Patofysiologia ja nykyiset todisteet dyssynkronian havaitsemiseksi | Grain of sound

Sydämen dyssynkronia jaetaan sähköiseen ja mekaaniseen dyssynkroniaan. Sähköinen dyssynkronia liittyy pitkittyneeseen johtumisaikaan kammioissa, mikä johtaa QRS-ajan pidentymiseen . Mekaaninen dyssynkronia edustaa mekaanista diskoordinaatiota, joka liittyy useimmiten samanaikaiseen supistumiseen ja venymiseen vasemman kammion (LV) eri segmenteissä sekä viiveisiin huippusupistukseen kuluvassa ajassa segmentistä toiseen .

Dyssynkronia koostuu kolmesta pääkomponentista: atrioventrikulaarisesta (AV), interventrikulaarisesta ja intraventrikulaarisesta.

AV-dyssynkronia on viive normaalissa peräkkäisessä AV-supistuksessa, joka johtuu viivästyneestä johtumisesta AV-solmun kautta. Seurauksena on häiriintynyt kammion diastolinen täyttö ja alentunut LV:n esikuormitus, joka heikentää iskutilavuutta (Starlingin mekanismin epäonnistumisen vuoksi) . AV-dyssynkronia määritellään LV-täyttöajalla (LVFT), joka on indeksoitu R-R-väliin < 40 % (kuva 1 ).

Transthorakaalinen kaikukardiografia, jossa transmissiovirtauksen pulssiaaltodoppler (PW) osoittaa atrioventrikulaarisen dyssynkronian, jonka vasemman kammion täyttöaika (LVFT) on < 40 % R-R-välistä (sydänsykli). Mukailtu lähteestä Kapoor .

Interventrikulaarisella dyssynkronialla ja intraventrikulaarisella dyssynkronialla on suhteellisesti suurempi vaikutus kammion pumpputoimintaan kuin AV-dyssynkronialla. Interventrikulaarinen dyssynkronia kuvaa oikean kammion (RV) ja LV:n aktivoitumisen peräkkäistä viivettä, mikä johtaa koordinoidun supistumisen puuttumiseen . Interventrikulaarista dyssynkroniaa arvioidaan mittaamalla interventrikulaarinen mekaaninen viive (IVMD), pulssiaalto (PW), aortan (vasemman kammion ulosvirtauskanava, apikaalinen viisikammionäkymä) ja keuhkojen (oikean kammion ulosvirtauskanava, parasternaalinen lyhytakselinen näkymä) virtausnopeudet. Se arvioidaan myös laskemalla Q-aallon (EKG) alkamisen ja LV-ulosvirtauksen alkamisen välinen aikaero sekä Q-aallon alkamisen ja RV-ulosvirtauksen alkamisen välinen aikaero. Nämä arvot edustavat vasemman ja oikean kammion pre-ejektiojaksoa (PEP). IVMD-arvoja > 40 ms ja LV:n PEP-arvoja > 140 ms pidetään patologisina (kuva 2 ).

Parasternaalinen lyhytakselinen näkymä tranthorakaalisessa kaikukardiografiassa, jossa on pulmonaalisen virtausnopeuden PW-doppler-kuva (oikean kammion ulosvirtauskanava), ja apikaalinen viisikammiokuva, jossa on aortan virtausnopeuden PW-doppler-kuva (vasemman kammion ulosvirtauskanava). Interventrikulaarisen dyssynkronian arviointi mittaamalla oikean ja vasemman kammion ulostyöntöjen alkamisen välinen viive. Mukailtu lähteestä Kapoor

Vasemman kammiohaaran lohkossa (LBBB, left bundle branch block) RV:n etupinta depolarisoituu varhaisimmin (johtuen nopeasta sähköisestä etenemisestä ehjän oikean kammiohaaran kautta) ja posterolateraalinen tyvilaskimokammio useimmiten myöhäisimmin (johtuen verrattain hitaasta etenemisestä kammiosta kammiohaaraan). Dyssynkronisen LV:n supistumisen hemodynaamiset seuraukset ovat pienentynyt iskutilavuus, iskutyö, hitaampi LV-paineen nousunopeus ja lisääntynyt LV:n loppusystolinen seinämäjännitys. Lisäksi LV:n loppusystolinen paine-tilavuuskäyrä siirtyy oikealle, mikä osoittaa, että LV toimii suuremmalla tilavuudella Frank-Starlingin mekanismin rekrytoimiseksi.

Kammion sisäistä dyssynkroniaa arvioidaan M-moodilla, pulssitetulla kudosdopplerilla, speckle tracking -menetelmällä (STE), värillisellä kudosnopeuskuvantamisella (color tissue velocity imaging) ja kolmiulotteisella kaikukardiografialla.

M-moodilla mitataan septaalisen seinämän liikkeen viive (septal-to-posterior wall motion delay, SPWMD). Se on ero väliseinän ja takaseinän supistumisen ajoituksessa . SPWMD > 130 ms pidetään patologisena, ja se ennustaa käänteistä LV:n remodelingia ja pitkän aikavälin kliinistä paranemista sydämen resynkronisaatiohoidon (CRT) jälkeen 63 %:n spesifisyydellä, 100 %:n herkkyydellä ja 85 %:n tarkkuudella (kuva 3 ).

Parasternaalinen lyhytakselinen näkymä papillaarilihaksen tasolla M-mode-kuvaus, jossa näkyy systolinen septumin sisäänpäin suuntautuva liike, joka tapahtuu > 130 ms aikaisemmin kuin posteriorinen sisäänpäin suuntautuva liike. Mukautettu lähteestä Kapoor

Kudosdopplerin PW:n avulla saadaan: aikaväli QRS-kompleksin alkamisen ja Sm-huipun välissä (mitraalirenkaan systolinen huippunopeus) ja aikaväli QRS:n alkamisen ja Sm:n alkamisen välillä, joka vastaa LV:n PEP:iä (kuvat 4 ja ja ja 5).5). IVMD on määritelty segmenttien välisille > 65 ms:n eroille Sm-huipun saavuttamiseen kuluvassa ajassa (kuva 6). Dyssynkroniaindeksi (DI) voidaan arvioida systolisen huippunopeuden aika-arvojen keskiarvojen keskihajontana (Ts-SD). Ts-SD > 32,6 ms ennustaa CRT:n jälkeistä käänteistä LV:n remodelingia 100 % spesifisyydellä, 100 % herkkyydellä ja 100 % tarkkuudella 30 CRT-ehdokkaalla.

Speckle tracking on 2D-rasitusta mittaava tekniikka, ja sen avulla voidaan arvioida sädekehän dyssykronomiaa ennen CRT:tä ja sen jälkeen. STE:tä on sovellettu rutiininomaisiin keskikammion lyhytakselisiin kuviin radiaalisen rasituksen laskemiseksi useista kehäpisteistä, jotka on keskiarvoistettu kuuteen standardisegmenttiin . Dyssynkronian on osoitettu korreloivan säteittäisen rasitushuipun ajoituksen ja kudosdoppler-mittausten välillä. Aikaero >130 m LV:n takaseinämän ja etuseinämän väliseinän radiaalisen rasitushuipun välillä on osoittautunut hyvin ennustavaksi lisääntyneelle ejektiofraktiolle (EF) seurannan aikana, ja sen spesifisyys oli 83 % ja herkkyys 89 % (kuva 7 ).

3D-ekokardiografian avulla voidaan arvioida kammionsisäistä dyssynkroniaa analysoimalla LV:n seinämän liikettä useissa apikaalisissa tasoissa saman sydämen syklin aikana. 3D-echokardiografia tarjoaa paremman spatiaalisen resoluution kuin yhden tason . Maailmanlaajuista LV-tilavuustietokokonaisuutta on hyödynnetty systolisen dyssynkroniaindeksin (SDI) esittämiseen, joka korreloi niiden aikavälien keskiarvon SD:n kanssa, jotka useat LV-segmentit tarvitsevat saavuttaakseen pienimmän loppusystolisen tilavuuden (. Tämä indeksi lasketaan prosenttiarvona koko sydänsyklin ajalta, ja sitä voidaan käyttää vertailtaessa potilaita, joilla on erilainen syke. Normaaleilla koehenkilöillä on hyvin synkronoitu segmentaalinen toiminta (SDI 3,5 %). CRT-reagoijilla tämä 3D DI pienenee merkittävästi, mikä on samansuuntainen kuin LV:n loppudiastolisen tilavuuden pieneneminen ja EF:n lisääntyminen (kuva 8).

Palauttamalla AV:n, intertrikulaarisen synkronian ja intraventrikulaarisen synkronian CRT:n avulla voidaan aikaansaada LV:n supistumiskyvyn akuutti ja kestävä parannus, ja vastetta voidaan arvioida LV:n supistumiskyvyn lisääntymisen perusteella. Parannus on mitattavissa akuutisti dp/dt:n ja valtimopulssipaineen nousuna sekä keuhkokapillaarikiilan paineen laskuna .