PLOS ONE

Materiaalit ja menetelmät

Tutkimusasetelma

Tässä tutkimuksessa käytettiin kvasikokeellista yksihaaraista aikasarjasuunnitelmaa.

Osallistujat ja tutkimusympäristö

Tämä tutkimus oli toteutettavuustutkimus. Otoskoko perustui aiempaan tutkimukseen, jossa raportoitiin syljen OT-tasosta 11 imettävältä naiselta . Aiemmissa tutkimuksissa, joissa raportoitiin plasman OT-tasosta raskaana olevilla naisilla, oli mukana noin 10-20 koehenkilöä . Kelpoisuuskriteerit olivat seuraavat: suunniteltu yksisikiöinen synnytys spontaanilla keuhkosynnytyksellä; 38-40 raskausviikon välillä; aasialaiset ja japanin kielen luku- ja kirjoitustaito; synnytyslääkärin tai kätilön lupa osallistua tutkimukseen. Poissulkukriteerit olivat seuraavat: raskauteen liittyvien lääkkeiden käyttö; lääketieteelliset tai raskauskomplikaatiot ja psyykkiset sairaudet; lääketieteellinen anamneesi avusteisesta lisääntymismenetelmästä; raskautta edeltävä painoindeksi > 25; suunniteltu käynnistetty synnytys; pitkittynyt raskaus; aiempi keisarinleikkaus; lapsen imettäminen. Kuvassa 1 on esitetty vuokaavio, joka havainnollistaa tutkimukseen osallistujien rekrytointia.

Expand

Kun tutkimukseen oikeutetut raskaana olevat naiset, jotka olivat 34 raskausviikolla, kävivät neuvolassa synnytystä edeltävässä tarkastuksessa, selitimme tutkimuksestamme suullisesti paikassa, jossa ei ollut terveydenhoitajaa tai synnytyslääkäriä. Suostumuksen saatuamme päätimme osallistujan kanssa ensimmäisestä interventiopäivästä 38 raskausviikon jälkeen. Naiset saivat tuolloin myös kieltäytymislomakkeen, jossa selitettiin, että he voivat vetäytyä milloin tahansa ilman mitään haittaa. Tämän tutkimuksen tiedonkeruulaitoksessa lantion tutkimus tehdään kaikille raskaana oleville naisille 37 raskausviikon tarkastuksen jälkeen. Kalvojen pyyhkäisy voidaan suorittaa synnytyslääkärin harkinnan mukaan 39 raskausviikon jälkeen.

Kokeet pidettiin sairaalassa kolmena peräkkäisenä päivänä. Joillakin koehenkilöillä oli synnytyslääkärin tekemä perinataalitarkastus ennen ja jälkeen kokeen. Tiedot kerättiin yhdessä synnytyssairaalassa Kanagawassa, Japanissa kesäkuun 2015 ja elokuun 2015 välisenä aikana.

Tutkimusprotokolla hyväksyttiin Tokiossa, Japanissa sijaitsevan St. Luke’s International Universityn institutionaalisessa tarkastuslautakunnassa (nro 15-011). Tämä tutkimus rekisteröitiin Japanin yliopistollisten sairaaloiden lääketieteellisen tietoverkon kliinisten tutkimusten rekisteriin (UMIN000017911).

Toimenpiteet

Rintojen stimulaatiotoimenpideaika oli 3 päivää. Samaa vuorokaudenaikaa käytettiin vuorokausivaikutusten kontrolloimiseksi. Sylki kerättiin klo 10:00-16:00 välisenä aikana. Osallistujia pyydettiin pidättäytymään sukupuoliyhteydestä ja alkoholinkäytöstä ennen interventiopäivää. Heitä ohjeistettiin myös syömään ateriansa loppuun, harjaamaan hampaansa ja olemaan tupakoimatta 1 tunti ennen interventiota. Heitä pyydettiin myös olemaan käyttämättä huulipunaa. Koe aloitettiin 30 minuuttia sen jälkeen, kun he olivat nauttineet 100 ml vettä.

Tutkimuksen alussa arvioitiin kohdunkaulan kypsyminen (kuva 2; kohdunkaulan tarkistus) modifioidulla Bishopin pisteytyksellä. Kohdunkaulan kypsyminen voi olla mahdollinen vaihtoehto toimenpiteen arvioimiseksi suhteessa päätetapahtumaan. Arvioijat koostuivat kolmesta kätilöstä, joilla on 10 vuoden kokemus arvioinnin vakioimiseksi.

Expand

Osallistujat suorittivat rintojen stimulaation 3 päivän ajan yhdessä hoitavan kätilön kanssa sairaalassa. Interventiotekniikan standardoimiseksi kätilö näytti, miten rintojen stimulaatio suoritetaan 10 minuutin ajan käyttäen villasta valmistettua rintamallia ja paineenmittauslaitetta (Perineometer, OWOMED, Gyeonggido, Etelä-Korea). Suositeltava stimulaatiopaine oli 20-50 mmHg, mikä on hellävarainen paine eikä vahingoita nänniä. Stimulaatiorytmin 69 lyöntiä minuutissa saavuttamiseksi käytettiin ohjeena valaistavaa sähköistä metronomia (SQ50V, Seiko Watch Corporation, Tokio, Japani) ilman ääntä. Kumpaakin rintaa stimuloitiin 15 minuutin ajan, aloittaen oikealta puolelta, vuorotellen rintojen välillä kohdun hyperstimulaation estämiseksi, yhteensä 1 tunnin ajan päivässä. Rintojen stimulaatio suoritettiin nipistelemällä rintaa niin paljon, että se ei sattunut, alkaen ulommasta areolasta nänniin peukalolla, etusormella ja keskisormella. Rintojen suora itsestimulaatio suoritettiin joko vasemmalla tai oikealla kädellä puhtaalla hevosöljyllä (Sonbahyu; Yakushido, Fukuoka, Japani). Rintojen stimulaation aikana muiden läsnäolosta aiheutuvien huolenaiheiden tai huolenaiheiden poistamiseksi käytettiin imetyssuojaa. Hallitsimme aikaa ja ilmoitimme siitä osallistujille.

Kardiotokografialukemat (CTG) saatiin intervention aikana kohdun toiminnan tallentamiseksi ja sikiön sykkeen tarkistamiseksi. Riittäväksi kohdun supistumiseksi määriteltiin vähintään kolme supistusta, joista kukin kesti 40 sekuntia ja jotka tapahtuivat 10 minuutin kuluessa. Kohdun supistumistiheys voi myös olla mahdollinen vaihtoehto toimenpiteen arvioimiseksi suhteessa päätepisteeseen. Osallistujat katsoivat valmisteltua elokuvaa (eli junamatkoja Euroopan halki), jotta voitiin kontrolloida ulkoisia tekijöitä, jotka voivat vaikuttaa koeympäristöön. Intervention jälkeen osallistujat vastasivat kyselyyn kokeellisen intervention toteutettavuudesta. Kohdunkaulan kypsyminen arvioitiin uudelleen intervention lopussa.

Kokeellisen intervention jälkeen kaikki osallistujat saivat pankkisiirrolla maksun tutkimukseen osallistumisesta (3 000 \ eli noin 30 dollaria).

Intervention suoritti kolme kätilöä, jotka koostuivat ensimmäisestä kirjoittajasta ja kahdesta tutkimusassistentista. Heillä oli riittävä CTG-lukutaito, jonka he saivat yli 5 vuoden kliinisen kokemuksen ja yli 100 tapauksen synnytyksen johtamisen kautta tätä toteutettavuustutkimusta varten. Intervention standardointia varten osallistujille annetut selitykset ja intervention yksityiskohdat yhtenäistettiin. Lisäksi ensimmäinen kirjoittaja osallistui johdonmukaisesti kokeisiin kahdesti alussa varmistaakseen, että tutkimusavustajat voivat toteuttaa interventiomenettelyn asianmukaisesti. Tutkimusavustaja A vastasi 30,3 prosentista kokeista, B 3,0 prosentista ja ensimmäinen kirjoittaja lopuista kokeista. Lisäksi 40 %:lla niistä päivistä, jolloin tutkimusavustaja A vastasi kokeista, ensimmäinen kirjoittaja oli sairaalassa ja varmisti kokeiden vakioinnin.

Syljenkeräysmenetelmä

Syljenkeräysmääritykset ovat suhteellisen helppoja suorittaa ja ne ovat raskaana oleville naisille mahdollisimman vähän invasiivisia. Syljen OT-pitoisuuden ja plasman OT-pitoisuuden välillä on todettu kohtalainen korrelaatio (r = 0,41-0,59) . Lisäksi syljen OT:n ja plasman OT:n välillä on todettu positiivinen korrelaatio (r = 0,89) potilailla, joilla ei ole ollut anoreksia nervosa -oireyhtymään liittyvää itseaiheutettua oksentelua.

Sylkinäytteet kerättiin 10 minuuttia ennen rintojen stimulaatiointerventiota ja 15, 30, 60, 75 ja 90 minuuttia sen jälkeen, yhteensä 18 näytettä osallistujaa kohti. Yksi millilitra sylkeä kerättiin stimuloimattomalla passiivisella kuolauksella OT-tason mittaamista varten entsyymisidonnaisella immunosorbenttimäärityksellä (ELISA; ENZO Life Sciences, NY, USA). ELISA-käsikirjassa todetaan, että määrityksen sisäiset ja määritysten väliset variaatiokertoimet ovat 12,6 % – 13,3 % ja 11,9 % – 20,9 %.

Syljenkeruumenetelmän vakioimiseksi osallistujia pyydettiin keräämään sylki yhteen suussaan kolmen minuutin ajan. Tämän jälkeen osallistujat keräsivät noin 1,0 ml sylkiään kutakin näytettä varten 1,5 ml:n polypropyleeniputkeen (Eppendorf, NY, USA) syljenkeräyksen apuvälineen (Salimetrics, PA, USA) avulla. Jos tätä määrää ei saatu kerättyä 3 minuutin kuluttua, osallistujat toistivat syljenkeruumenettelyn. Kerätyt näytteet säilytettiin välittömästi pakastimessa (Cryo Porter CS-80C, Scinics Corp., Tokio, Japani) -80 °C:ssa. OT-taso määritettiin Carterin ym. menetelmällä. Muita kokeellisia prosesseja varten lisäsimme 500 KIU/μL aprotiniinia sulatuksen jälkeen proteolyyttisen hajoamisen estämiseksi.

Oksitosiinireseptorin polymorfismit

OT-reseptorin yhden nukleotidin polymorfismin on raportoitu vähentävän herkkyyttä OT:lle . Erityisesti naisten, joilla oli GG-homotsygoottisia tyyppejä OT-reseptorigeenin rs53576:ssa, raportoitiin siirtyvän myöhäiseen aktiiviseen synnytykseen. Tässä tutkimuksessa otettiin suun limakalvonäytteitä kolmen OT-reseptorigeenin polymorfismin (eli rs53576, rs2254298 ja rs1042778) analysoimiseksi genotyypittämällä ne TaqMan SNP assay (Applied Biosystems, Thermo Fisher, MA, USA) -menetelmällä.

Toteutettavuus käytännöllisyyden ja hyväksyttävyyden kannalta

Arvioimme rintojen stimulaatiointerventioprotokollan toteuttamiskelpoisuutta käytännöllisyyden ja hyväksyttävyyden kannalta . Kokeellisen menetelmän käytännöllisyyden osalta tarkasteltiin analysoitavien näytteiden osuutta ja haittatapahtumien esiintymistä. Kokeellisen menetelmän hyväksyttävyyttä arvioitaessa otettiin huomioon keskeyttämisprosentti toimenpiteen jälkeen. Tässä tutkimuksessa väsymyksen ja kivun arviointiin käytettiin visuaalista analogia-asteikkoa (VAS), joka on yksi valideimmista, luotettavimmista ja yleisimmin käytetyistä itseraportointimittareista. Naiset vastasivat seuraaviin kommentteihin ja kysymyksiin seuraavilla asteikoilla tai : ”Anna palautetta rintojen hieronnasta; 1) Väsyivätkö kädet ja sormet? 2) Oliko sinulla kipua nännissä?” ja ”Anna palautetta syljen keräämisestä; 1) Oliko syljen kerääminen väsyttävää?”. Seuraaviin kysymyksiin vastattaessa käytettiin 4-portaista Likertin asteikkoa: 1) ”Oliko nännin koskettaminen epämiellyttävää?”, 2) ”Oliko stimulaatiomenetelmän ohjeistus helppo ymmärtää?”, 3) ”Haluaisitko tehdä tämän toimenpiteen uudelleen seuraavassa raskaudessasi?” ja 4) ”Haluaisitko antaa tietoa tästä tekniikasta ystävillesi?”. Ottaen huomioon itäaasialaisten kulttuuritaustan, jolla on taipumus valita keskikohta, asenteiden mittaamiseen käytettiin neliportaista Likertin asteikkoa, jotta vältettäisiin monitulkintaisuus näissä kysymyksissä. Toisaalta stimulaation rytmin ja voimakkuuden osalta käytettiin viisiportaista Likertin asteikkoa, jossa ”kohtalaisesti” on välivaihtoehto. Lisäksi osallistujat vastasivat kysymyksiin ympäristöstä, jossa interventio toteutettiin.

Tietojen analysointi

Laskettiin kaikkien muuttujien keskiarvot (M), keskihajonnat (SD), keskivirheet (SE) ja mediaanit. Käytimme lineaarista sekamallia, jossa käytettiin AR (1) -kovarianssirakennetta, jossa OT-taso on riippuvainen muuttuja ja interventiopäivä ja -aika ovat kiinteitä vaikutuksia. Littlen MCAR-testi suoritettiin. Kaikkien OT-tasojen lisäksi ikä, raskausviikot interventiohetkellä, synnytyshistoria, siviilisääty, kumppanin kanssa asuminen ja koulutus ≥ 12 vuotta sisällytettiin imputointimenettelyyn OT-tasoon vaikuttavina tekijöinä. Tulos oli p = 0,980, eikä nollahypoteesia hylätty. Puuttuvien tietojen pääasiallinen syy oli riittämätön syljen määrä eikä OT-arvosta johtuva puuttuva tieto, joten tässä tutkimuksessa puuttuvat tiedot heijastivat täysin satunnaisesti puuttuvaa tietoa (MCAR). Käytimme SPSS Missing Values -ohjelman moninkertaista imputointimenettelyä puuttuvien tietojen imputoimiseksi. Luotiin viisi imputoitua tietokokonaisuutta. Tiedoilla oli epänormaali jakauma. Spearmanin korrelaatiokerrointa käytettiin syljen OT-tason ja kohdunkaulan pistemäärän tai ominaisuuksien välisen korrelaation testaamiseen. Tilastolliset analyysit tehtiin IBM SPSS Statistics -ohjelmalla (versio 22.0; Static Base and Advanced Statistics, IBM Japan, Tokio, Japani).