Terveydentila ja kliininen käytäntö

In Crossing the Quality Chasm: A New Health System for 21st Century” (Uusi terveydenhuoltojärjestelmä 21. vuosisataa varten) Institute of Medicine ehdottaa kuutta erityistavoitetta hoidon laadun parantamiseksi Yhdysvalloissa.1 Nämä erityistavoitteet ovat turvallisen, tehokkaan, oikea-aikaisen, tehokkaan, tasapuolisen ja potilaskeskeisen hoidon tarjoaminen. Näistä tavoitteista potilaskeskeinen hoito on saanut vähiten huomiota sekä tiedeyhteisöltä että käytännön lääkäreiltä. Potilaskeskeinen hoito antaa potilaille mahdollisuuden ”osallistua lääketieteelliseen päätöksentekoon” ja ohjaa hoitohenkilökuntaa ”huolehtimaan potilaiden fyysisistä ja emotionaalisista tarpeista ja ylläpitämään tai parantamaan heidän elämänlaatuaan. ”1

Potilaskeskeisen hoidon edistämiseksi lääkäreiden tulisi mitata potilaidensa terveydentilaa standardoiduilla kyselytutkimuksilla ja käyttää näitä tietoja kliinisen päätöksenteon apuna. Terveydentilaa koskevissa kyselytutkimuksissa on tapahtunut merkittävää edistystä, ja näitä mittareita käytetään yhä useammin ensisijaisina lopputuloksina kliinisissä tutkimuksissa. Virallisia terveydentilamittauksia käytetään kuitenkin harvoin, jos koskaan, kliinisessä käytännössä. Syyt tähän ilmeiseen kuiluun tutkimuksen ja kliinisen käytännön välillä ovat monitahoisia, mutta todennäköisesti syynä on muun muassa se, että terveydentilan määritelmää ei ymmärretä, terveydentilakyselyt eivät ole tuttuja, näitä mittareita pidetään ”pehmeinä” ja ennen kaikkea ei hyväksytä sitä, että terveydentilamittaukset voivat olla hyödyllisiä kliinisessä käytännössä.

Terveydentila:

Terveydentila on potilaan ilmoittama sairauden vaikutus potilaan toimintakykyyn. Tarkemmin sanottuna terveydentila voidaan määritellä tietyn potilaan sairauden ilmenemismuodoiksi, mukaan lukien oireet, toimintarajoitteet ja elämänlaatu, jossa elämänlaatu on todellisen ja toivotun toimintakyvyn välinen ero (kuva 1). Tässä yhteydessä on tärkeää, että lääkärit ovat perinteisesti keskittyneet taudin diagnosointiin ja oireiden arviointiin, kun taas potilaat keskittyvät terveydentilan koko laajuuteen. Lisäksi potilaan kertomus on olennainen, koska on osoitettu, että lääkärit eivät arvioi tarkasti potilaiden terveydentilaa. Lääkärin ja potilaan arvioimien oireiden ja toimintakyvyn rajoitusten välillä on usein suuri ero2,3 , ja perinteisistä kliinisistä testeistä on vain vähän apua, koska testitulosten (esim. sepelvaltimotaudin vakavuus sepelvaltimoiden varjoainekuvauksessa) ja potilaan ilmoittaman terveydentilan välillä on yleensä huono korrelaatio.4 Jotta hoito muuttuisi aiempaa potilaskeskeisemmäksi, on käytettävä standardoituja potilaskyselyjä, joilla voidaan mitata terveydentilan koko kirjoa.

Terveyden tilaa koskevia kyselytutkimuksia on kehitetty viime vuosikymmeninä suurelta osin yhteiskuntatieteiden piirissä tehdyn työn tuloksena.5 Tähän sisältyy merkittävä määrä psykometriikan alaan liittyvää perustieteellistä perustyötä, joka on verrattavissa laboratoriotutkimuksen perustyöhön, jota on tehty seerumin troponiinin kaltaisten diagnostisten testien kehittämiseksi. Tämän työn tuloksena voimme mitata potilaidemme terveydentilaa tarkasti käyttämällä standardoituja kyselytutkimuksia, jotka ovat edullisia ja helppoja toteuttaa ja jotka antavat tietoa, jota ei voida määrittää tarkasti millään muulla tavalla. Näitä ovat yleiset kyselytutkimukset, kuten SF-36 (Short-Form 36), joka mittaa yleistä fyysistä ja psyykkistä terveydentilaa ilman sairauskohtaisia kysymyksiä6 , ja sairauskohtaiset kyselytutkimukset, kuten Seattlen angiinakyselylomake (Seattle Angina Questionnaire, SAQ).7,8 SAQ kehitettiin nimenomaan sepelvaltimotautia sairastaville potilaille, ja sillä mitataan angina pectoriksen esiintymistiheyttä, angina pectoriksen pysyvyyttä, fyysistä rajoittuneisuutta, elämänlaatua ja angina pectoriksen hoitotyytyväisyyttä.

Tärkeä este SF-36:n ja SAQ:n kaltaisten kyselytutkimusten hyväksymiselle ja käytölle lääkäreiden keskuudessa on käsitys siitä, että terveydentilamittaukset ovat pehmeitä tai eivät ole yhtä tieteellisiä kuin fysiologiset mittaukset, kuten rasitusjuoksumattotestaus (ETT). SF-36:n ja SAQ:n kaltaiset mittarit on kuitenkin kehitetty vankkojen psykometristen periaatteiden mukaisesti, ja niille on tehty laajoja validiteetti- ja reliabiliteettitestejä.6-8 SAQ on itse asiassa toistettavampi kuin ETT tai sepelvaltimoiden varjoainekuvauksen lääkärin tulkinta.8,9,9 Jos minkä tahansa diagnostisen testin tai kliinisen toimenpiteen hyödyllisyys riippuu sen validiteetista ja luotettavuudesta, nykyiset terveydentilakyselyt kuuluvat perinteisempien kliinisten mittausten ja fysiologisten testien rinnalle.

Terveydentila ja kliiniset käytännöt

Terveydentilan mittaaminen edistää suoraan potilaskeskeistä hoitoa, mutta se voi myös tukea useita muita Institute of Medicinen hahmottelemia laadukkaan hoidon tavoitteita. Tehokkaan hoidon tarjoamiseen kuuluu esimerkiksi ”näyttöön perustuvan lääketieteen soveltaminen, jotta vältetään sekä tehokkaan hoidon vajaakäyttö että tehottoman hoidon liikakäyttö, joka todennäköisemmin vahingoittaa potilasta kuin auttaa häntä”.1 Mittaamalla tarkasti potilaidemme oirekuormitusta, toimintakykyä ja elämänlaatua voimme tehdä perustellumpia kliinisiä päätöksiä sellaisten hoitojen käytöstä, joiden ensisijaisena tavoitteena on terveydentilan parantaminen. Esimerkiksi sepelvaltimotautia sairastava potilas, joka ilmoittaa, että hänen nykyinen angina pectoriksen esiintymistiheys, fyysinen rajoittuneisuus ja elämänlaatu SAQ-mittarilla eivät ole hänelle ongelma (esim. pistemäärä ≥75 näillä asteikoilla), ei todennäköisesti tarvitse antianginaalista lääkitystä, eikä hän todennäköisesti hyötyisi terveydentilastaan perkutaanisesta sepelvaltimotoimenpiteestä. Toisaalta potilaan alhaiset pistemäärät näillä asteikoilla viittaavat siihen, että potilaalla on merkittäviä oireiden, toimintakyvyn ja/tai elämänlaadun puutteita, joihin on puututtava.

Tässä Circulation-lehden numerossa Spertus ym.10 osoittavat, että potilaan ilmoittama terveydentila SAQ-mittarilla mitattuna ennustaa itsenäisesti myöhempää kuolleisuutta ja sairaalahoitoa avohoidossa olevilla sydämen kaatumatautia sairastavilla potilailla. He havaitsivat merkittäviä yhteyksiä SAQ-pisteiden ja sekä kuolleisuuden että myöhemmän sairaalahoidon välillä akuutin sepelvaltimotautioireyhtymän vuoksi, vaikka perinteiset kliiniset riskitekijät oli korjattu. Toisin sanoen potilaan ilmoittamalla terveydentilalla on lisäarvoa sellaisten potilaiden tunnistamisessa, joilla on kohonnut riski sairastua epäsuotuisaan lopputulokseen.

Tämä artikkeli liittyy muihin tutkimuksiin, jotka ovat osoittaneet, että terveydentila ennustaa itsenäisesti kuolleisuutta potilailla, joilla on ja joilla ei ole sydän- ja verisuonitautia.11-15 Näin ollen näyttää siltä, että vastoin sitä, että terveydentilaa pidetään pehmeänä mittarina, terveydentilan kvantitatiivisella arvioinnilla voidaan ennustaa vaikeita lopputuloksia. Lisäksi Spertuksen ym. tutkimuksessa10 terveydentilan suuruus riskitekijänä KHK-potilailla vertautuu suotuisasti vakiintuneisiin riskimuuttujiin, kuten diabetekseen ja vasemman kammion hypertrofiaan.16

Tämän tutkimuksen tulokset tukevat entisestään terveydentilan mittaamisen lisäämistä nykyiseen kliiniseen aseistukseemme. Terveydentilaa koskevien tietojen käyttö kliinisessä käytännössä voi tarjota potilaille keinon osallistua entistä enemmän hoitoonsa, tässä tapauksessa antamalla tietoja, joista on hyötyä heidän riskinmäärityksessään. Potilaalla, jolla on korkeat SAQ-pisteet, on huomattavasti parempi ennuste kuin potilaalla, jolla on samanlainen sepelvaltimoiden anatomia ja samankaltaiset sairaudet ja jolla on matalammat SAQ-pisteet. Vastaavasti potilaalla, jolla on matalat SAQ-pisteet, on kohonnut riski myöhempään kuolleisuuteen ja sairaalahoitoon ACS:n vuoksi perinteisten demografisten, kardiologisten ja liitännäissairauksiin liittyvien tekijöiden lisäksi.

Spertuksen ym.10 tutkimuksessa on useita rajoituksia, jotka ansaitsevat huomiota. Ensinnäkin puuttuvista arvioinneista johtuva mahdollinen valintaharha on huolenaihe lähes kaikissa tutkimuksissa, joissa käytetään kyselyyn perustuvia tietoja. Tässä tapauksessa 19 prosenttia tutkimuksista puuttui, ja kirjoittajat käyttivät useita imputointimenetelmiä yrittäessään puuttua tähän ongelmaan. Puuttuvat arviot ovat terveydentilaa koskevan tutkimuksen akilleenkantapää, mutta uudemmat tilastolliset menetelmät voivat auttaa ratkaisemaan tämän ongelman.17

Toiseksi terveydentilaa olisi mitattava pitkittäisleikkauksena aina kun mahdollista. Vaikka tämä tutkimus osoittaa yksittäisen terveydentilamittauksen arvon lopputulosten ennustamisessa, on tärkeää tietää, antaisivatko sarjamittaukset tarkemman kuvan potilaan terveydentilasta ja antaisivatko terveydentilan muutokset (esim. terveydentilan heikkeneminen mittauskerrasta toiseen) vankemman ennusteen lopputuloksista kuin yksittäinen ”tilannekuvamittaus”.

Loppujen lopuksi, vaikka Spertuksen ym.10 tutkimus auttaa määrittelemään tarkemmin terveydentilamittareiden kliinisen roolin, se ei todista, että terveydentilan standardoitu mittaaminen ja ennusteiden parantunut tuntemus johtaisivat potilaidemme parempiin lopputuloksiin. Tämä on tärkeä painopiste tämän alan tulevassa tutkimuksessa.

Tulevaisuuden suuntaviivat

Terveydentilan tutkimuksen alalla on saavutettu valtavia edistysaskeleita, mutta tutkijoiden on edelleen pyrittävä vastaamaan useisiin tärkeisiin haasteisiin (kuvio 2), kuten esim:

(1) Kehitetään kyselytutkimuksia, jotka on suunniteltu siten, että ne voidaan antaa, pisteyttää ja tulkita nopeasti kliinisessä käytännössäkin (ts. potilaat täyttävät ne odotushuoneessa, ja tulokset ovat välittömästi kliinikoiden käytettävissä).

(2) Kyselytutkimusten tulosten kliinistä tulkintaa tulee parantaa. Vaikka monet terveydentilakyselyt ovat ”päteviä ja luotettavia”, useimmat niistä tuottavat tuloksia, joilla ei ole ilmeistä kliinistä merkitystä tai jotka eivät viittaa ilmeiseen kliiniseen vastaukseen. Esimerkiksi SAQ-pisteet eivät itsessään merkitse paljon, ellei niitä muunneta luokiksi, kuten ”vakava,”, ”kohtalainen,”, ”lievä,” tai ”ei merkittävää” angiinasta johtuvaa fyysistä rajoittuneisuutta.

(3) Tehdään tutkimuksia, joissa terveydentilaa mitataan pitkittäisleikkauksin, ja käytetään uudempia tilastollisia tekniikoita, joiden avulla voidaan puuttuvien kyselyjen aiheuttamat vastausharhat käsitellä.

(4) Mikä tärkeintä, sellaisten tutkimusten tekeminen, jotka on erityisesti suunniteltu arvioimaan, voivatko terveydentilaa koskevat mittaukset kliinisessä käytännössä käytettynä parantaa potilaiden hoitotuloksia, kuten kuolleisuutta, sairaalahoitoa ja elämänlaatua. Jotta nämä tutkimukset onnistuisivat, terveydentilaa on voitava muuttaa ja tutkimustulosten on oltava käyttökelpoisia (eli tutkimustulokset on yhdistettävä tiettyihin kliinisiin toimiin potilaan hoidon parantamiseksi). Onneksi jotkin CAD-potilaiden terveydentilaan vaikuttavista tekijöistä näyttävät olevan hyviä toimenpidekohteita. Esimerkiksi angina pectoris ja masennusoireet ovat yleisiä CAD-potilailla, ne liittyvät vahvasti huonompaan elämänlaatuun ja niitä voidaan muuttaa asianmukaisella tunnistamisella ja hoidolla.16,18-20

On hyödyllistä vetää analogia terveydentilan ja verenpaineen välille. Ensinnäkin kumpaakaan ei voida päätellä havainnoinnin perusteella ilman muodollista mittausta. Toiseksi terveydentilan mittaaminen on yhtä hyvin tai jopa paremmin toistettavissa kuin verenpaineen mittaaminen. Lisäksi terveydentila on riippumaton ja verenpainetta vastaava lopputuloksen ennustaja. Tulevaa tutkimusta tarvitaan osoittamaan, että terveydentilan standardoitu mittaaminen voi ohjata kliinisiä päätöksiä tavalla, joka parantaa potilaiden hoitotuloksia, aivan kuten korkean verenpaineen hoito parantaa hoitotuloksia.

Sillä välin olisi edelleen harkittava terveydentilakyselyjen käyttöä kliinisessä käytännössä. Olemassa olevan todistusaineiston perusteella, mukaan lukien Spertuksen ym. tutkimus10 , nämä kyselytutkimukset voivat mitata tarkasti potilaidemme terveydentilaa ja siten antaa paremman käsityksen sairauden ja lääketieteellisten toimenpiteiden vaikutuksesta heidän elämäänsä; ne voivat auttaa kliinisten päätösten tekemisessä hoidoista, kuten antianginaalihoidosta ja perkutaanisesta sepelvaltimoiden pallolaajennustoimenpiteestä, joiden nimenomaisena tarkoituksena on parantaa oireiden hallintaa, toiminnallista asemaa ja elämänlaatua; ja ne voivat myös tehostaa potilaidemme ennusteiden arviointia. Toivottavasti tulevaisuudessa standardoitua terveydentilan mittausta käytetään elintärkeänä kliinisenä välineenä, joka täydentää nykyistä kliinistä työkalupakkiamme ja parantaa suoraan antamamme hoidon laatua edistämällä potilaskeskeistä hoitoa.

Footnotes