Histiosytoosi X: | Grain of sound

KESKUSTELU

Ensimmäisen tapauksemme kliininen esitys on verrattavissa kirjallisuudessa aiemmin kuvattuun potilaaseen, jolla oli myös orbitaalinen LCH, joka aiheutti proptoosia ja periorbitaalista turvotusta. Tässä tapauksessa leesio aiheutti pallon inferiorisen siirtymän ja eryteemaa. Tällaiset huonosti rajatut ja luustoa syövyttävät pehmytkudoskasvaimet ovat nuorilla melko harvinaisia, ja ne vaativat huolellista tutkimusta ja nopeaa hoitoa, sillä orbitaalisen LCH:n erotusdiagnoosiin kuuluvat mesenkymaaliset pahanlaatuiset kasvaimet, kuten rabdomyosarkooma, Ewingin sarkooma, osteogeeninen sarkooma sekä metastasoitunut neuroblastooma. Kaikki nämä patologiat voivat sijaita silmäkuopassa, ja ne voivat ilmetä nopeasti etenevänä kasvojen ja silmäkuopan turvotuksena. Ensimmäisen tapauksemme patologiaa pidettiin aluksi kroonisena paiseena, mikä perustui myös ajatukseen, että potilas oli ollut osallisena liikennevahingossa, jonka seurauksena häneen oli saattanut jäädä vierasesine. Biopsianäytteen ensimmäinen intraoperatiivinen analyysi keskittyi havaittuun polymorfonukleaariseen soluinfiltraattiin ja näytti vahvistavan taustalla olevan paiseen mahdollisuuden, kunnes lopullinen immunopatologia paljasti todellisen taustalla olevan patologian.

Toisessa tapauksessamme esiintyi melko tyypillisellä tavalla unifokaalinen jyrkkä kipu, joka oli paikallistettu kallon vaurioon. Potilaan ikä oli kuitenkin epätyypillinen, sillä uudesti alkaneen LCH:n esiintyvyys aikuisilla on erittäin alhainen. Tämänkin leesion alun perin ajateltu erotusdiagnoosi oli pahanlaatuinen kasvain tai fokaalinen infektio altistavan sairauden yhteydessä, mutta jälkimmäinen oli melko epätodennäköinen, kun otetaan huomioon hänen alhainen HIV-viruskuormituksensa. Pahanlaatuisten kasvainten osalta kasvain olisi voinut syntyä luusta, luuytimestä tai kovakalvosta. Biopsia oli aiheellinen, ja sen lopputulos oli LCH.

Mitä LCH:stä on tiedettävä?-LCH on sairaus, jonka aiheuttaa Langerhansin solujen monoklonaalinen proliferaatio. Tähän proliferaatioon johtavaa laukaisevaa tekijää ei vielä tunneta. On ehdotettu, että erilaiset ympäristöt voivat aiheuttaa immuunijärjestelmän häiriöitä, joihin liittyy erilaisia sytokiineja, kuten GM-CSF ja TNF-α, jotka aiheuttavat Langerhansin solujen monoklonaalisen proliferaation. LCH:n esiintyvyys on suurempi potilailla, joilla on pysyvä tai ohimenevä systeeminen immuunipuutos, kuten virusinfektiot, leukemia, lymfooma tai geneettinen vika; on siis mahdollista, että tämä immuunipuutos johtaa immuunijärjestelmän säätelyhäiriöön.

LCH:n kolme keskeistä alatyyppiä ovat unifokaalinen, multifokaalinen ja systeeminen LCH. Unifokaalinen LCH (eosinofiilinen granulooma) on yleisin, ja luu on useimmiten sairastunut kudos – yleensä kallo. Unifokaalista LCH:ta esiintyy yleisimmin vanhemmilla lapsilla ja aikuisilla, ja se on hyvin aggressiivinen kasvain, jolla on laajoja kudostuhoalueita ja joka laajenee nopeasti, mutta jonka ennuste on silti erinomainen, koska sen kasvu on rajallista ja rajoittuu itsestään. Multifokaalinen LCH (Hand-Schüller-Christianin tauti) käsittää useita paikkoja, ja se on yleisin nuorilla lapsilla. Diffuusi (systeeminen) LCH (Abt-Letterer-Siwen tauti) esiintyy yleensä vastasyntyneillä, ja sen ennuste on erittäin huono. Toisaalta systeemistä LCH:ta esiintyy iäkkäillä potilailla, ja myös tämän taudin lopputulos on huomattavasti huonompi ja kuolleisuus suurempi kuin rajoitettujen tautimuotojen kohdalla. Kun systeeminen tauti aiheuttaa elinten toimintahäiriöitä, kuolleisuus voi olla jopa 50 %.

CNS:n osallistumista esiintyy 20-25 %:lla LCH-potilaista, ja se voi esiintyä kolmena erityyppisenä oireyhtymänä. Yleisin oireyhtymä on diabetes insipidus, johon liittyy neuroendokriininen vajaatoiminta ja joka johtuu hypotalamus-aivolisäke-akselin osallistumisesta. Se voi esiintyä myös kallonsisäisenä massana, joka tavallisesti koskee suonikalvopleksusta tai aivokalvoja. Lisäksi se voi esiintyä neurodegeneratiivisena oireyhtymänä. Kaksi tärkeintä riskitekijää keskushermoston osallistumisen kehittymiselle LCH:ssä ovat kasvojen luista peräisin olevat vauriot tai etu- tai keskikallosta peräisin olevat vauriot, jotka laajenevat kallonsisäisesti. Tämä näkyy myös ensimmäisessä tapauksessamme, joka ilmeni silmänsisäisenä isointensiivisenä leesiona, jossa oli syvä tehostuminen, mikä kuvastaa silmäkuopan LCH:lle tyypillistä kuvantamista. Ominaispiirteinen magneettikuvaus osoitti, että T1-, T2- ja protonitiheysjaksoissa vaurio oli isointensiivinen harmaaseen aineeseen nähden. Leesio voimistui kirkkaasti CT:ssä ja MRI:ssä kontrastin antamisen jälkeen, ja se oli avid ydinlääketieteellisissä tutkimuksissa.

Yksilöityä LCH:ta voidaan hoitaa eri tavoin, ja kirjallisuudessa on kuvattu neljä lähestymistapaa. Ensimmäinen vaihtoehto, ei tarjota lainkaan hoitoa, koska joissakin eosinofiilisissä granuloomissa on raportoitu itsestään rajoittuvaa kasvua, samoin kuin spontaania regressiota. Pidämme tätä hoitovaihtoehtoa melko riskialttiina, koska mielestämme biopsia on aiheellinen muiden huolestuttavien erotusdiagnoosien poissulkemiseksi. Toinen vaihtoehto on yrittää ainakin osittaista resektiota tai suorittaa leesion täydellinen poistobiopsia. Molemmille potilaillemme tehtiin tällainen resektio, ja molemmat voivat hyvin, eikä heillä ole uusiutunut tautia 24 kuukauden kuluttua. Kolmas vaihtoehto on biopsia, jonka jälkeen leesiota säteilytetään pienellä säteilyannoksella, yleensä 6-10 Gy:n säteilyannoksella, jolloin paikalliskontrolliaste on noin 80 %. Sädehoitoa suositeltiin ensimmäisen potilaamme hoidon loppuun saattamiseksi, koska hänellä oli laaja erodoituva kallonpohjan tauti, jonka marginaalit eivät olleet selvät, ja hänellä oli todennäköisesti postoperatiivinen jäännöstauti, johon liittyi mikroskooppisesti viereisiä pehmytkudoksia. Käyttöön otettiin vakiintunut sädehoitoprotokolla, joka sisälsi 26 Gy:tä fraktioituna 13 istunnon aikana, ja se oli hyvin siedetty. Neljäs vaihtoehto, unifokaalinen eosinofiilinen granulooma, voidaan hoitaa myös intralesionaalisilla kortikosteroideilla, yleensä metyyliprednisolonilla 30-125 mg immunovasteen rajoittamiseksi, ja sen jälkeen voidaan käyttää peräkkäistä kuvantamista. Mutta meidän tapauksissamme, joihin liittyy luisia rakenteita, tämä ei ollut käyttökelpoinen vaihtoehto.

Loppujen lopuksi systeeminen kemoterapia voi olla aiheellista, kun LCH etenee systeemisesti tai on uusiutunut. Suosittu aine on 2-klooridodeoksiadenosiini (2-CdA), deaminointiresistentti adenosiinianalogi, joka voi estää histiosyyttien ja eosinofiilien solujen lisääntymisen. Tuore tutkimus osoitti 2-CdA:n tehokkuuden lapsilla, joilla oli toistuva LCH. Uusiutumiset ovat yleisempiä, kun tauti on multifokaalinen kuin potilailla, joilla tauti rajoittuu yksittäiseen fokusoituneeseen pisteeseen. On kuitenkin raportoitu uusiutuvista yksipesäkkeisistä kasvaimista. Toistuvan unifokaalisen kasvaimen hoitosuunnitelmaan olisi sisällyttävä systeemihoidon harkitseminen sädehoidon tai kirurgisen resektion sijasta tai sen lisäksi, koska tällaisia potilaita on hoidettava aggressiivisemmin. Vaikka kasvaimen uusiutuminen tapahtuu tyypillisesti kahden vuoden kuluessa primaaridiagnoosista, on raportoitu LCH-kasvainten uusiutumisesta jopa 16 vuotta myöhemmin, mikä neuvoo meitä seuraamaan näitä potilaita pitkäaikaisesti sarjakuvantamisen avulla.