Viivästynyt kahdenvälinen hypertensiivinen kriisi CyPass-mikrostentin avulla - ylä- ja alamäet | Grain of sound
2. Tapausselostus
55-vuotiaalla naisella oli aiemmin ollut synnynnäistä nystagmusta ja myooppista astigmatismia, joita oli hoidettu samassa vastaanotossa 14 vuoden ajan. Hänen sairaushistoriaansa kuului 37-vuotiaana tehty kaularangan välilevyn fuusio (C5-6), epilepsia ja oikean käden olecranon bursiitti. Hänen lääkitykseensä kuului natriumvalproaatti 700 mg kahdesti päivässä sekä kalsium- ja D-vitamiinilisä. Vuonna 2004 hänellä todettiin kohonnut silmänpaine, joka oli 40 mmHg oikeassa silmässä ja 27 mmHg vasemmassa silmässä (mitattuna Goldmannin applanaatiotonometrialla).
Hänen näöntarkkuuttaan ei ole koskaan mitattu paremmaksi kuin 6/12 molemmin puolin. Hänen kuppikiekko-suhteensa oli 0,7 vasemmassa silmässä ja 0,8 oikeassa silmässä, ja kulmat olivat avoimet gonioskopiassa. Sarveiskalvon keskipaksuus optisessa koherenssitomografiassa oli 578 μm oikeassa silmässä ja 584 μm vasemmassa silmässä. Tutkimus osoitti molemminpuolista inferiorista skotoomaa ja molemminpuolista kaarevaa inferiorista heikkenemistä Humphreyn näkökentissä; tämä ei edennyt hoidon aikana. Hänelle aloitettiin Timolol 0,5 % BD; vuoteen 2018 asti hänen painettaan pidettiin lähellä tavoitepainetta 20 mmHg timolol 0,5 % BD:llä.
Vuonna 2014 tehty okulaarinen koherenssitomografia (Stratus OCT, Carl Zeiss Meditec) osoitti esittelyn yhteydessä, että verkkokalvon hermokuitukerroksen paksuus oli 64 μm oikeassa silmässä ja 46 μm vasemmassa silmässä, ja näköhermon päähän jäävän reunan pinta-ala oli 0,0.88 ja 0,90 mm2 (kuva 1).
Bilateraalisen okulaarisen koherenssitomografian tulokset.
Potilaalle kehittyi vuonna 2018 visuaalisesti merkitsevä harmaakaihi, jonka aiheuttama näöntarkkuuden aleneminen molemmin puolin tasolle 6/18 ei viitannut glaukomaattisen optikusneuropatian etenemiseen. Tällöin hänen silmänpaineensa oli 30 mmHg vasemmassa silmässä ja 33 mmHg oikeassa silmässä. Siirtyminen 0,005 %:n latanoprostin ja 0,5 %:n timololin yhdistelmäsilmätippoihin johti paineen alenemiseen 15-24 mmHg:iin molemmin puolin tarkkailun aikana. Latanoprostia ei siedetty hyvin (silmän epämukavuus), ja näön heikkeneminen liittyi kaihiin, johon ei liittynyt glaukoomaa. (Kuva 2, Kuva 3):
Glaukooman etenemisanalyysi (GPA) potilaan oikeasta silmästä.
Glaukooman etenemisanalyysi (GPA) potilaan vasemmasta silmästä.
Potilaan kanssa päätettiin CyPassin asettamisesta kaihileikkauksen yhteydessä. Hänen preoperatiivinen sfääriekvivalenttinen refraktionsa oli -6,50 D molemmissa silmissä, ja aksiaaliset pituudet olivat 25,2 mm oikeassa silmässä ja 24,9 mm vasemmassa silmässä.
Potilaalle varattiin aika CyPass-insertion suorittamiseen harmaakaihin poiston ja silmänsisäisen linssin asettamisen yhteydessä vasempaan silmään (26.3.18) ja oikeaan silmään kaksi viikkoa myöhemmin (9.4.18). Intraoperatiivisia tai postoperatiivisia komplikaatioita ei ollut; potilaalle aloitettiin siprofloksasiini 0,3 % ja deksametasoni 0,1 % tipat TDS ja nepafenakki 0,1 % päivittäin kolmen viikon ajan ja lopetettiin glaukoomalääkitys. Hänen systeeminen lääkityksensä pysyi ennallaan. Yhden päivän ja viikon välein tehdyissä tarkastuksissa potilaan paras korjattu näöntarkkuus oli 6/12 molemmissa silmissä – molemmilla käynneillä hänen silmänpaineensa pysyi molemmin puolin 10-14 mmHg:n välillä. Yhden kuukauden tarkastuksessa potilaan paras korjattu näöntarkkuus oli edelleen 6/12 molemmissa silmissä, ja silmänsisäiset paineet olivat 14 mmHg oikealla ja 13 mmHg vasemmalla.
Kaksi kuukautta leikkauksen jälkeen potilailla ilmeni akuutti molemminpuolinen okulaarinen hypertensiivinen kriisi: mitatut silmänsisäiset paineet olivat 83 mmHg oikeassa silmässä ja 56 mmHg vasemmassa silmässä. Myös paras korjattu näöntarkkuus oli alentunut 6/60:een oikeassa silmässä ja 6/15:een vasemmassa silmässä.
Kliinisessä tutkimuksessa havaittiin molemmissa silmissä mikrokystinen ödeema ja samentunut sarveiskalvo. Hänen etukammionsa oli syvä ja rauhallinen. Gonioskopia osoitti avoimet silmäkulmat ja hyvin sijoitetun CyPass-implantin. Kummassakaan silmässä ei ollut näkyviä merkkejä lumenin tukkeutumisesta. Mikrokystinen ödeema ja sameus olivat hyvin lieviä eivätkä estäneet tarkkaa etukammiotutkimusta, ja ne hävisivät 24 tunnin kuluessa. Seuraavana päivänä tutkimuslöydökset toistettiin ja vahvistettiin.
Potilaalle annettiin suun kautta asetatsolamidia, apraklonidiinia 0,5 % ja travaprostia 0,04 %/timololia 0,5 % tippoja. Koska silmänpaine muuttui minimaalisesti 2 tunnin aikana, hänelle tehtiin oikean silmän paracentesis, joka laski silmänpaineen 11 mmHg:iin. Hänelle annettiin lisäksi 500 mg asetatsolamidia, joka vakautti oikean silmän 10 mmHg:iin ja vasemman silmän 30 mmHg:iin. Tämän jälkeen hänet kotiutettiin travaprost 0,04 %/timololi 0,5 %, brimonidiinitartraatti 0,2 %/brintsolamidi 1 % ja asetatsolamidi 250 mg neljä kertaa päivässä.
Viikon kuluessa, kun silmänpaineen lukemat olivat 6 mmHg:n rajoissa edellä mainituista, potilas vieroitettiin 250 mg:aan asetatsolamidia päivittäin. Yhden viikon kuluttua esittelystä paineet mitattiin 16 mmHg oikeassa silmässä ja 25 mmHg vasemmassa silmässä parhaan korjatun näöntarkkuuden ollessa 6/24 oikeassa silmässä ja 6/15 vasemmassa silmässä.
Kahden viikon kuluttua esittelystä potilas sai edelleen asetatsolamidia 250 mg kerran vuorokaudessa, ja silmänsisäiset paineet olivat 7 mmHg oikeassa silmässä ja 24 mmHg vasemmassa silmässä näön alentuessa oikeassa silmässä 6/30:een ja vasemmassa silmässä 6/30:een. Kliinisessä tutkimuksessa havaittiin matala etukammio ja avoimet silmäkulmat. Oikeassa silmässä todettiin myös pieni inferiorinen suonikalvon effuusio ja hypotoninen makulopatia. Asetatsolamidi ja brimonidiinitartraatti 0,2 %/brintsolamidi 1 % lopetettiin.
Potilaan silmänpaine vakiintui sittemmin, ja suonikalvon effuusio ja hypotoninen makulopatia hävisivät. Kahdenväliset takakammion sameudet todettiin 3 kuukautta leikkauksen jälkeen, ja hänelle tehtiin kahdenvälinen YAG-laser-kapsulotomia yhdeksän kuukautta leikkauksen jälkeen ilman komplikaatioita. Vuoden kuluttua leikkauksen jälkeen potilaan silmänsisäiset paineet olivat 13 mmHg oikeassa silmässä ja 24 mmHg vasemmassa silmässä, kun hän sai travaprostia 0,04 %/timololia 0,5 %. Paras korjattu näöntarkkuus oikeassa silmässä oli 6/12 molemmin puolin; tutkimuksessa todettiin molemmin puolin syvät etukammiot, joissa oli hyvin sijoitetut CyPass-stentit. Näkökenttäkokeet toistettiin, mikä osoitti, ettei uusia näkökenttäpuutoksia tai glaukooman etenemistä ilmennyt.
Leave a Reply