Massiivisen proteinurian ja vaikean kylurian onnistunut hoito estämällä kolesterolin imeytymistä ezetimibillä filariaasia sairastavalla potilaalla | Grain of sound

Keskustelu

Meidän filariaasia sairastavalla potilaallamme sekä nefroottisen alueen proteinuria että vaikea kyluria paranivat huomattavasti ezetimibihoidon jälkeen. Potilaamme munuaisbiopsia osoitti hyvänlaatuista nefroskleroosia, mikä ei selittänyt näin massiivista proteinuriaa. Monissa raporteissa on aiemmin dokumentoitu akuuttiin filari-infektioon liittyvän glomerulonefriitin esiintyvyys, jota kutsutaan ”filariinefropatiaksi” . Näissä raporteissa on kuvattu valomikroskooppisen tutkimuksen avulla erityyppisiä munuaisvaurioita, kuten kalvomainen, mesangiokapillaarinen ja krooninen sklerosoiva glomerulonefriitti . Immunofluoresenssimikroskopian avulla on raportoitu myös IgG:n ja C3:n rakeisia laskeumia . Potilaallamme valo- ja immunofluoresenssimikroskopiatutkimukset eivät osoittaneet merkkejä glomerulonefriitistä. Näin ollen muilla mekanismeilla kuin munuaisvaurioilla, kuten retrogradisella lymfahypertensiolla ja imusuonten repeämisellä virtsateihin, on saattanut olla tärkeä rooli proteinurian ja kylurian kehittymisessä.

Filariaasissa esiintyvät lymfaattisten verisuonten histologiset muutokset johtuvat täysikasvuisten matojen aiheuttamista tulehduksellisista vaurioista imusuonissa. Aikuiset madot vaeltavat imusuoniin ja stimuloivat tulehdusprosesseja, jotka aiheuttavat imusuonten tukkeutumisen ja estävät suoliston imunesteen ulosvirtauksen. Tämän seurauksena kohonnut imusuonensisäinen paine laukaisee munuaisaltaan ja -kalvon limakalvojen haavoittuvien kohtien repeämisen, mikä aiheuttaa kyleen vuodon virtsateihin . Tapauksessamme Tc-99m-HSA-lymphosintigrafia osoitti myös lymfaattisen järjestelmän ja virtsateiden välisiä yhteyksiä.

Kolesterolin imeytymisen estäminen ezetimibillä voi olla huomattavan tehokasta massiivisen proteinurian ja kylurian hoidossa filariaasin yhteydessä, kuten potilaallamme tapahtui. Etsetimibi on ensimmäinen uuden lääkeryhmän lääkkeistä, jotka estävät ravinnosta ja sappiteitse tapahtuvaa kolesterolin imeytymistä estämällä sen suolen harjasrajalla. Ezetimibin molekyylikohteeksi tunnistettiin äskettäin Niemann-Pick C1-like 1 (NPC1L1), joka on ohutsuolen kolesterolin kuljetusproteiini, joka ilmentyy erityisesti harjasrajalla . Potilaallamme hoitotoimenpide ezetimibillä on saattanut johtaa kyloosin imunesteen imeytymisen vähenemiseen suolistosta ja limakalvojen repeytymisen ehkäisemiseen munuaisaltaassa ja -kalvossa alentuneen intralymphaattisen paineen kautta. Tämä seikka saattaa viitata intralymphaattisen paineen tärkeään rooliin kylurian ja nefroottisen alueen proteinurian patogeneesissä filariaasissa.

Filariakyluriaan ei ole olemassa lopullista hoitoa. Lievissä tapauksissa konservatiiviseksi hoidoksi suositellaan lepoa ja tiukkaa vähärasvaista ruokavaliota, jossa on runsaasti proteiinia ja nestettä. Kirurginen hoito on aiheellista potilaalle, jolla on refraktorinen vaikea kyluria, johon liittyy suuria määriä proteinuriaa, hypoproteinemiaa, etenevä laihtuminen ja hypogammaglobulinemiasta johtuva immuunipuutostila . Kun otetaan huomioon invasiivisuus ja toisen leikkauksen vaikeudet, kirurgisen hoidon riskejä ei pitäisi pitää vähemmän vakavina. Kirjallisuudessa on joitakin raportteja, joiden mukaan spontaania remissiota voidaan havaita jopa 50 prosentilla potilaista, joilla on kyluria ; potilaallamme ei ilmennyt muita tekijöitä, jotka olisivat vaikuttaneet kyloosivirtsan jatkumiseen tai remissioon, joten emme voi täysin sulkea pois sitä mahdollisuutta, että hänen paranemisensa johtui spontaanista remissiosta, joka ei liittynyt ezetimibiin. Keskimääräinen kylurian kesto spontaanisti remissiota saaneiden tapausten sarjassa oli kuitenkin 44,3 kuukautta . Kylurian uusiutuminen ezetimibin lopettamisen jälkeen ja remissio sen uudelleen antamisen jälkeen olisi selvittänyt vakuuttavammin tämän aineen osuutta kylurian remissioon. Potilas ilmaisi kuitenkin voimakkaan halunsa jatkaa ezetimibihoitoa, koska hän oli huolissaan kylurian uusiutumisesta, ja sen vuoksi hän on jatkanut ezetimibihoitoa ja vähärasvaista ruokavaliota osastollamme. Kuuden kuukauden aikana kotiutuksen jälkeen kyluria ei ole uusiutunut.

Tässä kuvaamme filariasis-tapauksen, jossa sekä vaikea kyluria että nefroottisen alueen proteinuria paranivat huomattavasti ezetimibihoidon myötä. Ezetimibihoidosta saattaa tulla tehokas ja turvallinen hoito kylurian hoidossa, ja sitä tulisi harkita, kun filariaspotilailla esiintyy kyluriaa ja massiivista proteinuriaa ennen invasiivisiin kirurgisiin toimenpiteisiin turvautumista.