Traumaattinen makulopatia 6 kuukautta vamman jälkeen: A Clinical Case Report

Abstract

Tarkoitus: Tämän tutkimuksen tarkoituksena on raportoida tapaus traumaattisesta makulopatiasta 12-vuotiaalla pojalla vasemman silmän (LE) tylpän vamman jälkeen, joka ilmeni 6 kuukautta vamman jälkeen. Menetelmät: Retrospektiivinen ja kuvaileva tapausraportti, joka perustuu kliinisten tietojen, potilaan havainnoinnin ja diagnostisten testien analyysin tietoihin. Tulokset: Aikaisemmin terve 12-vuotias poika saapui rutiinikäynnille, ja hänellä oli ollut kahden kuukauden ajan heikentynyt näöntarkkuus vasemmassa silmässä. Kuusi kuukautta ennen ensimmäistä käyntiä hän oli saanut tylpän vamman LE:hen kamppailun aikana, eikä hänellä ollut lääketieteellistä seurantaa. Käynnillä paras korjattu näöntarkkuus (BCVA) LE:ssä oli sormia laskien ja oikeassa silmässä se oli 20/20. LE:n silmänpohjatutkimuksessa näkyi halkaisijaltaan yhden silmäkiekon kokoinen keskeinen makulavaurio, johon liittyi fibroosia, lisääntynyt verkkokalvon paksuus ja verkkokalvon sisäinen verenvuoto. Optinen koherenssitomografia osoitti sisemmän ja ulomman segmentin (IS/OS) fotoreseptoriliitoksen häiriöitä, lisääntynyttä heijastuvuutta, verkkokalvon seinämän soluinfiltraatiota ja verkkokalvon pigmenttiepiteelin irtoamista. Verkkokalvon paksuus oli 289 μm vaurion kohdalla. Fluoreseiiniangiogrammi osoitti varhaista kyllästymistä ja myöhäistä diffuusiota. Tehtiin suuriannoksinen steroidipulssihoito (laskimonsisäinen metyyliprednisoloni 500 mg 3 päivän ajan ja suun kautta otettava prednisoloni 30 mg, kapenevasti 10 päivän ajan). LE BCVA nousi 20/200:een, ja verkkokalvon paksuus pieneni 71 μm 1 viikko hoidon jälkeen. Intravitreaalista triamsinolonia (IVTA; 0,05 ml/2 mg) annettiin 2 viikkoa oraalisen hoidon jälkeen lisäparannuksen aikaansaamiseksi. Kolme viikkoa IVTA-hoidon jälkeen LE BCVA parani 20/150:een ja verkkokalvon paksuus pieneni 10 μm. Kolmen kuukauden kuluttua ensimmäisestä käynnistä LE BCVA oli 20/125 ja verkkokalvon paksuus 208 μm. Päätelmät: Esittelemme tapauksen, jossa silmän tylpän trauman 6 kuukautta aiemmin aiheuttama commotio retinae johti BCVA:n menetykseen. BCVA parani oraalisten steroidien ja IVTA:n jälkeen. Kuitenkin fibroosi ja IS/OS-liitoksen häiriö makulassa rajoittivat BCVA:n paranemista.

© 2014 S. Karger AG, Basel

Introduction

Commotio retinae, joka tunnetaan myös nimellä Berliinin ödeema, havaitaan usein silmän tylpän trauman jälkeen. Sille on ominaista ohimenevä harmaanvalkoinen verkkokalvon värjäytyminen ja parhaan korjatun näöntarkkuuden (BCVA) heikkeneminen. Se voi rajoittua makulaan tai koskea verkkokalvon perifeerisiä alueita. Trauman vakavuudesta riippuen histopatologiassa voidaan havaita sisäisen ja ulomman segmentin (IS/OS) liitoskohdan häiriöalueita, verkkokalvon pinnalla olevan verkkokalvon hyperheijastuvuutta, pigmenttihäiriöitä ja verkkokalvon surkastumista . Verkkokalvon ohimenevän harmaanvalkoisen värin syyksi on ehdotettu ekstrasellulaarista turvotusta ja gliaturvotusta . Tähän voi liittyä vammoja, kuten verkkokalvon verenvuotoja (preretinaalisia, intraretinaalisia ja subretinaalisia) ja suonikalvon repeämiä . Potilailla ei välttämättä ole näkövaivoja, jos vain perifeerinen verkkokalvo on vaurioitunut, mutta heillä voi olla vakavia näköhäiriöitä, jos makulavaurioita esiintyy . Lievissä tapauksissa näkö heikkenee ohimenevästi ja toipuu spontaanisti vähäisin jälkiseurauksin , mutta vakavammissa tapauksissa näkö voi heikentyä pysyvästi. Tutkimus, johon osallistui 30 potilasta, joilla oli vaurioita takapuolella, osoitti, että näöntarkkuus parani suurimmillaan jopa 6 kuukauden kuluttua alkuperäisestä tapauksesta . Optinen koherenssitomografia (OCT) mahdollistaa makulan rakenteellisten poikkeavuuksien ja niiden kehittymisen visualisoinnin. OCT-löydökset osoittavat yleensä IS/OS-liitoksen häiriöitä ja vastaavaa hyperheijastuvuutta , vikoja kartio-OS-kärjissä tai ulkoisen rajoituskalvon vaurioita . On oletettu, että vakava fotoreseptorivaurio johtaa huonompaan visuaaliseen ja anatomiseen lopputulokseen.

Tapauksen esittely

Viime vuonna 12-vuotias, aiemmin terve mies saapui rutiinikäynnille, ja hän valitti vasemman silmänsä (LE) heikentynyttä näöntarkkuutta kahden kuukauden ajan. Kuusi kuukautta ennen käyntiä hän oli kärsinyt LE:hen kohdistuneen tylpän vamman kamppailun aikana ilman lääketieteellistä seurantaa. Ensimmäisellä käyntikerralla näön tarkkuus LE:ssä oli sormia laskien ja oikeassa silmässä se oli 20/20. Hänellä ei ollut rajoittuneita silmänliikkeitä eikä afferentteja pupillaarivikoja. Etualueen biomikroskooppinen tutkimus oli normaali. LE:n silmänpohjatutkimuksessa näkyi halkaisijaltaan yhden silmäkiekon kokoinen keskeinen makulavaurio, johon liittyi fibroosia, lisääntynyt verkkokalvon paksuus ja verkkokalvon sisäinen verenvuoto (kuva 1, vasemmalla). Verkkokalvon perifeerinen tutkimus oli normaali. Spectralis OCT (Heidelberg Engineering Inc., Heidelberg, Saksa) osoitti IS/OS-rajapinnan rikkoutumisen ja sitä vastaavan lisääntyneen heijastuvuuden, ulomman ydinkerroksen häviämisen, verkkokalvon seinämän solutartunnan ja subretinaalisen fibroosin. Verkkokalvon paksuus oli 289 µm vaurion kohdalla (kuva 1, oikealla). Fluoreseiiniangiografia (FA) osoitti varhaisen kyllästymisen, jossa ei ollut diffuusiota ja joka lisääntyi ajan myötä (kuva 2). Pediatricsin tuella tehtiin off-label, korkean steroidipitoisuuden pulssihoito (laskimonsisäinen metyyliprednisoloni 500 mg 3 päivän ajan ja suun kautta otettava prednisoloni 30 mg, kapeneva annos 10 päivän ajan), jonka tuloksena LE BCVA nousi 20/200:aan ja verkkokalvon paksuus pieneni 71 µm:llä 218 µm:iin 1 viikon kuluttua hoidosta. Pyrkimyksenä saavuttaa lisäparannusta ilman ei-toivottuja systeemisiä vaikutuksia annettiin 2 viikkoa suun kautta annettavan hoidon jälkeen intravitaalista triamsinoloniasetonidia (IVTA; 0,05 ml/2 mg). LE BCVA parani 20/150:een, ja verkkokalvon paksuus väheni 10 µm 3 viikkoa IVTA:n jälkeen. Kolmen kuukauden kuluttua ensiesittelystä LE BCVA oli 20/125 ja verkkokalvon paksuus 208 µm. Fundoskopian ja OCT:n muutokset säilyivät kuitenkin (kuva 3).

Kuva 2

Keskustelu

Takaisen segmentin vauriot tylpän tapaturman jälkeen esiintyvät usein samanaikaisesti etummaisen segmentin vaurioiden kanssa . Tässä tapauksessa ei ole tietoa etusegmentin tilasta vammahetkellä, koska potilasta tarkkailtiin vasta 6 kuukautta trauman jälkeen. Potilailla, joilla on vaurioitunut IS/OS-liitos, on todennäköisemmin pysyviä fotoreseptorivaurioita ja peruuttamatonta fotoreseptorikatoa . Meidän tapauksessamme fibroosin kehittyminen, muutokset IS/OS-liitoksessa ja OCT:ssä näkyvä ulomman ydinkerroksen menetys (kuva 1, oikealla; kuva 3) rajoittivat verkkokalvovaurion toipumista, joka pysyi pitkään ilman hoitoa. FA:n perusteella kirjoittajat päättelivät, että kyseessä oli kyllästyminen mutta ei diffuusio (kuva 2). Siksi diagnoosi oli fibroottinen vaurio eikä neovaskulaarinen kalvo. OCT-kuvaus osoitti lisääntynyttä verkkokalvon paksuutta, joka johtui todennäköisesti posttraumaattisesta tulehduksellisesta turvotuksesta. Pediatrian tukemana tehtiin off-label, korkea-annoksinen steroidipulssihoito (laskimonsisäinen metyyliprednisoloni 500 mg 3 päivän ajan ja suun kautta otettava prednisoloni 30 mg, kapeneva annos 10 päivän ajan), jonka tuloksena LE BCVA nousi 20/200:aan ja verkkokalvon paksuus pieneni 71 µm:llä 218 µm:iin 1 viikon kuluttua hoidosta. Pyrkimyksenä saavuttaa lisäparannusta ilman ei-toivottuja systeemisiä vaikutuksia annettiin off-label IVTA (0,05 ml/2 mg) 2 viikkoa suun kautta annettavan hoidon jälkeen, jolloin BCVA parani 20/150:een ja verkkokalvon paksuus väheni 10 µm:llä 3 viikkoa IVTA-hoidon jälkeen. Toipuminen johtui todennäköisesti hoidosta, koska 6 kuukautta alkuperäisen vamman jälkeen ei ollut odotettavissa spontaania toipumista. Se, että tätä potilasta on seurattu 3 kuukautta hoidon jälkeen ja että tila ei ole pahentunut, näyttää viittaavan pikemminkin fibroottiseen vaurioon kuin neovaskulaariseen kalvoon. PubMed-haku tehtiin seuraavilla termeillä: commotio retinae ja hoito. Tietojemme mukaan aiemmin ei ole julkaistu yhtään muuta raporttia, jossa hoito olisi viivästynyt näin pitkälle ja jossa olisi käytetty nuorella lapsella off-label-hoitoa, korkea-annoksista steroidipulssihoitoa ja off-label-IVTA-hoitoa. Tämä tapaus näyttää osoittavan, että trauman aiheuttamat vauriot, jotka eivät ole spontaanisti korjaantuneet, kannattaa hoitaa, vaikka ne olisivat edenneet jopa 6 kuukautta. Rakenteellisen vaurion ilmetessä toipuminen voi kuitenkin olla rajallista.

Paljastuskirje

Tekijöillä ei ole ilmoitettavaa omistusintresseistä, taloudellisesta tuesta tai muista eturistiriidoista.

Tekijän yhteystiedot

Artikkelin / julkaisun tiedot