Endoskooppinen ultraääniohjattu haiman pseudokystan kystogastrostomia, jossa käytetään uutta itsestään laajenevaa metallitenttiä, jossa on antimigraatiojärjestelmä: | Grain of sound

KESKUSTELU

Tässä yhden keskuksen kokemuksessa, jossa tutkittiin EUS-ohjattua kystogastrostomiaa uudella FCSEMS:llä, jossa on antimigraatiojärjestelmä, onnistuttiin salaojittamaan kaikki tapaukset ilman stenttiin liittyviä komplikaatioita. Tämä tutkimus osoittaa EUS-ohjauksen merkityksen onnistuneen kystogastrostomian välineenä.

EUS-ohjattu pseudokystan tyhjennys kuvattiin ensimmäisen kerran vuonna 1992. Vuodesta 2003 lähtien, jolloin Giovannini ym. tarkastelivat EUS-ohjatun kystogastrostomian turvallisuutta, sen hyväksyntä on kasvanut, ja se on nykyään ensisijainen endoskooppinen tyhjennysmenetelmä dokumentoidun turvallisuuden ja tehokkuuden perusteella. Useat kirjoittajat ovat osoittaneet sen onnistumisen. Useimmissa tutkimuksissa EUS-ohjatun kystogastrostomian onnistumisprosentiksi ilmoitetaan 88-100 prosenttia. Eräässä viiden vuoden aikana tehdyssä tutkimuksessa, jonka keskimääräinen seuranta-aika oli 45 viikkoa, kirjoittajat ilmoittivat, että hoidon onnistumisprosentti oli vain 75. Tämän alhaisemman onnistumisprosentin arveltiin johtuvan pidemmästä seuranta-ajasta ja siitä, että kaikki komplikaatiot merkittiin epäonnistuneeksi käyttöönotoksi. Tässä tutkimuksessa komplikaatioihin kuuluivat stentin tukkeutuminen, stentin siirtyminen, infektio ja uusiutuminen. Näiden tulosten perusteella kirjoittajat päättelivät, että EUS-ohjattu kystogastrostomia tulisi tehdä vain korkea-asteen hoitokeskuksissa. Hiljattain eräässä toisessa pitkäaikaisseurantaan perustuvassa tutkimussarjassa todettiin jälleen korkea hoitomyöntyvyys, sillä 19 potilasta 22:sta onnistui. Useimmissa tutkimuksissa käytettiin useita muovisia stenttejä, mutta viime aikoina laitokset ovat alkaneet käyttää erityisesti kystogastrostomiaan suunniteltuja FCSEMS-erikoismenetelmiä. Uudempien stenttien etuna on vähentynyt stentin migraatioriski ja lyhyempi toimenpiteen kesto.

Sarjassamme uudenlaisen migraatiota estävän FCSEMS:n (GORE® VIABIL® Biliary Endoprosthesis) EUS-ohjattu asettaminen todettiin helpoksi ottaa käyttöön, ja se helpotti useiden stenttien asettamisen tarvetta. Muiden FCSEMS-proteesien, joissa ei ole antimigraatioläppiä (sappi- tai ruokatorven stentit), käyttöön liittyy stentin migraatioriski. EUS:n avulla toimenpide on turvallinen ja luotettava. Stenttiin ei liittynyt komplikaatioita, ja se oli helppo poistaa riippumatta siitä, kuinka kauan stentti oli paikallaan.

Vaikka tämä on pieni tapaussarja, muilla on ollut samanlaista menestystä FCSEMS:llä, jossa on antimigraatioläpät, jotka on suunniteltu nimenomaan kystogastrostomiaa varten; eräässä sarjassa osoitettiin menestystä sekä pseudokystan että seinämäisen haimanekroosin (walled-off pancreatic necrosis, WOPN) tyhjennyksen osalta. Yamamoton ja muiden tekemässä sarjassa kirjoittajat käyttivät stenttiä (Nagi stent, Taewoong medical, Gyeonggi-do, Soulth Korea), joka oli suunniteltu erityisesti kystogastrostomiaa varten; kaikki viisi pseudokystaa onnistuttiin tyhjentämään, ja vain yhdessä tapauksessa tapahtui migraatio (mahalaukkuun), jonka arveltiin johtuvan kystan täydellisestä tyhjentämisestä. Heidän sarjassaan ei myöskään ollut kirjattu yhtään stenttiin liittyvää komplikaatiota. Lisäksi äskettäin FDA:n hyväksymän AXIOS-stentin (Taewoong Medical, Gyeonggi-do, Etelä-Korea) käyttö osoittautui onnistuneeksi 30 potilaalla 33:sta, joilla oli haimanestekertymiä (sekä WOPN että pseudokystat). Myös muut tapausraportit ja sarjat ovat osoittaneet FCSEMS:n samanlaisen onnistumisen ja helppokäyttöisyyden lumeen kiinnittyvien läppien kanssa.

Meidän sarjamme on rajallinen, sillä se on pieni retrospektiivinen tutkimus, joka perustuu pääasiassa potilaisiin, joilla oli suuri ja oireinen pseudokysta. Vaikka VIABIL-stenttiä ei ole suunniteltu erityisesti kystogastrostomiaa varten, sen menestys tässä sarjassa kyseenalaistaa entisestään erityisesti kystogastrostomiaa varten suunniteltujen uusien stenttien todellisen tarpeellisuuden. On olemassa muitakin tutkimuksia, joissa on käytetty VIABIL FCSEMSiä, mutta niissä on käytetty pigtail-muovista stenttiä FCSEMSin sisällä tai sen rinnalla stentin siirtymisen estämiseksi. Antimigraatioläpät, joita me käytimme, vähentävät teoriassa migraatioriskiä. Koska ne ovat sappitietä, stentit on myös suunniteltu siten, että niiden enimmäishalkaisija on 10 mm, ja vaikka niiden käyttö oireisen mutta komplisoitumattoman pseudokystan tyhjennykseen voi olla järkevää, niiden merkitys kystien hoidossa WOPN:n kanssa on edelleen epäselvä. On epätodennäköistä, että tämäntyyppiset stentit yksinään parantaisivat WOPN:ää. Nämä stentit eivät myöskään todennäköisesti tarjoa suoraa endoskooppista pääsyä kystaan verrattuna markkinoilla oleviin suurempiin FCSEMS-järjestelmiin. WOPN:n tapauksessa vierekkäin sijoitettu kaksinkertainen FCSEMS voi olla järkevä vaihtoehto näissä tapauksissa. Vaihtoehtoisesti yhdistetty tekniikka toimenpideradiologian kanssa, kuten potilaalla 2, tai usean transluminaalisen portin tekniikka voi olla vaihtoehto, mutta niiden tehokkuus WOPN:n ratkaisemisessa on edelleen epävarma. Vertailevaa kustannusanalyysiä ei myöskään tehty, ja tämä voi olla myös tekijä, joka vaikuttaa uusien FCSEM-stenttien käyttöä harkitseviin palveluntarjoajiin. VIABIL-stentti tarjoaa palveluntarjoajille toisen vaihtoehdon pseudokystan tyhjennykseen, ja se voi olla kustannustehokkaampi kuin erityisesti pseudokystan tyhjennykseen suunnitellut stentit. Lisäksi tämäntyyppisten stenttien käytöstä voi olla lisähyötyä myös niissä keskuksissa, joissa FCSEMS-menetelmää käytetään todennäköisemmin sappiteiden kuin pseudokystien poistoon. Yhden ainoan stenttityypin varastoiminen, jota voidaan käyttää kahteen tarkoitukseen, voi olla kustannustehokkaampaa kuin ylimääräisten erityisten ”pseudokystastenttien” varastoiminen.

Tällä hetkellä metallistenttien ei kuitenkaan ole osoitettu olevan muovistenttejä parempia useimmissa lopputuloksissa; niiden etuna näyttäisi olevan käytön helppous ja mahdollisesti lyhyempi toimenpiteen kesto verrattuna muovistentteihin. Joidenkin kirjoittajien mukaan tällä hetkellä ei ole riittävästi tietoa, joka tukisi metallistenttien rutiininomaista käyttöä muovistenttien sijaan pseudokystien rutiinimaiseen tyhjennykseen; tilanne saattaa kuitenkin muuttua, kun uusia, erityisesti kystogastrostomiaan suunniteltuja stenttejä kehitetään. On myös epävarmaa, vähentääkö näiden stenttien käyttö toimenpiteen jälkeisiä komplikaatioita, kuten superinfektiota. Vaikka VIABIL-stenttiä ei ole suunniteltu erityisesti kystogastrostomiaa varten, sen lumeniin kiinnittyvät metalliläpät, jotka estävät migraation, antavat sille selvän edun muihin sappiteiden FCSEMS-järjestelmiin nähden kystogastrostomiassa.

Tässä pienessä yhden keskuksen tutkimussarjassa varhaiset tulokset tukevat tämän uuden, migraationestojärjestelmällä varustetun sappiteiden FCSEMS-järjestelmän käyttöä kystogastrostomiassa. Kun lisää tutkimuksia tehdään, nämä äskettäin suunnitellut stentit, joissa on antimigraatiometallilaipat, voivat olla järkevä vaihtoehtoinen vaihtoehto oireisten ja komplisoitumattomien pseudokystien tyhjennykseen; sen rooli WOPN:ää sisältävien kystien hoidossa ei ole yhtä selvä. Tällä hetkellä ei ole riittävästi näyttöä sen rutiinikäyttöön; tämän stentin menestyksen vuoksi olisi kuitenkin hyödyllistä tehdä lisää prospektiivisia tutkimuksia sen kustannustehokkuuden ja komplikaatioiden, kuten migraation, stentin tukkeutumisen ja superinfektion, arvioimiseksi.