fotofobia/häikäisyongelmat. Perusterveydenhuollon optometristit voivat reagoida näihin välittömästi suosittelemalla aurinkolaseja, erityissävyjä, siirtymiä, lieriömäistä hattua tai rajoitettua ulkoilua. Vaikka linssivaihtoehtoja on monia, tietyt aallonpituudet näyttävät toimivan parhaiten tietyille potilaille. Linssien määräämiseen kuuluu yleensä eri sävyjen peräkkäinen arviointi, jonka tuloksena saadaan lopulta paras väri/läpäisy/aallonpituus/muotoilu yksittäiselle potilaalle.

Vähentynyt visuaalinen tarkkaavaisuus/havaintokyky. Kun potilaat osoittavat, että heitä häiritsevät vähemmän merkitykselliset tiedot, kun he yrittävät keskittyä johonkin asiaan, heillä saattaa olla heikentynyt visuaalinen tarkkaavaisuus. Jos nämä ongelmat kestävät kauemmin kuin muutaman viikon, on aika harkita näönkäsittelyterapiaa, erityisesti visuaalisen prosessoinnin terapian hoitovaihtoehtoja. Jos tätä palvelua ei tarjota toimipisteessäsi, pyydä potilasta käymään optikon vastaanotolla, jossa sitä tarjotaan.

Kun potilaat valittavat vaikeuksia tekstin kopioimisessa, kirjainten tai sanojen kääntämisessä, huonoa luetun ymmärtämistä, sekavia ohjeita ja vaikeuksia erottaa oikeaa ja vasenta, harkitse standardoituja testejä ja näönkäsittelyterapian toimintoja. Nämäkin tulisi tehdä vastaanotollasi tai sinun tulisi tehdä yhteistyötä optometristikollegan kanssa, joka osallistuu potilaan hoitoon näiden erityistoimintojen osalta.

Hyödyllisiä resursseja

Lisätietoa saat monilta järjestöiltä, jotka tarjoavat koulutusta aivovammoista optometristeille. American Optometric Associationin (AOA) Vision Rehabilitation Committee ja Brain Injury Task Force ovat laatineet ohjeita, käsikirjoja, tiedotteita ja artikkeleita jäsentensä avuksi. AOA:n kansallisella tasolla ja sen osavaltioiden jäsenjärjestöissä on mahdollisuuksia toimia aktiivisesti omissa Vision Rehabilitation -jaostoissaan ja -komiteoissaan. AOA:n resurssien (aoa.org/VR) lisäksi on olemassa muita järjestöjä, kuten College of Optometrists in Vision Development (covd.org), Neuro-Optometric Rehabilitation Association (noravisionrehab.org), American Academy of Optometry (aaopt.org) ja Optometric Extension Program Foundation (oepf.org), jotka tarjoavat valtavaa koulutusta sekä lääkäreille että potilaille.

Hallitse ja kouluta

Optometristit suorittavat rutiininomaisesti suuren osan tarvittavista perustiedoista kattavassa tutkimuksessa, kuten näöntarkkuuden, pupillien, näkökenttien, akkommodaatioamplitudin, sakkadien, binokulaaristen mittausten ja muiden mittausten. Nämä tulokset ovat arvokkaita aivotärähdyksen näköseurausten arvioinnissa, diagnosoinnissa ja hoidossa. Perusterveydenhuollon optometristeilla, jotka tunnistavat näitä näköhäiriöitä ja toimintahäiriöitä, on mahdollisuus tarjota lisätutkimuksia ja -hoitoa potilaansa arvioinnin ja mahdollisen kuntoutuksen aikana tai ohjata nämä tapaukset optometristille, joka voi.

Optometrian yhteishoito ei kuitenkaan riitä. Yhtä tärkeää on koordinoida hoitoa TBI:n hoitotiimin muiden jäsenten, kuten fysiatrin, neurologin, neuropsykologin, lääkäreiden, toimintaterapeutin, fysioterapeutin, puheterapeutin ja sairaanhoitajien kanssa. Traumaattisen aivovamman kuntoutustiimin jäsenenä optikon rooli lisää näkökyvystä suuresti riippuvaisen kuntoutusohjelman yleistä tehokkuutta ja saattaa jopa lyhentää sen kestoa.

Diagnoosin jälkeen optikko voi ohjata kuntoutustiimin muita jäseniä näköhäiriöiden hoidossa ja kuntoutusvaihtoehtojen tarjoamisessa. Sen lisäksi, että optometristit työskentelevät TBI:n hoitotiimin kanssa, heidän tulisi kouluttaa yhteisönsä jäseniä. Vaikka perusterveydenhuollon optometristit ovat erittäin hyviä palvelemaan omia potilaitaan, koulujen sairaanhoitajille ja valmentajille, urheilujoukkueille ja muille tahoille on edistettävä ennen ja jälkeen aivotärähdyksen tapahtuvan perustietojen keräämisen tärkeyttä. Kouluttakaa myös yleisöä ja muita terveydenhuollon ammattilaisia silmien ja näön terveyden merkityksestä TBI:n vaikutusten ja riskin vähentämisessä ja kannustakaa kypärän käyttöön, turvavöiden käyttöön, aluemattoihin, kunnollisiin portteihin porraskäytävissä ja muuhun. Tämä ei ainoastaan edistä ammattiamme paikalliselle yhteisöllemme, vaan näin toimimalla voidaan myös melko todennäköisesti parantaa hoitoa ja hoitoa tarjoamalla laadukkaampia tuloksia kaikille potilaillemme.

Tohtori Richman toimii heikkonäköisenä ja näön kuntoutusoptometristina Shore Family Eyecare -yrityksessä Manasquanissa, NJ:ssä. Hän on tällä hetkellä AOA:n traumaattisen aivovamman työryhmän jäsen ja American Academy of Optometryn jäsen.

1. Ciuffreda KJ, Kapoor N, Rutner D, Suchoff IB, Han ME, Craig S. Oculomotoristen toimintahäiriöiden esiintyminen hankituissa aivovammoissa: takautuva analyysi. Optometry 2007;78(4):155-61.

2. CDC. TBI: tutustu faktoihin. CDC Traumatic Brain Injury & Concussion. www.cdc.gov/traumaticbraininjury/get_the_facts.html. 11. maaliskuuta 2019. Käytetty 8. toukokuuta 2020.

3. Kapoor N, Ciuffreda KJ. Neurooptisen kuntoutuksen arviointi Developmental Eye Movement (DEM) -testin avulla aikuisilla, joilla on hankittu aivovamma. J Optom. 2018;11(2):103-12.

4. Laukkanen H, Scheiman M, Hayes JR. Brain injury vision symptom survey (BIVSS) -kyselylomake. Optom Vis Sci. 2017;94(1):43-50.

5. Bentivoglio AR, Bressman SB, Cassetta E, et al. Analyysi räpäytystaajuusmalleista normaaleilla koehenkilöillä. Mov Disord. 1997;12(6):1028-34.

6. Matteo BM, Viganò B, Cerri CG, Perin C. Näkökentän palauttava kuntoutus aivovamman jälkeen. J Vis. 2016;16(9):11.

7. Green W, Ciuffreda KJ, Thiagarajan P, et al. Accommodation in mild traumatic brain injury. J Rehabil Res Dev. 2010;47(3):183-99.