Heterotooppinen raskaus: | Grain of sound

Spontaani heterotooppinen raskaus on harvinainen kliininen ja potentiaalisesti vaarallinen tila, jossa kohdunsisäinen (IU) ja kohdunulkoinen raskaus esiintyvät samanaikaisesti. Se voi olla hengenvaarallinen tila, ja diagnoosi jää helposti huomaamatta. Naisilla, joilla on kohdunulkoisen raskauden riskitekijöitä, ja matalan riskin naisilla, joilla on kohdunulkoinen raskaus ja joilla on vapaata nestettä, jossa on tai ei ole adnexaalista massaa, tai naisilla, joilla on akuutti vatsakipu ja sokki, on syytä epäillä raskautta. Kohdunulkoinen osa hoidetaan yleensä kirurgisesti, ja IU:n odotetaan jatkuvan normaalisti.

28-vuotias nainen, gravid III Para II, otettiin päivystyspoliklinikalle 10 viikon amenorrean jälkeen akuutin vatsakivun, hengenahdistuksen ja hypotension vuoksi. Hänellä ei ollut emätinvuotoa. Hänen nykyinen raskautensa tapahtui spontaanisti. Kyseessä oli spontaani hedelmöittyminen ilman aiempaa hedelmöityshoitoa, eikä hän käyttänyt ehkäisyä. Anamneesissa ei ollut todettu lantionpohjan tulehdussairauksia, abortteja, lapsettomuutta tai vatsan alueen leikkauksia tai traumoja. Fyysinen tutkimus paljasti tajuissaan olevan naisen, jolla oli värjäytyneet sidekalvot ja ihon kalpeus, systolinen verenpaine 70 mmHg, hengenahdistusta, runsasta hikoilua ja takykardiaa, ja pulssi oli heikko ja nopea, 130 lyöntiä minuutissa. Vatsatutkimus viittasi akuuttiin vatsaonteloon, jossa oli voimakasta arkuutta, varovaisuutta ja jäykkyyttä. Laboratoriotietojen mukaan valkosolujen määrä oli 7900 alkiota/mm3, hematokriitti 18 % ja seerumin hemoglobiinipitoisuus 9,1 g/dl, verihiutaleiden määrä oli normaali (390 000/mm3), veren ureapitoisuus 0,45 g/l ja kreatiniinipitoisuus 10 mg/l. Veren ureapitoisuus oli 0,45 g/l ja kreatiniinipitoisuus 10 mg/l. Hemostaasin laboratoriotiedot, kemia ja seerumin lipaasi olivat normaaleissa rajoissa. Potilas otettiin teho-osastolle, jossa hänen hengitystiet, hengitys ja verenkierto arvioitiin nopeasti. Hänelle otettiin keskuslaskimokatetri (perifeerisesti asetettu keskuslaskimokatetri), ja elvytys aloitettiin fysiologisella seerumilla ja tavanomaisilla kristalloidiliuoksilla. Hemodynaamisen vakauden jälkeen toteutettiin vatsan ultraäänitutkimus (US), joka osoitti vapaata intraperitoneaalista nestettä ja normaalin näköisen IU-raskauden, jossa pussi oli halkaisijaltaan 33,79 mm ja kruunu-kantopituus (CRL) 28 mm, positiivinen sikiön syke oli yhdenmukainen sikiön iän kanssa, joka oli noin 10 viikkoa ja 2 päivän amenorrea . Nämä US-löydökset (käytettävissä oleva IU-raskaus, jossa on vapaata intraperitoneaalista nestettä) hypovolemia-sokissa olevalla potilaalla, jolla ei ollut traumahistoriaa, saivat meidät miettimään mahdollisen samanaikaisen kohdunulkoisen raskauden olemassaoloa, joka ei näkynyt hätätilanteen ultraäänitutkimuksessa. Tämän lisäksi potilaasta tuli akuutisti hypotensiivinen ja siihen liittyi vatsan ympärysmitan kasvu. Tämä hypotensiokohtaus reagoi minimaalisesti nesteenpuhdistukseen. Hemogrammi vahvisti, että hänen hematokriittinsä oli laskenut akuutisti. Oli välttämätöntä siirtää potilas leikkaussaliin hätäleikkausta varten verenvuodon lähteen hallitsemiseksi. Hätätutkimuslaparotomia tehtiin yleisanestesiassa subumbilikaalisen viillon kautta, jolloin todettiin repeytynyt hetertopiaraskaus. Vapaasta vatsaontelosta poistettiin 1,5 litraa verta. Lisäksi löytyi 3-4 cm:n pituinen vasemmanpuoleinen kohdunulkoinen raskaus. Molemmat munasarjat näyttivät normaaleilta. Vasemmanpuoleinen totaalinen salpingektomia tehtiin, hemoperitoneum poistettiin ja vatsakalvohuuhtelu tehtiin. Potilaalle annettiin 8 yksikköä verta leikkauksen aikana ja sen jälkeen. Leikkauksen jälkeinen aika oli rauhallinen. Salpingektomianäytteen histologia vahvisti kohdunulkoiseen raskauteen viittaavat suonikalvot. Vatsan ultraäänitutkimus tehtiin leikkauksen jälkeisenä päivänä 1, jolloin todettiin elinkelpoinen IU-raskaus. Potilas toipui ongelmitta ja kotiutui sairaalasta 4 päivän kuluessa. IU-raskaus eteni ilman komplikaatioita. Raskaus on tällä hetkellä arviolta 6 kuukauden ikäinen, ultraäänikontrollit ovat tyydyttävät, ja potilas on oireeton.

Ultrasonografiassa näkyy vapaata intraperitoneaalista nestettä ja normaalin näköinen kohdunsisäinen raskaus, jossa on positiivinen sikiön syketaajuus, mikä sopii yhteen sikiön iän kanssa, kun sikiö on noin 10 viikon ajan amenorreassa

Salpingektomianäyte

Heterotooppinen raskaus määritellään monisikiöiseksi raskaudeksi, josta toinen on kohdunontelossa ja toinen kohdun ulkopuolella, tavallisesti munanjohtimessa ja harvoin kohdunkaulassa tai munasarjassa. Se raportoitiin ensimmäisen kerran vuonna 1708 ruumiinavauslöydöksenä. Luonnollisissa hedelmöityskierroissa heterotooppinen raskaus on harvinainen tapahtuma, jota esiintyy <1/30 000 raskaudessa. Sitä esiintyy noin 0,08 prosentissa kaikista raskauksista. Avusteisessa lisääntymisessä esiintyvyys kasvaa kuitenkin 1/100:sta 1/500:aan. Sitä esiintyy 5 prosentissa koeputkihedelmöityksen jälkeen saaduista raskauksista. On myös raportoitu spontaaneja heterotopisia kolmosraskauksia, joissa kaksi keltarauhasta on nähty yhdessä putkessa. Toisessa tapauksessa raportoitiin kohdunulkoinen raskaus kummassakin putkessa, jossa oli yksi IU-raskaus. Heterotooppiset raskaudet diagnosoidaan yleensä 5-34 raskausviikolla. Tal ym. raportoivat, että 70 prosenttia heterotooppisista raskauksista diagnosoitiin 5. ja 8. raskausviikon välillä, 20 prosenttia 9. ja 10. raskausviikon välillä ja vain 10 prosenttia 11. raskausviikon jälkeen. Meidän tapauksemme diagnosoitiin 11. raskausviikolla, kun kohdunulkoinen raskaus oli puhjennut. Heterotooppisen raskauden varhainen diagnosointi on usein vaikeaa, koska kliiniset oireet puuttuvat. Yleensä kohdunulkoisen raskauden merkit ovat hallitsevia. Kirjallisuudessa on määritelty neljä yleistä oireilua, jotka ovat vatsakipu, lisäkivut, vatsakalvon ärsytys ja suurentunut kohtu. Vatsakipua raportoitiin 83 prosentilla ja hypovolemista sokkia, johon liittyi vatsan arkuus, kuten potilaallamme, raportoitiin 13 prosentilla heterotooppisista raskauksista. Lisäksi puolet potilaista ei toisessa julkaisussa valittanut emätinvuotoa. Emätinverenvuotoa esiintyy; se voi kuitenkin olla ektooppisesta raskaudesta peräisin olevaa retrogradista verenvuotoa IU-raskauden ehjän kohdun limakalvon vuoksi. Viimeaikaiset edistysaskeleet transvaginaalisessa sonografiassa (TVS) auttoivat heterotrooppisen raskauden varhaisessa diagnosoinnissa. US, erityisesti transvaginaalinen tähystys, on osoittautunut korvaamattomaksi välineeksi tämän tilan diagnosoinnissa. TVS:n herkkyys heterotrooppisen raskauden diagnosoinnissa on kuitenkin vain 56 prosenttia 5-6 raskausviikolla. Kohdun TVS-kuvauksessa tyypillinen heterotyyppisen raskauden kuva on IU-raskaus, joka esiintyy samanaikaisesti alkion sisältävän kohdunulkoisen raskauden kanssa. Ultraäänikuvien retrospektiivisessä tutkimuksessa todettiin, että munanjohtimen rengas (adnexaalinen massa, jossa on konsentrinen echogeeninen kudosreunus, raskauspussi, joka ympäröi hypoechoisen tyhjän keskuksen) esiintyi 68 prosentissa kohdunulkoisista raskauksista, joissa munanjohdin ei ollut revennyt. Jos raskaus on <6 viikkoa, diagnoosina on sydämen toiminnan esiintyminen. Toisinaan, jopa TVS:n avulla, adnexaalipussi voidaan erehtyä pitämään keltarauhasen tai munasarjakystan verenvuotona, erityisesti hyperstimuloituneissa munasarjoissa. Heterotrooppinen raskaus jää huomaamatta IU-raskauden yhteydessä. Jos siis beeta-hCG (ihmisen koriongonadotropiini) -pitoisuudet ovat korkeammat IU-raskauden aikana, on etsittävä samanaikaista munanjohdinraskautta. Joskus vakuuttavia adnexaalilöydöksiä ei ole, ja kohdunulkoisen raskauden diagnoosi voi perustua muihin ultraäänitutkimuksen piirteisiin, kuten hematoperitoneumiin, hematosalpinxiin ja vapaaseen nesteeseen vatsakalvossa tai lantiossa; esim. Douglasin pussissa. Tapauksessamme vatsakalvontulehduksen ja sokin merkit ja oireet johtuivat sisäisestä verenvuodosta, joka oli seurausta puhjenneesta kohdunulkoisesta kohdunulkoisesta raskaudesta. Joskus IU-raskauden tunnistaminen voi kääntää huomion pois samanaikaisen kohdunulkoisen raskauden mahdollisuudesta. Vaikka sen olemassaoloa epäiltäisiinkin, sen tunnistaminen on kuitenkin yleensä paljon vaikeampaa, kun kyseessä on suuri hemoperitoneum. Jos IU-raskaus liittyy akuuttiin alavatsakipuun, heterotyyppisen raskauden mahdollisuutta olisi harkittava. Tämä tila on hyvin harvinainen luonnollisessa kierrossa. Avusteisen hedelmöityksen tekniikoiden käytön lisääntyessä lääkäreiden on kuitenkin oltava valppaina sen suhteen, että IU- tai kohdunulkoisen raskauden vahvistaminen kliinisesti tai ultraäänellä ei sulje pois samanaikaisesti esiintyvää kohdunulkoista tai IU-raskautta. Diagnoosin jälkeen kohdunulkoinen osa hoidetaan aina kirurgisesti, jos se repeää, ja IU-raskauden odotetaan jatkuvan normaalisti. Jos kohdunulkoinen raskaus havaitaan varhain ja se ei ole puhjennut, hoitovaihtoehtoina ovat odotushoito, johon kuuluu aspiraatio ja kaliumkloridin tai prostaglandiinin asettaminen raskauspussin sisään. Systeemistä metotreksaattia (MTX) tai MTX:n paikallista injektiota ei voida käyttää heterotyyppiseen raskauteen sen toksisuuden vuoksi, vaikka jotkut kirjoittajat ovatkin käyttäneet pienen annoksen instillaatiota. Laparoskooppinen lähestymistapa on teknisesti toteutettavissa molemmissa tapauksissa häiritsemättä IU-raskauden kulkua.

Kuva kohdun transvaginaalisesta ultraäänitutkimuksesta (poikittaisleikkaus), jossa näkyy kohdunsisäinen raskaus (musta nuoli) rinnakkain ektooppisen sararaskauden (*) kanssa, jonka pussi on halkaisijaltaan 25 mm, sisältäen alkion, jonka kruunun rumpupituus on 13 mm

Ultrasonografiassa näkyy munuaisen vieressä vapaata nestettä, joka vastaa suurta määrää hemoperitoneumia potilaalla, jolla on repeytynyt kohdunulkoinen raskaus

Lyhyesti, lääkäreiden on oltava valppaina sen suhteen, että IU-raskauden vahvistaminen kliinisesti tai ultraäänellä ei sulje pois kohdunulkoisen raskauden samanaikaista esiintymistä, jota olisi järjestelmällisesti epäiltävä kaikilla naisilla, joilla esiintyy vatsakipua ja hypovolemista sokkia raskauden aikana.