Hepatic hydrothorax: An update and review of the literature | Grain of sound

Trefraktaarisen HH:n hoito

Trefraktaarista HH:ta esiintyy Na+-erityksen huomattavan häiriön (< 10 mEq/d) vallitessa, minkä vuoksi askiteksen hoitoon tähtäävillä toimenpiteillä ei voida poistaa askitesta.

Lääkehoito: Huolimatta siitä, että refraktorisen HH:n hoitoon ei ole spesifistä lääkehoitoa, on mahdollista käyttää portaalihypertension hoitoon suositeltuja lääkkeitä. Eräässä julkaisussa osoitettiin somatostatiinin synteettisen analogin, oktreotidin, hyvät vaikutukset, kun sitä määrättiin diureettien tehottoman käytön jälkeen vähän natriumia sisältävällä ruokavaliolla, pleurodesiksellä ja TIPS:llä. Sitä infusoitiin laskimoon annoksena 25 μg/h ensimmäisenä päivänä, 50 μg/h toisena päivänä ja 100 μg/h seuraavien viiden päivän ajan. Sen jälkeen se ruiskutettiin ihon alle. Nesteen määrä keuhkopussin ontelossa väheni viidennen päivän jälkeen. Kuuden kuukauden tarkkailujakson aikana HH ei uusiutunut. Oktreotidin myönteinen vaikutus voidaan selittää sen kyvyllä estää diureettien aiheuttama reniini-angiotensiini-aldosteronijärjestelmän aktivoituminen sekä lisätä Na+:n ja veden erittymistä.

Toisessa tapauksessa saavutettiin positiivinen tulos viiden päivän terlipressiinihoidon jälkeen yhdessä albumiini-infuusion kanssa, joka annettiin dekompensoitunutta LC:tä sairastavalle potilaalle, jolla oli HH:n ohella tyypin 1 hepatorenaalinen oireyhtymä.

Terapeuttinen thorakentesi: Toistuva thoracentesis on rutiinitoimenpide nesteen poistamiseksi keuhkopussitilasta tulenkestävässä HH:ssa. Tämä toimenpide on suhteellisen turvallinen jopa potilailla, joilla on suurentunut verenvuotoriski. On kuitenkin tärkeää pitää mielessä siihen liittyvien komplikaatioiden mahdollisuus, kuten pneumothorax, keuhkopussiempyema, rintakehän seinämän märkivä pehmytkudosinfektio ja ilmaembolia. Lisäksi suuritilavuuksinen thoracentesis, joka on välttämätön useissa tapauksissa, voi lisätä mikroverisuonten läpäisevyyttä ja aiheuttaa uudelleen laajenevan keuhkoödeeman. Se johtuu tulehdusreaktiosta, johon liittyy reaktiivisten happilajien ja superoksidiradikaalien tuotanto vastauksena alun perin romahtaneen keuhkon nopeaan laajentumiseen. Keskeisiä tulehduksen välittäjiä tässä patologisessa tilanteessa voivat olla interleukiini 8, leukotrieeni B4, monosyyttien kemotaktinen ja aktivoiva tekijä, tuumorinekroositekijä α ja interleukiini 1 β, johon osallistuu Rho/ROCK-signalointireitti. Toinen mahdollinen tekijä on hydrostaattisen paineen nousu keuhkoverisuonissa, joka johtaa plasman vuotamiseen interstitiaaliseen tilaan.

Uusipaisuvan keuhkoödeeman välttämiseksi pidetään tarkoituksenmukaisena poistaa vain yksi litra transudaattia kerrallaan. Feller-Kopmanin ym. tutkimuksessa, johon osallistui 185 potilasta, joille tehtiin suuritilavuuksinen thoracentesia (1 litrasta yli 3 litraan), ei kuitenkaan havaittu monilla heistä kliinisiä ja radiologisia merkkejä uudelleen laajenevasta keuhkoödeemasta, eikä tämän komplikaation ilmaantuminen riippunut poistetun nesteen määrästä, keuhkopussin paineesta ja keuhkopussin kimmoisuudesta. Kirjoittajat ehdottivat, että tarkistetaan suosituksia thoracentesis-tilavuuden rajoittamisesta, ja olettivat, että se olisi lopetettava vain, jos rinnassa on epämiellyttäviä tuntemuksia tai jos pleurapaine laskee alle -20 mmH2O:n uloshengityksen lopussa.

Pleuraontelon tyhjennys: Putkimaisten dreenien asentaminen pleuraonteloon sisällön pitkäaikaista aspiraatiota varten ei ole toivottavaa refraktorisessa HH:ssa. Ensinnäkin siihen liittyy pneumothoraxin ja keuhkopussiempyeman kehittyminen. Toiseksi suuri nestehukka voi johtaa munuaisten toimintahäiriöön ja elektrolyyttihäiriöön. Yhdessä ne huonontavat merkittävästi taudin ennustetta ja lisäävät kuoleman riskiä.

Tältä osin katetrit, kuten ”Pigtail” tai Pleurx®, näyttävät turvallisemmilta. Ensimmäisen käyttö onnistui siis 48 potilaalla 60:stä, joilla oli tulenkestävä HH. Merkittävimmät komplikaatiot olivat katetrien tukkeutuminen (3,3 %) ja kipu niiden sijainnin ympärillä (20 %). Pleurx®-tyhjennysjärjestelmä osoitti hyviä tuloksia viidellä potilaalla kahdeksasta, joille se asennettiin ”siltana” ennen TIPS- tai maksansiirtoa. Kahdelle potilaalle kehittyi keuhkopussiempyema, joka yhdessä tapauksessa vaati katetrin poistamista. Koska näitä katetreja ei käytetä laajalti, niiden tarkoituksenmukaisuutta tulenkestävän HH:n hoidossa ei voida määrittää, ja lopullisia johtopäätöksiä varten tarvitaan lisätutkimuksia.

Pleurodesis: Pleurodesis voi toimia refraktorisen HH:n hoitomenetelmänä, jos toistuva thoracentesis ei ole onnistunut. Useimmissa tätä ongelmaa käsittelevissä julkaisuissa se on luotu käyttämällä kemiallisia aineita, jotka vaikuttavat viskeraaliseen ja parietaaliseen pleuraan ja aiheuttavat niiden aseptisen tulehduksen ja adheesion. Ärsyttäviä aineita ruiskutettiin pleuraonteloon kanyylin kautta tai terapeuttisen thorakoskopian aikana. Yleisimmin käytettyjä kemikaaleja olivat talkki, tetrasykliini, doksisykliini, bleomysiini, povidonijodi ja pikibaniili (OK-432) yhdessä minosykliinin kanssa tai ilman sitä.

Kemiallinen pleurodesis on parempi tehdä sen jälkeen, kun on poistettu askitaalinen neste ja transudaatti pleuraontelosta. Lisäksi jotkut kirjoittajat ehdottavat sen yhdistämistä jatkuvaan positiiviseen paineeseen hengitysteissä, mikä vähentää negatiivista painetta pleuraontelossa. Se estää askitaattisen nesteen siirtymisen sinne ja jättää sen kuivaksi pidemmäksi aikaa.

Prospektiivisessa tutkimuksessa, johon osallistui 56 potilasta, joilla oli refraktorinen HH, annettiin 20 ml 10 %:n povidonijodi-vesiliuosta pleuraonteloon asetetun kanyylin kautta ultraäänivalvonnassa. Tämä toimenpide oli tehokas 71,4 prosentissa kaikista tapauksista, ja onnistumisprosentti oli 66,7 massiivisessa effuusiossa ja 80 prosenttia kohtalaisessa effuusiossa. Kaksikymmentäkahdeksan potilasta joutui uusintatoimenpiteeseen viikon kuluttua refraktorisen HH:n uusiutumisen vuoksi, ja niistä 12 onnistui. Samanlaisia tuloksia saatiin toisessa prospektiivisessa tutkimuksessa sen jälkeen, kun oli annettu 1 g doksisykliiniä laimennettuna 100 ml:aan keittosuolaliuosta.

Helmy ym. arvioivat satunnaistetussa kliinisessä tutkimuksessa kemiallisen pleurodesiakäsittelyn tehoa, joka suoritettiin 20 potilaalle terapeuttisen thorakoskopian aikana ilman videoapua. Kirjoittajat käyttivät tähän tarkoitukseen povidonijodi 10 % vesiliuosta (10 ml) 8 tapauksessa, doksisykliiniä (1 g) 6 tapauksessa ja talkkia (2-3 g) 6 tapauksessa. Kaikki lääkkeet laimennettiin 50 ml:aan suolaliuosta. Seuranta kesti kolme kuukautta ja osoitti hyviä tuloksia 15 potilaalla (75 %): seitsemällä potilaalla käytettäessä povidonijodia (87,5 %), neljällä potilaalla kuudesta doksisykliiniryhmästä ja neljällä potilaalla kuudesta talkkiryhmästä (66,7 %). Talkkisuspension käyttöönoton jälkeen yksi kuolemantapaus johtui maksakooman kehittymisestä LC:n etenemisen seurauksena.

Videoavusteisen thorakoskooppisen kirurgian (VATS) käyttöönotto laajensi hoitovaihtoehtoja potilailla, joilla on refraktorinen HH. Sen ansiosta on mahdollista suorittaa paitsi kemiallinen myös yhdistetty pleurodesis, jossa keuhkopussiin kohdistuu kemiallisia, mekaanisia ja lämpövaikutuksia, argonplasmakoagulaatio ja palleavirheiden sulkeminen fibriiniliimalla, ompelemalla tai synteettisillä materiaaleilla.

Systemaattisessa katsauksessa, johon sisältyi meta-analyysi, Hou ym. arvioivat eri menetelmillä, joihin sisältyi erilaisia lääkkeitä, toteutetun pleurodesiksen tehokkuutta ja turvallisuutta sekä pallean defektien sulkemista fibriiniliimalla ja niiden ompelemista VATS:n aikana potilailla, joilla oli refraktorinen HH. He tekivät yhteenvedon 20 kliinisen havainnon ja 13 tapaussarjan tuloksista, joihin kuului 26 ja 180 henkilöä.

Kliinisissä havainnoissa maksan toimintahäiriön vaikeusaste ilmoitettiin 10 potilaalla, joista 3:lla oli Child-Turcotte-Pugh (CTP) -luokka B (30 %) ja 7:llä CTP-luokka C (70 %). Näistä 26 potilaasta kemiallinen pleurodesis tehtiin terapeuttisen thorakoskopian aikana ilman videoapua 12 tapauksessa (46,2 %) ja VATS:n avulla (19,2 %) 5 potilaalle. Kirjoittajat käyttivät pääasiassa talkkia annoksena 2-2,5 g (12/26, 46,2 %) ja OK-432:ta annoksena 10 KE (7/26, 26,9 %). Toimenpide tehtiin kerran 19 potilaalle (73,1 %), kahdesti 2 potilaalle (7,7 %) ja kolmesti 1 potilaalle (3,9 %). Tieto toimenpiteiden lukumäärästä puuttui 4 tapauksessa (15,3 %).

Kemiallinen pleurodesis oli tehokas 17 potilaalla (65,4 %). Muita menetelmiä sovellettiin menestyksekkäästi 4 potilaaseen ryhmästä, jonka tulokset olivat negatiivisia. Yksi kuolemaan johtanut lopputulos liittyi verenvuotoon ylemmästä ruoansulatuskanavasta ja maksan vajaatoimintaan.

Tässä potilassarjassa maksan toimintahäiriön vaikeusaste ilmoitettiin 113 potilaalla, joista kahdella oli CTP-luokka A (1,8 %), 37:llä CTP-luokka B (32,7 %) ja 74:llä CTP-luokka C (65,5 %). Pleurodesis tehtiin terapeuttisen thorakoskopian aikana ilman videoapua 54 potilaalle (30 %) ja VATS:n aikana 126 potilaalle (70 %). Keuhkopussiin kemiallisesti vaikuttavia aineita olivat pääasiassa talkki annoksella 2-2,5 g (115/180, 63,9 %) ja OK-432 annoksella 10 KE yhdessä minosykliinin kanssa tai ilman sitä (19/180, 10,6 %). Yhdeksälle potilaalle (5 %) tehtiin mekaaninen pleurodesis (keuhkopussin hionta, sähkökauterointi), jota täydennettiin 8 tapauksessa (4,4 %) keuhkopussin pinnalle levitetyllä talkilla. Pleurodeesi yhdistettiin palleavian sulkemiseen fibriiniliimalla tai ompelemalla 26 potilaalla (20,6 %) VATS:n aikana. Positiivisen tuloksen saamiseksi tarvittiin enintään kaksi pleurodesiakäsittelyä, ja vain yksi toimenpide oli tarpeen 80-100 prosentissa tapauksista. Täydellinen vaste pleurodesiksen jälkeen oli 72 % (95 %CI: 65 %-79 %).

Eri menetelmillä suoritetun pleurodesiksen tehoa arvioitiin kuuden ja kahden tutkimuksen meta-analyysillä, joihin sisältyi 90 ja 16 potilasta. Ne osoittivat, että täydellisen vasteen osuus oli 78 % (95 %CI: 68 %-87 %), kun tehtiin terapeuttinen thorakoskopia ilman videoapua, ja 84 % (95 %CI: 64 %-97 %), kun käytettiin VATS-menetelmää.

Meta-analyysit tehtiin seitsemästä tutkimuksesta, joihin kuului 114 potilasta, ja kahdesta tutkimuksesta, joihin kuului 19 potilasta.

Meta-analyysit tehtiin 114 potilasta käsittävistä tutkimuksista ja 19 potilasta käsittävistä kahdesta tutkimuksesta, joissa arvioitiin eri lääkkeillä aikaansaadun pleurodeesikuurin tehokkuutta. Ne osoittivat, että täydellisen vasteen osuus oli 71 % (95 %CI: 63 %-79 %), kun käytettiin talkkia, ja 93 % (95 %CI: 78 %-100 %), kun käytettiin OK-432:ta yhdessä minosykliinin kanssa tai ilman minosykliiniä.

Kuusi tutkimusta, joihin kuului 63 potilasta, käsittänyt meta-analyysi osoitti, että täydellisten komplikaatioiden osuus oli 82 % (95 %CI: 66 %-94 %). Niihin kuuluivat subfebriilinen kuume (47,6 %), munuaisten vajaatoiminta (17,5 %), pneumothorax (15,9 %), maksan enkefalopatia (11,1 %), keuhkokuume (9,5 %), maksan vajaatoiminta (9,5 %), keuhkopussin keuhkopussin empyeema (6,4 %), pleurokutaaniset fistelit (4,8 %), sepsis (3.2 %), intraoperatiivinen verenvuoto (1,6 %) ja ylemmän ruoansulatuskanavan verenvuoto (1,6 %).

Siten esitetyt tiedot viittaavat siihen, että komplikaatioiden suuresta prosenttiosuudesta huolimatta pleurodesis voi olla lupaava menetelmä tulenkestävän HH:n hoidossa. Satunnaistetut kontrolloidut tutkimukset, joihin liittyy meta-analyysi, ovat tarpeen tämän vahvistamiseksi.

Thorakoskooppinen verkkokorjaus palleavirheissä: Huang ym. julkaisivat tulokset thorakoskooppisesta onlay-vahvistuksesta Mersilene-verkolla palleavirheiden korjaamiseksi 63 potilaalla, joilla oli refraktorinen HH (CTP-luokka A – 12, B – 36, C – 15), mikä 16 tapauksessa yhdistettiin niiden ompeluun. Keskimääräinen seuranta-aika oli 20,5 kk. Niistä neljästä potilaasta, joilla tauti uusiutui, pleuraeffuusio poistettiin kolmella potilaalla käyttäen thoracentesia (> 3 kertaa), ja yhdellä potilaalla tarvittiin toinen leikkaus. Kuolleisuus 30 päivän ja 3 kuukauden aikana oli 9,5 % ja 25,4 %, ja sen tärkeimmät syyt olivat septinen sokki (37,5 %), akuutti munuaisvaurio (25 %) ja ruoansulatuskanavan verenvuoto (25 %). Kirjoittajat päättelivät, että menetelmä on tehokas matalan riskin potilailla, joilla on riittävä postoperatiivinen hoito. Heidän mukaansa merkittävimmät ennustetta huonontavat tekijät ovat maksan ja munuaisten toimintahäiriön preoperatiivinen vaikeusaste, joka on arvioitu MELD (Model for End-Stage Liver Disease) ja AKIN (Acute Kidney Injury Network) -kriteerien mukaan.

ТIPS: Yhdessä harvoista artikkeleista, jotka on omistettu TIPS:n käytölle tulenkestävässä HH:ssa, Ditah et al. esittivät järjestelmällisen katsauksen ja kumulatiivisen meta-analyysin kuudesta retrospektiivisestä tutkimuksesta, joihin osallistui yhteensä 198 HH:ta sairastavaa potilasta (CTP-luokka A – 2, B – 82, C – 114). TIPS poisti tulenkestävän HH:n oireet onnistuneesti 73 prosentissa tapauksista. Varhainen (45 päivän) kuolleisuus oli 18 % ja yhden vuoden kuolleisuus 50 %, ja tärkeimmät epäsuotuisaa lopputulosta ennustavat tekijät olivat korkea ikä (> 60-65 vuotta), maksasairauden alkuperäinen vaikeusaste (CTP-luokka C, MELD-arvo ≥ 15), kohonnut kreatiniinipitoisuus ja TIPS:n tehottomuus. Liitännäistä maksan enkefalopatiaa esiintyi noin 12 prosentissa kaikista tapauksista ja harvemmin, kun käytettiin laajennettua polytetrafluorieteenipäällysteistä stenttiä. Kirjoittajien saamat tiedot korreloivat hyvin TIPS:n tulosten kanssa muissa portaalihypertension komplikaatioissa.

Peritoneovenoosinen ja pleurovenoosinen shunttaus: Pleurovenoosinen shunttaus on vuonna 1975 kuvattu kirurginen toimenpide pahanlaatuisen pleuranesteen hoitoon. Sitä käytetään harvoin refraktorisessa HH:ssa, ja sille omistetut julkaisut esitetään lähinnä kliinisinä havaintoina ja tapausten sarjoina. Yhdessä niistä Artemiou ym. tekivät sen kuudelle potilaalle ja osoittivat, että kaikki shuntit olivat läpäistävissä 1-40 kuukauden ajan, eikä kenellekään tarvittu pleurapunktiota transudaatin poistamiseksi. On kuitenkin vielä liian aikaista keskustella pleurovenoottisen shunttauksen näkymistä refraktorisessa HH:ssa pienen otoskoon vuoksi.

Maksansiirto: Koska suurimmalla osalla HH-potilaista LC on terminaalivaiheessa, he ovat potentiaalisia ehdokkaita ortotooppiseen maksansiirtoon. Xiolin ym. tutkimuksessa se tehtiin 28 HH-potilaalle (CTP-luokka B – 9, C – 19) ilman edeltävää TIPS:ää tai pleuraontelon tyhjennystä. HH oli refraktorinen viidessä tapauksessa ja yhdistettynä askitesiin 26 tapauksessa. Yhdellätoista potilaalla oli spontaani bakteeriperäinen keuhkopussin emyema. HH korjaantui kaikilla elinsiirtopotilailla kolmen kuukauden kuluessa. Yhdessä kuolemaan johtaneessa lopputuloksessa keskimääräinen elossaoloaika oli 114 kuukautta.

Sersté ym. vertasivat ortotooppisen maksansiirron tuloksia ilman aiemmin tehtyä TIPS:ää kolmessa potilasryhmässä LC:n terminaalivaiheessa: potilailla, joilla oli refraktorinen HH, kireä askiteksen muodostama askiteksen muodostama rakkula ilman HH:ta ja potilasryhmillä, joilla ei ollut mitään näistä komplikaatioista. Potilaat, joilla oli HH, eivät tarvinneet terapeuttista thoracentesia elinsiirron jälkeen. Mekaanisen keuhkotuuletuksen kestossa, teho-osastolla ja sairaalassa oleskelun kestossa sekä septisten komplikaatioiden ja varhaisen postoperatiivisen letaliteetin yleisyydessä ei ollut merkittäviä eroja. Yhden vuoden eloonjäämisaste oli samanlainen.