Hemoperikardium ja sydämen tamponaatio potilaalla, jolla on kohonnut kansainvälinen normalisoitu suhdeluku | Grain of sound

KESKUSTELU

Tässä raportissa kuvaamme harvinaisen tapauksen, jossa hemoperikardium aiheutti sydämen tamponaation potilaalla, jolla oli selvästi kohonnut INR, ja joka saapui päivystyspoliklinikalle pyörtymisenä. Hong ym.6 kuvasivat tapauksen, jossa 70-vuotias mies, joka sai varfariinia mitraaliläpän vaihtoa varten, saapui päivystykseen sydämen tamponaation vuoksi. Potilaan INR-arvo oli 7,5, ja kiireellinen perikardiocentesis ja perikardiotomia johtivat 1 300 ml:n sydänpussin veren poistoon. Katis7 raportoi hemoperikardiumin tapauksesta potilaalla, joka sai varfariinihoitoa keuhkoembolian vuoksi, ja hemoperikardium todettiin aluksi rintakehän tietokonetomografiassa. Tässä tapauksessa potilaan alkuperäinen INR-arvo oli 3,5, ja potilaan hemodynaaminen tila oli vakaa potilaan tullessa hoitoon (verenpaine 150/80 mmHg). Myöhemmin vuodeosastolla tehdyssä kaikukardiografiassa vahvistettiin suuri perikardiaalinen effuusio ja oikean eteisen inversio, johon liittyi oikean kammion diastolinen luhistuminen (mikä viittasi sydämen tamponaatioon). Lee ym.8 kuvailivat 67-vuotiaan miehen tapauksen, joka sai varfariinihoitoa selkärangan basilaarisen vajaatoiminnan vuoksi ja jolla todettiin hemoperikardium, kohonnut protrombiiniaika ja sydämen tamponaatio transthorakaalisessa kaikukuvauksessa. Nämä tapaukset osoittavat, että varfariinin liiallinen antikoagulaatio voi edistää tiettyjä komplikaatioita, kuten hemoperikardiumia. Tietojemme mukaan tapauksemme on ensimmäinen raportti hemoperikardiumista johtuvasta sydämen tamponaatiosta potilaalla, joka sai varfariinia eteisvärinän vuoksi ja jolla ei ollut aiemmin ollut sydänleikkausta ja jonka aiheuttama sydänpussineste diagnosoitiin alun perin vuodeosastolla tehdyssä ED-ultraäänitutkimuksessa.

Sydämen tamponaatio on todellinen hätätilanne, joka syntyy, kun nesteen kerääntyminen perikardiumiin saa aikaan sen, että sydämen sisäinen sydänpussin sisäinen paine on suurempi kuin sydämen kammiossa vallitsevan diastolisen paineen määrä, mikä puolestaan ehkäisee sydämen täyttymisen.9 Kolme tekijää määrittää kliinisen oireen vakavuuden: nesteen määrä, nesteen kertymisnopeus ja sydänpussin komplianssi. Jos nestettä kertyy nopeasti tai jos sydänpussin perikardium on patologisesti jäykkä, suhteellisen pienet nestemäärät voivat johtaa huomattaviin paineen nousuihin9 . Nopeasti kehittyvä hemoperikardium (200-300 ml) aiheuttaa todennäköisemmin kuoleman sydämen tamponaatioon kuin hitaasti kehittyvä sydänpussin nestekertymä (500-2000 ml), sillä jälkimmäinen mahdollistaa suurempien tilavuuksien akkommodaation sydänpussin asteittaisen laajentumisen vuoksi.10 Sydänpussin nesteen normaali määrä (30-50 ml) kuvastaa tasapainoa nesteen tuotannon ja imeytymisen välillä.10

Tamponaation oireita ovat muun muassa hengenahdistus, takypnea ja väsymys, kun taas yleisiä oireita ovat takykardia, kaulalaskimon pullistuma, hiljainen prekordium, hypotensio ja pulsus paradoxus (sisäänhengityksen aiheuttama systolisen verenpaineen lasku 10 % tai 10 mmHg).9,11 Vaikka perikardiaalinen hankaus tyypillisesti häviää, kun verenpurkauma kehittyy, perikardiaalisen ja pleuraalisen kitkan aiheuttama hankaus voi silti esiintyä, ja se kuuluu tyypillisesti parhaiten sisäänhengityksen yhteydessä.9 9 Kussmalin merkki, kaulalaskimopulssin paradoksaalinen nousu sisäänhengityksen yhteydessä, voi myös näkyä, mutta se ei ole spesifinen tamponaatiolle, sillä sitä esiintyy myös ahtauttavassa perikardiitissa, restriktiivisessä kardiomyopatiassa ja oikean kammion infarktissa.11 Suhteellisen helppo tapa havaita pulsus paradoxus vuodeosastolla on katsoa, pieneneekö pulssioksimetrin aaltojen amplitudi sisäänhengityksen yhteydessä.12 12

Rintakehän röntgenkuvaukseen ja EKG:hen ei voida luottaa sydämen tamponaatiodiagnoosin tekemisessä, sillä löydökset eivät ole spesifisiä tai niitä ei välttämättä edes ole.13 Rintakehän röntgenkuvassa voi näkyä kardiomyegaliaa tai vesipullon muotoinen sydämen siluetti. Sydämen tamponaatiossa tehdyissä elektrokardiogrammeissa voi näkyä matala-amplitudisia QRS-komplekseja, jotka merkitsevät matalaa jännitettä, tai jopa 10-20 prosentissa tapauksista voi näkyä spesifisempi löydös, sähköinen vuorottelu, joka johtuu värähtelevän sydämen ”heilumisesta” kelluvassa sydänpussissa.13

Ekokardiografia on ensisijainen diagnostinen menetelmä sydänpussin effuusion alkuvaiheen toteamiseksi, ja EP:t voivat suorittaa sen nopeasti vuodeosastolla.14,15 Sydänpussin neste kerääntyy ensin sydämen taakse, kun potilasta tutkitaan selinmakuulla.13 Effuusion kasvaessa se laajenee sivusuunnassa, ja suurissa effuusiossa kaikuuntumaton tila laajenee ympäröimään koko sydäntä. Effuusion koko voidaan luokitella pieneksi (kaikuvapaa tila diastolessa <10 mm, mikä vastaa noin 300 ml:aa), kohtalaiseksi (10-20 mm, mikä vastaa 500 ml:aa) ja suureksi (>20 mm, mikä vastaa >700 ml:aa).16 Kun perikardiumin venymiskyky ylittyy nesteen nopean tai massiivisen kerääntymisen vuoksi, ylimääräinen neste saa aikaan paineen nousun sydänpussin sisällä. Kun lisääntyvä sydänpussin sisäinen paine ylittää sydänsisäisen paineen, positiivinen transmuraalinen painegradientti puristaa viereistä sydänkammiota tai -kammioita.14 Oikean eteisen inversio (kammiosystolen aikana, kun eteinen on rentoutunut) on yleensä varhainen merkki puristuksesta, jota seuraa oikean kammion ulosvirtauskanavan diastolinen puristuminen.

Sydämen tamponaatioon ei ole tehokasta lääkehoitoa; suonensisäisestä nesteytyksestä voi kuitenkin olla ohimenevää hyötyä, jos potilas on hypovoleeminen.9 Inotrooppiset aineet eivät lisää voimakasta endogeenista adrenergistä stimulaatiota, koska sydämen syketaajuus ja supistumiskyky ovat jo maksimissaan.9 Jos potilas on epävakaa, tamponaation välitön poistaminen perkutaanisella subxiphoidaalisella aspiraatiolla on välttämätöntä. Tässä menettelyssä, jota on tutkittu käyttämällä perkutaanista sydänpussin katetrityhjennystekniikkaa (PCD) päivystyspoliklinikalla potilailla, joilla on ei-traumaattinen hemoperikardium17 , käytetään 8 senttimetrin pituista 18 millimetrin neulaa, joka työnnetään suoliluun ulokkeen ja vasemman kylkiluuväylän väliin ja suunnataan kohti vasenta olkapäätä ultraääniohjauksessa. Kun sydänpussiin on päästy, neulan läpi viedään ohjauslanka ja sen jälkeen 8,5 Ranskan sydänpussikatetri.17 Hemodynaamisesti stabiileilla potilailla ensisijainen hoitomuoto on kaikukardiografiaohjattu sydänpussin tyhjennys tai sydänkatetrointilaboratoriossa läpivalaisun yhteydessä suoritettava sydänpussin tyhjennys.9,11 Katetri jätetään tavallisesti sydänpussiin, jotta voidaan jatkaa mahdollisen toistuvan verenpurkauman poistamista. Kirurginen tyhjennys, jossa käytetään joko subxiphoidista ikkunaa tai avointa thorakotomiaa, on myös vaihtoehto.

K-vitamiini ja tuore jäädytetty plasma ovat käyttökelpoisia aineita supraterapeuttisen INR:n kumoamiseksi potilailla, joilla on aktiivinen verenvuoto tai jotka tarvitsevat invasiivisia toimenpiteitä. K-vitamiinin käyttö potilailla, joilla on varfariinin yliantikoagulaatio, alentaa liian kohonnutta INR-arvoa nopeammin kuin pelkkä varfariinin pidättäminen. Koska anafylaktoidiset reaktiot voivat vaikeuttaa K-vitamiinin antamista suonensisäisesti ja ihonalaiset reaktiot ihonalaisella reitillä, suun kautta annettavaa K-vitamiinia suositellaan mieluummin.18 1-2,5 mg:n annos suun kautta annettavaa K-vitamiinia alentaa INR-arvon vaihteluväliä 5,0:sta 9,0:aan 2,0:sta 5,0:aan 24-48 tunnin kuluessa, kun taas INR-arvon ollessa >10,0 5 mg:n annos voi olla tarkoituksenmukaisempi.18 Tuoreen pakasteplasman tavanomainen annos kohonneen INR:n kumoamiseksi on 15 ml/kg (noin 3-4 yksikköä plasmaa keskikokoisella aikuisella).19 Tuoreen pakasteplasman käytön mahdollisia haittapuolia ovat pitkä sulatus- ja antoaika, tilavuuden ylikuormittumisen lisääntynyt riski ja mahdollinen infektioiden kantajuus.19

Yksi sydämen tamponaation hoidon monimutkainen puoli liittyy sydänpussin perikardiocentesian ajoitukseen.20 Tapauksessamme potilas oli riittävän vakaa, jotta hyytymishäiriö voitiin kumota tuoreella pakasteplasmalla ja K-vitamiinilla ennen perikardiocentesiaa. Jos potilas olisi kuitenkin dekompensoitunut nopeammin päivystyspoliklinikalla, sydänpussin välitön perikardiocentesi olisi saattanut olla tarpeen, ja siihen olisi liittynyt verenvuotoriski, joka johtui selvästi kohonneesta INR-arvosta. Vaikka rekombinanttitekijä VII:n ja protrombiinikompleksikonsentraattien (PCC) käytöstä hyytymishäiriön nopeaan korjaamiseen henkeä uhkaavan verenvuodon yhteydessä on olemassa vain anekdoottisia raportteja, näiden uusien lääkeaineiden käyttöä olisi voitu harkita edellä kuvatussa skenaariossa.21,22