Sairausvakuutusmarkkinoiden uudistuksiin liittyvät kysymykset ja vastaukset

Vaihtoehtoisten mekanismien säilyttäminen

Q1: Kun otetaan huomioon taattua saatavuutta koskeva vaatimus vuonna 2014, mitä tämä tarkoittaa osavaltioille, joilla on vaihtoehtoisia mekanismeja?

Yleisesti ottaen suurin osa osavaltioiden korkean riskin poolien vakuutusturvasta ei ole vakuutuksen kautta tarjottua eikä ryhmäkohtaista terveydenhoitosuunnitelmien kattavuutta. Tällaiseen valtion korkean riskin poolin kattavuuteen ei sovelleta PHS-lain XXVII osaston säännöksiä. Jotkin osavaltiot vaativat kuitenkin osavaltiovaihtoehtoisena mekanismina, että liikkeeseenlaskijat (tai tietyt viimeisenä keinona toimivat liikkeeseenlaskijat) takaavat tuotteen tai tietyn etuusmallin saatavuuden. Jos osavaltion vaihtoehtoinen mekanismi on yksilömarkkinoiden vakuutusturva, siihen sovelletaan PHS-lain XXVII osaston säännöksiä siltä osin kuin se ei ole suojattu.

Vuonna 2014 osavaltioiden korkean riskin pooleihin ilmoittautuneilla henkilöillä on samat oikeudet kuin muillakin taattuihin yksilömarkkinatuotteisiin, joita tarjotaan sairausvakuutusmarkkinoilla tai pörssissä ja niiden ulkopuolella, eivätkä osavaltiot saa estää henkilöitä siirtymästä muihin tuotteisiin tai pörssiin jossakin osavaltiossa. Huomattakoon, että osavaltioiden suuret riskipoolit voivat jatkaa toimintaansa vuoden 2014 jälkeen.

PHS-lain 2702 §, jossa edellytetään kaikkien tuotteiden taattua saatavuutta yksilö- ja pienryhmämarkkinoilla, on tehnyt 2741 §:n merkityksettömäksi niiden vakuutussuunnitelmien osalta, jotka eivät ole suojattuja. Näin ollen vuodesta 2014 alkaen osavaltioiden ei enää tarvitse ylläpitää vaihtoehtoisia mekanismejaan HIPAA:n piiriin kuuluvien henkilöiden vakuutusturvan takaamiseksi. CMS ei myöskään enää tarkastele osavaltioiden vaihtoehtoisia mekanismeja sen osalta, ovatko ne PHS Actin 2741 §:n mukaisia.

Osavaltiot voivat harkintansa mukaan päättää, kuinka kauan niiden osavaltioiden vaihtoehtoiset mekanismit voivat jatkua vuoden 2014 tammikuun jälkeen, tai jos kyseessä on ”liittovaltion varamekanismia” käyttänyt osavaltio, jolla ei ole ollut vaihtoehtoista mekanismia, onko yksilömarkkinoilla toimivien sairausvakuutuksen myöntäjien jatkettava tiettyjen tuotteiden tarjoamista HIPAA:n piiriin kuuluville henkilöille.

Geografiset luokitusalueet

Q2: Perustuuko pienryhmämarkkinoiden luokitus työntekijän vai työnantajan osoitteeseen? Sovelletaanko tätä lähestymistapaa vain FF-SHOPin kautta tarjottaviin suunnitelmiin, vai sovelletaanko sitä myös pienryhmämarkkinoihin Exchangen ulkopuolella?

Aiotte ehdottaa tulevassa sääntelyssä, että maantieteellinen luokitustekijä ja vakuutusmaksut perustuvat työnantajan pääasialliseen toimipaikkaan. Tätä sovellettaisiin sekä SHOPin sisällä että sen ulkopuolella. FF-SHOPin yhteydessä aiomme ehdottaa, että työnantajalla voi yleensä olla vain yksi SHOP-tili per osavaltio. Tätä rajoitusta ei kuitenkaan sovellettaisi usean osavaltion työnantajiin, jotka voivat edelleen perustaa joko yhden SHOP-tilin kaikille työntekijöille (luokittelussa käytetään ensisijaista toimipaikkaa) tai perustaa useita SHOP-tilejä (luokittelussa käytetään ensisijaista toimipaikkaa kussakin osavaltiossa).

Q3: Mitä luokitusalueita olisi käytettävä yksilömarkkinasuunnitelmiin, jos perheenjäsenet asuvat useilla paikkakunnilla

CMS katsoo, että yksilömarkkinasuunnitelmien luokittelussa olisi käytettävä ensisijaisen tilaajan sijaintia, jos ne on ostettu samasta osavaltiosta, riippumatta muiden suunnitelman piiriin kuuluvien henkilöiden sijainnista.

Q4: Kuinka monta luokittelutekijää liikkeeseenlaskijalla voi olla maantieteellisellä luokitusalueella?

Liikkeeseenlaskijalla voi olla yksi maantieteellinen luokituskerroin kutakin hyväksyttyä maantieteellistä luokitusaluetta kohden yhtä riskipoolia kohti osavaltiossa.

Q5: Voivatko liikkeeseenlaskijat vaihdella maantieteellisiä luokituskertoimia luokitusalueen sisällä tuotekohtaisesti ottaakseen huomioon erot verkon tehokkuudessa?

Ei. Yhden riskipoolin vaatimuksen eheyden säilyttämiseksi luokitusalueita on sovellettava yhdenmukaisesti kullakin markkinalla, eivätkä ne saa vaihdella tuotteittain kyseisillä markkinoilla.

Q6: Ymmärrämme, että jotkin liikkeeseenlaskijat tarvitsevat selvennystä sääntöön, joka kieltää liikkeeseenlaskijoita vaihtelemasta maantieteellisten luokitusalueiden luokitusfaktoreja tuotekohtaisesti maantieteellisen luokitusalueen sisällä, ja ovat tehneet suunnitelmia, jotka perustuvat verkostokustannusten eroavaisuuksiin. Voisiko CMS harkita siirtymäkautta, jonka aikana liikkeeseenlaskijat, jotka vaihtelevat maantieteellisiä luokituskertoimia suunnitelmakohtaisesti verkostokustannusten erojen perusteella, eivät olisi CMS:n mielestä sääntöjen vastaisia, ennen kuin ne tekevät tämän vaatimustenmukaisen muutoksen?

CMS ymmärtää, että suunnitelmat ovat toimineet hyvässä uskossa näiden sääntöjen suhteen ennen selventävien usein kysyttyä kysymystä koskevien kysymysten (/cciio/resources/factsheets/qa_himr) julkaisemista. CMS myöntää näiden selventävien FAQ:iden julkaisemisen ajankohdan perusteella, että sääntö olisi voinut olla selkeämpi maantieteellisten luokitustekijöiden vaihtelun osalta tuotteittain maantieteellisellä luokitusalueella, ja ymmärtää, että liikkeeseenlaskijoilla ei ehkä ole riittävästi aikaa mukauttaa suunnitelmiaan siten, että ne täyttäisivät tämän erityisvaatimuksen ennen määräaikaa, johon mennessä hakemukset on jätettävä liittovaltion helpottamille markkinapaikoille QHP:iden sertifiointia varten.

Jos liikkeeseenlaskijoiden, joiden suunnitelmiin sovelletaan Affordable Care Act -lain mukaisia luokittelusääntöjä, ei katsota rikkoneen maantieteellistä luokittelua koskevaa markkinasäännön rajoitusta, jos ne ottavat käyttöön suunnitelmittain vaihtelevia maantieteellisiä luokittelukertoimia, edellyttäen, että suunnitelmakohtainen maantieteellisen luokittelukertoimen vaihtelu perustuu ainoastaan vakuutusmatemaattisesti perusteltuihin verkostokustannusten eroihin kullakin maantieteellisellä luokittelualueella. Markkinasäännön lopullisen säännön ja usein kysyttyjen kysymysten mukaisesti muita suunnitelmakohtaisia maantieteellisen luokittelutekijän vaihteluja ei sallita.

Tämän ohjeistuksen perusteella kaikilla liikkeeseenlaskijoilla, jotka toimittavat suunnitelmia liittovaltion helpottamille markkinapaikoille hyväksyttäväksi QHP:ksi, on mahdollisuus tehdä suunnitelmiinsa tarvittaessa muutoksia. Niille liikkeeseenlaskijoille, jotka ovat jo toimittaneet suunnitelmansa liittovaltion helpotetuille markkinapaikoille tai jotka eivät ehdi tehdä tällaisia mukautuksia ennen suunnitelmien toimittamisen määräaikaa, CMS antaa mahdollisuuden tehdä tällaiset mukautukset suunnitelmien tarkistamiselle asetetun ajanjakson aikana havaittujen puutteiden korjaamiseksi.

Yhdistysten tarjoaman vakuutusturvan määritelmä

Kysymys 7: Voivatko osavaltiot määritellä yksityishenkilöille ja pienryhmille yhdistyksen kautta myytävän vakuutusturvan suurten ryhmien vakuutusturvaksi ja siten välttää sen, että tällaiseen vakuutusturvaan sovellettaisiin yhden riskipoolin järjestelmää ja muita yksilö- ja pienten ryhmien markkinoiden vaatimuksia?

Ei. PHS-lain XXVII osaston, mukaan luettuna markkinareformi, soveltamiseksi liittovaltion laki syrjäyttäisi osavaltioiden lain säännökset, jotka määrittelevät yksityishenkilöille ja pienryhmille yhdistyksen kautta myytävän vakuutusturvan suurten ryhmien vakuutusturvana. Kuten aiemmissa ohjeissa on todettu, sen määrittämiseksi, onko yhdistysten tarjoama vakuutusturva PHS-lain XXVII osaston mukaista yksilö- tai ryhmämarkkinoiden vakuutusturvaa, sovelletaan samaa testiä, jota sovelletaan suoraan yksityishenkilöille tai työnantajille tarjottaviin sairausvakuutuksiin. Yhdistyksille tarjottua vakuutusturvaa, joka ei liity työsuhteeseen, ei pidetä 45 CFR:n 144-148 osan mukaisena ryhmäturvana. Kattavuus katsotaan yksilömarkkinoiden kattavuudeksi riippumatta siitä, pidetäänkö sitä ryhmäturvana osavaltion lainsäädännön mukaan. Jos sairausvakuutusturvaa tarjotaan PHS-lain 2791 §:ssä määritellyn yhdistysten ryhmäterveyssuunnitelman yhteydessä, sitä pidetään ryhmäsairausvakuutusturvana. Siltä osin kuin yhdistyksellä on vakuutuksen piiriin kuuluvia jäseniä, jotka ovat pieniä työnantajia, liikkeeseenlaskijaan sovelletaan vaatimuksia, joita sovelletaan pienten ryhmien vakuutusturvaan minkä tahansa yhdistykseen kuuluvan pienen työnantajan osalta. Jos vakuutusturva myönnetään yhdistyksen kautta, mutta ei ryhmäterveyssuunnitelman yhteydessä, vakuutusturvaa pidetään yksilöllisenä sairausvakuutusturvana.

”Sekamuotoisessa” yhdistyksessä, jossa eri jäsenillä on vakuutusturva, johon sovelletaan yksilömarkkinoita, pienryhmämarkkinoita ja/tai suurryhmämarkkinoita koskevia PHS-lain sääntöjä kunkin jäsenen olosuhteiden mukaan, kunkin yhdistyksen jäsenen on saatava vakuutusturva, joka täyttää vaatimukset, jotka johtuvat sen asemasta yksityishenkilönä, pienenä työnantajana tai suurena työnantajana. PHS-lain mukaan ei esimerkiksi ole sallittua, että yhdistysten sekavakuutus täyttää vain suurten ryhmien markkinasäännöt, vaikka se koskisi yksittäisiä ja pienten työnantajien jäseniä.

Maksujen mukauttaminen, kun vakuutusturvasta tulee toissijainen Medicareen nähden

Kysymys 8: Voiko liikkeeseenlaskija mukauttaa yksilö- tai pienryhmätuotteen vakuutusmaksuja, kun siitä tulee toissijainen Medicareen nähden?

Ei. Sen varmistamiseksi, että kuluttajat saavat yhdenmukaisen vakuutusmaksun koko vuoden ajan, säännöissä säädetään, että kun yksityishenkilö tai työnantaja on ilmoittautunut järjestelyyn, jonka vakuutusmaksu on vahvistettu, liikkeeseenlaskija ei yleensä voi muuttaa kyseistä vakuutusmaksua järjestely- tai vakuutusvuoden aikana, vaan sen on odotettava, kunnes järjestely tai vakuutus uusitaan. Lisäksi vakuutusmaksut voidaan vahvistaa ainoastaan PHS-lain 2701 §:ssä ja 45 CFR 156.80 §:ssä säädettyjen indeksitariffien ja mukautusten perusteella, joihin ei sisälly mitään mukautuksia, joilla otetaan huomioon vakuutuksenottajan lisäturva. Liikkeeseenlaskija voi kuitenkin nykyisen markkinakäytännön mukaisesti tarjota yksilö- tai pienryhmätuotteen korvaamista alhaisemman vakuutusmaksun sisältävällä Medicare-lisä- / Medigap-sopimuksella, joka olisi vapautettu etuus ja johon ei näin ollen sovelleta PHS-lain XXVII osaston vaatimuksia, edellyttäen, että on selvää, että tällainen tarjous voidaan tehdä vain vakuutetun valinnan mukaan (jolloin se ei ole taattua uusittavuutta koskevien vaatimusten mukainen vakuutusturvan uusimatta jättäminen tai lopettaminen) ja että se on muutoin sovellettavien liittovaltion ja osavaltioiden lakien ja asetusten mukainen, mukaan lukien Social Security Actin §:ssä 1882 säädetyt Medicare-lisäterveysvakuutussopimuksia koskevat vaatimukset

/cciio/resources/files/association_coverage_9_1_2011.pdf

45 CFR 144.102(c); ”Application of Group and Individual Market Requirements Under Title XXVII of Public Health Service (PHS)-lain mukaisten ryhmä- ja yksilömarkkinavaatimusten soveltaminen silloin, kun vakuutusturvaa myydään yhdistyksille tai yhdistysten kautta”, CMS Insurance Standards Bulletin Transmittal No. 02-02 (elokuu 2002), saatavana osoitteessa: /Regulations-and-Guidance/Health-Insurance-Reform/HealthInsReformforConsume/downloads/HIPAA-02-02-02.pdf.

45 CFR 144.102(c); ”Application of Group and Individual Market Requirements Under Title XXVII of Public Health Service (PHS) Act When Insurance Coverage is Sold To, or Through, Associations” (Ryhmä- ja yksilömarkkinoita koskevien vaatimusten soveltaminen kansanterveyspalvelulain XXVII osaston nojalla silloin, kun vakuutusturvaa myydään yhdistyksille tai yhdistysten kautta),” CMS:n vakuuttamisstandardeja käsittelevä tiedote (CMS Insurance Standards Bulletiini), Transmittal N:o 02-02 (elokuu 2002): /Regulations-and-Guidance/Health-Insurance-Reform/HealthInsReformforConsume/downloads/HIPAA-02-02.pdf. Se, onko ryhmäterveyssuunnitelma olemassa ja onko se olemassa yhdistystasolla vai, mikä on paljon yleisempää, yksittäisen työnantajan tasolla, kuuluu Yhdysvaltain työministeriön Employee Benefits Security Administrationin toimivaltaan.