Lääkäreiden tulisi olla varovaisia diklofenaakin määräämisessä | Grain of sound

Tekijät, jotka ovat tehneet uuden tutkimuksen yhden ensimmäisen ja yleisimmin käytetyn ei-steroidisen tulehduskipulääkkeen (NSAID) turvallisuudesta, kehottavat lääkäreitä lopettamaan sen käytön. Kanadassa annettiin vuonna 2009 noin 1,3 miljoonaa diklofenaakkireseptiä.

12.2.2013 PLoS Medicine -lehdessä (2013;10:e1001388) julkaistu tutkimus osoittaa, että diklofenaakin käyttö voi lisätä sydänkohtauksen tai aivohalvauksen riskiä potilailla, joilla on jo olemassa olevia sairauksia, kuten diabetesta, korkeaa kolesterolipitoisuutta tai muita sydän- ja verisuoniongelmien suuria riskitekijöitä.

Vakavan sydän- ja verisuonitapahtuman suhteellinen riski diklofenaakkia käyttävillä potilailla verrattuna siihen, että he eivät käyttäneet tulehduskipulääkkeitä, oli 1,4-1,6. Tämä tarkoittaa, että diklofenaakkia käyttävillä oli noin 1,5 kertaa suurempi todennäköisyys saada sydän- ja verisuonikomplikaatioita kuin henkilöllä, joka ei käytä diklofenaakkia. Naprokseenin suhteellinen riski vaihteli välillä 0,92-1,2. Diklofenaakki on ollut markkinoilla lähes puoli vuosisataa.

Tutkimuksen toinen kirjoittaja, tohtori David Henry sanoo: ”Diklofenaakilla ei ole mitään etuja, mutta sillä on huomattava haitta.”

”Maailma pärjäisi hyvin ilman tätä lääkettä”, lisää Henry, joka on Institute for Clinical Evaluative Sciencesin toimitusjohtaja. Hän arvioi, että diklofenaakkia määrätään monille ihmisille, joilla on sydän- ja verisuonitautien riskitekijöitä, sillä hänen mukaansa lääkemääräyksiä käyttää enemmän yli 65-vuotias väestö, jonka keskuudessa sydänsairauksien, diabeteksen ja korkean kolesterolipitoisuuden kaltaiset riskitekijät ovat yleisiä.

Tutkijat ovat erityisen huolissaan diklofenaakin käytöstä matalan ja keskitulotason maissa, joissa sydän- ja verisuonitautien määrä on korkea ja nousussa ja joissa diklofenaakki on usein mieluiten ”välttämättömien lääkeaineiden”-luetteloon merkitty. Henry ja tohtori Patricia McGettigan ovat esittäneet Maailman terveysjärjestölle (WHO) vetoomuksen, jotta se korvaisi naprokseenin diklofenaakilla välttämättömien lääkkeiden luettelossaan, joka antaa hallituksille neuvoja siitä, mitä lääkkeitä olisi tuettava. Henry sanoo, että he ovat myös esittäneet WHO:lle vetoomuksen suositella naprokseenia ensisijaiseksi tulehduskipulääkkeeksi ja toivovat, että se johtaisi diklofenaakin poistamiseen listalta.

Diklofenaakki on ibuprofeenin ja naprokseenin ohella epäselektiivinen NASID. Tämä lääkeryhmä vähentää prostaglandiinien tuotantoa estämällä sitoutumista syklooksygenaasientsyymiin 1 ja 2 (COX-1 ja COX-2) inhibiittorina. COX-2:n estäjät voivat aiheuttaa sydän- ja verisuoniriskejä.

Naprokseni on vähemmän selektiivinen COX-2:n suhteen kuin diklofenaakki, mikä Henryn mukaan voisi tasapainottaa sydänriskiä kemiallisesti.

”Olemme odottaneet, että sääntelyviranomaiset toimisivat tämän lääkkeen suhteen monta vuotta”, Henry sanoo. ”Tämä viesti on ollut esillä jo pitkään.”

Hän viittaa yhteen aiemmista tutkimuksistaan (JAMA 2006;296:1633-44), jossa pyrittiin selvittämään selektiivisten ja ei-selektiivisten tulehduskipulääkkeiden vaikutusta sydänriskiin. He havaitsivat, että rofekoksibi ja diklofenaakki aiheuttivat samanlaisen sydänriskin potilaille, joilla oli ja joilla ei ollut sydämen riskitekijöitä. Rofecoxib vedettiin markkinoilta vuonna 2004, diklofenaakkia ei vedetty pois.

”Signaalit olivat olemassa jo aiemmin”, Henry sanoo. ”Käytämme tässä kaksinaismoraalia.” Hän kehottaa terveysjärjestöjä ryhtymään toimiin lääkettä vastaan.

Health Canada ei vastannut tiedusteluihin suunnitelmista tarkistaa lääkkeen turvallisuutta tai kieltää se markkinoilta.

Dr. John Penning, Ottawan yleissairaalan akuuttikipupalvelun johtaja, suosittelee lääkäreitä aloittamaan turvallisimmalla lääkkeellä, tässä tapauksessa naprokseenilla, mutta sanoo, että potilaille pitäisi antaa mahdollisuus kokeilla eri lääkkeitä ja löytää heille parhaiten sopiva lääkitys.

Jotkut potilaat saattavat hänen mukaansa olla valmiita ottamaan riskin. Penning selitti, että absoluuttinen riski vaikuttaa suurelta, kun se ilmoitetaan esimerkiksi mahdollisena 35 prosentin lisäyksenä. Mutta todellisuudessa tämä tarkoittaa yksilön kannalta sitä, että hänen mahdollisuutensa sairastua johonkin sairauteen saattaa nousta 5 prosentista 6,75 prosenttiin.

”Jos olet 80-vuotias ja sinulle kerrotaan, että tämä lääke saattaa lisätä sydänkohtauksen riskiäsi 0,5 prosentista 1 prosenttiin, mutta sen ansiosta voit leikkiä lastenlastesi kanssa – otat tuon riskin”, Penning sanoo.

Potilaille pitäisi antaa mahdollisuus tehdä tietoon perustuva päätös, hän sanoo. Jotkut olivat järkyttyneitä, kun tämä mahdollisuus vietiin pois, kun rofecoxib poistettiin markkinoilta lähes kymmenen vuotta sitten.

”Vihdoinkin he olivat törmänneet lääkkeeseen, joka auttoi heitä paljon ja antoi heille mahdollisuuden elää elämää, ja hallitus päätti: ’ei, ette saa sitä’ – potilaalta evättiin oikeus tehdä tietoon perustuva päätös”, Penning sanoo.

Penning on samaa mieltä tutkimuksista, joiden mukaan diklofenaakin ei luultavasti pitäisi olla ensilinjan lääke, mutta sanoo, että sen pitäisi silti olla vaihtoehto matalan riskin potilaille, jotka ovat kokeilleet muita vaihtoehtoja.

Mutta Henry on eri mieltä. Hän neuvoo potilaita ja lääkäreitä ottamaan asiat omiin käsiinsä, kunnes WHO:n päätökset ja Euroopan lääkeviraston lokakuussa 2012 aloittama lääkkeen uudelleentarkastelu valmistuvat.

”Jos valvontaviranomaiset eivät pääse eroon lääkkeestä, potilaiden ja lääkäreiden pitäisi vain lopettaa sen käyttö”, hän sanoo.