Gerotan faskia lantion ektooppisen munuaisen yläpuolella: Myytti vai todellisuus? | Grain of sound

KESKUSTELU

Gerotan faskialla on suuri kliininen merkitys, sillä se rajoittaa munuaispatologioiden ulottumista ulkopuolelle. Tuoreessa tutkimuksessa on osoitettu, että tylpän munuaistrauman saaneilla potilailla ehjä Gerotan faskia näytti olevan yhteydessä vähäisempään angioembolisaation tarpeeseen. Myös munuaiskasvainten porrastus perustuu Gerotan faskiaan T3- ja T4-kasvainten erottamiseksi toisistaan, mikä korostaa jälleen tämän faskian merkitystä. Lisäksi Gerotan faskialla on merkittäviä kirurgisia vaikutuksia. Sitä on käytetty esimerkiksi potilailla, joilla on maksavaurio (haavojen ompelemiseen), ja myös Gerotan faskian fenestraatiokirurgia on kuvattu kelluvien munuaisten oireiden lievittämiseksi. Erilaiset sairaudet, myös traumat, voivat vaikuttaa lantion munuaisiin. Koska lantion munuaisen leikkaus ei myöskään ole harvinaista, kirurgin on tärkeää tuntea kliininen anatomia leikkaussuunnittelua varten.

Mutta tämän faskian olemassaolon tai puuttumisen tilaa lantion ektooppisessa munuaisessa ei ole dokumentoitu. Syynä voi olla se, että munuaiskasvaimet lantion ektooppisessa munuaisessa ovat harvinaisia, sillä maailmanlaajuisesti on raportoitu enintään seitsemän tapausta. Radikaalin nefrektomian aikana munuaiskasvaimia leikattaessa leikkaustaso on Gerotan faskian ulkopuolella, ja siksi tämän rakenteen tunnistaminen on elintärkeää. Valitettavasti kirurgit eivät kuitenkaan ole edes viimeaikaisissa raporteissa raportoineet Gerotan faskian tilasta munuaisten pahanlaatuista syöpää sairastavilla potilailla, joille tehdään leikkaus. Useimmat kirurgit leikkaavat hyvänlaatuisia munuaistiloja, jotka vaikuttavat lantion ektooppiseen munuaiseen, huomaamatta tätä faskiaa, koska sillä ei yleensä ole merkitystä. Jopa äskettäin kuvatussa lantion munuaisen robottikirurgiassa ei mainita mitään Gerotan faskiasta.

Yksittäisessä Gerotan faskian tilaa käsittelevässä raportissa Forbes kertoi, että lantion munuaista ympäröivää Gerotan faskiaa ei ole erillistä kerrosta. Muissa lantion munuaista koskevissa raporteissa ei kuitenkaan keskusteltu tämän faskian olemassaolosta tai puuttumisesta. Laajassa Medline-haussa ei myöskään löytynyt viittauksia Gerotan faskian läsnäolosta tai rajoista lantion munuaisessa.

Kehityksellisesti Gerotan faskia saa alkunsa fascia transversalisista, vaikka tarkkaa ärsykettä tälle kehitykselle ei ole kuvattu. Gerotan fascia ympäröi normaalisti sijaitsevaa munuaista ja sulautuu kolmelta puolelta munuaista: Superiorisesti, lateraalisesti ja mediaalisesti. Alempana nämä kaksi kerrosta ovat erillään ja ympäröivät virtsanjohdinta; etummainen kerros sulautuu vatsakalvon ulkopuoliseen kudokseen ja takimmainen sulautuu vatsakalvon faskiaan. Näin ollen se ei tavallisesti ulotu lantioon. Lantion faskia on yhtenäinen retroperitoneaalisen faskian kanssa, ja se on luokiteltu jokseenkin mielivaltaisesti ulompaan, keskimmäiseen ja sisempään kerrokseen. Välikerros upottaa lantion sisäelimet rasvaiseen, kokoonpuristuvaan kerrokseen, ja lantion munuaiset sijaitsevat tässä kerroksessa. Tämä faskia paksuuntuu myös lantion urogenitaalielinten ympärillä muodostaen niiden viskeraalisen faskian.

Seitsemän potilaamme avoin kirurginen tutkimus paljasti, että munuainen oli perirenaalisen rasvan ympäröimä, faskiaalipeitteinen. Koska kaikilla potilailla oli kuitenkin hyvänlaatuisia munuaispatologioita, tämän faskian tarkempaa rajausta ei voitu tehdä. On kiistanalaista, pitäisikö tätä kerrosta kutsua (subjektiivisin perustein) Gerotan faskiaksi. Jotta Gerotan faskia voitaisiin objektiivisesti dokumentoida, teimme kahdeksalle potilaalle tietokonetomografian (koska Gerotan faskia näkyy normaalisti sijaitsevissa munuaisissa monidetektorisessa tietokonetomografiassa), mutta emme pystyneet dokumentoimaan tätä kerrosta yhdelläkään potilaalla. Mahdollinen selitys voi olla se, että lantion anatomia on ahdas, ja se voi johtua myös siitä, että lantion munuaisten ympärillä on vähemmän perinefriittistä rasvaa. Useat tutkijat ovat kuvanneet lantion munuaisen CT- ja magneettikuvauslöydöksiä, mutta he ovat keskittyneet vain verisuonten anatomiaan, eikä Gerotan faskiaa ole kommentoitu.

Tässä tutkimuksessa on joitakin sudenkuoppia. Ensinnäkin on mahdollista, että se, mitä me itse asiassa havainnoimme, ei olekaan perirenan faskia vaan jotain muuta, koska todisteet ovat vain karkeat. Mikroskooppitutkimusta ei kuitenkaan tehty, koska Gerotan fascia on hyvin ohut, eikä siinä ole mitään tyypillisiä piirteitä, eikä mikroskooppitutkimuksesta näin ollen olisi saatu mitään lisähyötyä. Toinen haittapuoli on Gerotan faskian epätäydellinen rajaus. Ei ole kuitenkaan eettisesti mahdollista tehdä ylimääräistä dissektiota Gerotan faskian täydellistä rajausta varten.

Kokonaisanalyysin perusteella voidaan todeta, että kirurgisten löydösten perusteella tiedot puoltavat pikemminkin varmaa perirenaalista faskiaa kuin ektooppista munuaista. Lantion munuaisen perinefriittisen rasvan ja Gerotan faskian TT-kuvauslöydökset vaativat lisäarviointia korkeamman resoluution TT-kuvauksilla. Vaikka tämä tutkimus ei ehkä olekaan lopullinen, Gerotan faskian tärkeyden vuoksi tarvitaan lisää arviointeja sen olemassaolon tai puuttumisen dokumentoimiseksi. Ehkä jokin uudempi radiologinen testi tai ruumiinavaustutkimus antaa lopullisen vastauksen.