Pitkälle edennyt munasarjojen dysgerminooma, joka tunkeutuu sekä munasarjoihin että kohtuun 7-vuotiaalla tytöllä
Abstract
Introduction. Munasarjojen dysgerminooma on harvinainen pahanlaatuinen munasarjojen sukusolukasvain, jonka suurin esiintyvyys on nuorilla naisilla. Vatsakipu, vatsan turvotus ja tunnusteltava massa ovat yleisiä oireita esittelyvaiheessa. Dysgerminoomien ennuste kirurgisen hoidon, liitännäissytostaattihoidon ja sädehoidon jälkeen on lupaava riippuen FIGO-vaiheesta. Tapauksen esittely. Klinikallamme esiteltiin 7-vuotias tyttö, jolla oli vatsakipua kaikissa vatsaneljänneksissä. Myöhemmin kipu paikallistui hänen oikean munasarjansa alueelle. TT-kuvauksessa paljastui massiivinen muodostuma, joka oli yhteydessä hänen oikeaan munasarjaansa. Johtopäätökset. Vaikka pahanlaatuiset munasarjojen sukusolukasvaimet ovat lapsilla harvinaisia, lääkäreiden on aina otettava huomioon MOGT-esiintymien mahdollisuus. Kliiniset oireet eivät välttämättä ole spesifisiä: vatsakipu, vatsan turvotus, pahoinvointi ja oksentelu. Oikean diagnoosin tekemiseksi potilaille on tehtävä täydellinen kliininen tutkimus, johon sisältyy myös radiologisia tutkimuksia. Alkuvaiheen hoito on usein leikkaus, jota seuraa adjuvantti solunsalpaajahoito ja sädehoito. Vaikka disgerminoma on pahanlaatuinen kasvain, ennuste on lupaava.
1. Johdanto
Dysgerminooma on harvinainen munasarjojen pahanlaatuinen sukusolukasvain (MOGT), joka on erittäin pahanlaatuinen ja jonka esiintyvyys on suurimmillaan nuorilla naisilla. Noin kolmasosassa kaikista dysgerminoomista esiintyy KIT-mutaatioita, ja ne liittyvät pitkälle edenneeseen vaiheeseen esittelyvaiheessa . Kliinisesti potilailla esiintyy vatsakipua, vatsan turvotusta ja tunnusteltavaa massaa, ruokahaluttomuutta, oksentelua ja pahoinvointia sekä munasarjojen kiertymää . Konservatiivinen leikkaus, postoperatiivinen kemoterapia ja postoperatiivinen sädehoito ovat tehokkaita hoitovaihtoehtoja. Hedelmällisyyttä ylläpitävä leikkaus on usein mahdollinen, ja kokonaiselossaoloaika on 92,4 % . Kasvainmerkkiaineiden preoperatiivinen kohoaminen liittyy merkittävästi huonoon ennusteeseen etenemisvapaan eloonjäämisen (PFS) osalta . Dysgerminoomista 28 %:ssa tapauksista esiintyy imusolmukemetastaaseja, mikä liittyy merkittävästi alhaisempaan 5 vuoden elossaoloon (82,8 %) . Iäkkäämmillä potilailla diagnoosi oli todennäköisemmin pitkälle edenneessä vaiheessa .
2. Tapauksen esittely
Raportoimme tapauksen 7-vuotiaasta albanialaisesta tytöstä, joka esiteltiin vatsakivusta ja tunnusteltavasta massasta oikean munasarjan alueella. Aluksi tyttö valitti vatsakipua kaikissa vatsan kvadranteissa. Myöhemmin kipu paikallistui oikealle puolelle. Äidin mukaan tyttären raskaus oli ollut mutkaton; tyttö ei ollut koskaan aiemmin sairastanut, hänellä ei ollut allergioita ja hän oli fyysisesti terveen näköinen lukuun ottamatta ihon vaaleutta. Laboratoriotulokset olivat normaalit lukuun ottamatta hemoglobiinia (11,8 g/dl) ja hematokriittia (34,6 %). Vatsan ja lantion radiologisessa tietokonetomografiassa todettiin massiivinen, kiinteä ja selvästi rajattu muodostuma, jonka mitat olivat cm. Epäilyttävässä muodostumassa oli yhteys oikeaan munasarjaan, joka oli hypertiheä ja epäyhtenäisen näköinen. Osa kasvainmassan sisällä olevasta hypodenssista kudoksesta tunnistettiin todennäköisesti ”rasvakudokseksi” (kuvat 1(a) ja 1(b)). Laskimonsisäisellä kontrastiaineella tehdyn lisätutkimuksen jälkeen kasvainmassassa näkyi kohonnut verisuonitus kasvaimen sisällä (kuvat 2(a) ja 2(b)).
(a)
(b)
(a)
(b)
Vatsaontelon ja lantion tietokonetomografiassa todettiin massiivinen, kiinteä ja selvästi rajattu muodostuma, jonka mitat olivat cm. Epäilyttävästä muodostumasta näkyi yhteys oikeaan munasarjaan, joka oli hypertiheä ja epäyhtenäisen näköinen. Jonkin verran hypodenssia kudosta kasvainmassan sisällä tunnistettiin todennäköisesti ”rasvakudokseksi”.”
(a)
(b)
(a)
(b)”.
Venensisäisellä kontrastiaineella tehdyn lisätutkimuksen jälkeen kasvainmassassa näkyi kohonnut verisuonitus kasvaimen sisällä.
Radiologi oletti kasvainmassan olevan embryologista alkuperää ja epäili, että kyseessä oli ”Oikean munasarjan epäkypsä teratooma, jolla on todennäköisesti kiinnittymiä ympäröivään alueeseen.”
Transversaalinen infraumbilikaalinen laparotomia paljasti valtavan kokoisen muodostuman, joka koski molempia munasarjoja ja kohtua. Gynekologin intraoperatiivisen kuulemisen jälkeen kirurgit tekivät indikaation täydellisestä kohdunpoistosta, johon liittyi molemminpuolinen salpingo-oophorectomia. Kasvainmassan poistamisen jälkeen poistettiin myös epäilyttävät imusolmukkeet, ja leikkausvalmiste lähetettiin patologille. Histopatologisessa tutkimuksessa paljastui dysgerminooma, jonka FIGO-vaihe oli IIIc. Kasvainmassa oli 692 g ja mitat cm. Leikkauspinnalla kasvain oli multinodulaarinen, ja siinä esiintyi nekroosia ja verenvuotoa. Histologisessa tutkimuksessa havaittiin tunkeutuvia yhtenäisten kasvainsolujen saarekkeita, joissa oli runsaasti kirkasta sytoplasmaa, keskeisiä tai hieman eksentrisiä tumia, joissa oli vesikulaarinen kromatiinikuvio ja näkyvät nukleolit (kuvat 3 ja 5). Kasvainsaarekkeita erotti kollageenipitoinen strooma, joka oli tiheästi lymfosyyttien infiltroima (kuva 4). Kasvainsolut olivat negatiivisia CD45:n (LCA) ja S-100:n suhteen. PLAP (istukan emäksinen fosfataasi) ei ollut saatavilla laitoksessamme; klassiset histologiset löydökset rutiinivärjäyksissä (H&E), hematopoieettisten merkkiaineiden ilmentymättömyys ja kliiniset löydökset olivat kuitenkin riittävät todisteet tämän kasvaimen ”seminooman kaltaisesta” sukusoluluonteesta eli dysgerminoomasta. Lisäksi yksi imusolmuke oli positiivinen metastaattisten kasvainesiintymien suhteen (kuva 6).
Pesäkkeisiin järjestäytyneitä yhdenmukaisia kasvainsoluja, joita erottaa hienojakoinen kuitumainen strooma, jossa on runsaasti imusolmukesoluja, toisistaan erottaen (×5; H&E-värjäys).
Keskikokoisia kasvainsoluja, joissa on eosinofiilistä sytoplasmaa ja keskeisiä tumia, joissa on vesikulaarista kromatiinia (×10; H&E-väri).
Korkeammalla suurennoksella nähdään kasvainsolujen polttimoltaan näkyvät tumakkeet (×20; H&E-värjäys).
Lymfosolmukemetastaasi, jossa kasvainsolujen alue korvaa osittain imusolmukkeen rakenteen (×2.5; H&E-värjäys).
3. Keskustelu
Andrés ym. katsauksessa paljastui dysgerminoomien osuus (15 %) lapsuusiän kiinteistä kasvaimista . Keski-ikä diagnoosihetkellä on vuotta, ja suurin osa potilaista on jälkipuberteettisia toisin kuin potilaamme, joka oli 7-vuotias eikä hänellä ollut murrosiän merkkejä esittelyhetkellä. Vicus ym. julkaisivat tietoja puhtaiden munasarjojen dysgerminoomien esiintyvyydestä: 72,3 %:lla tauti oli vaiheessa I, 4,6 %:lla vaiheessa II ja 21,5 %:lla vaiheessa III. Alkuhoitona oli leikkaus, ja 72,2 prosentille potilaista tehtiin yksipuolinen ooforektomia ja 21,5 prosentille kahdenvälinen ooforektomia +/- hysterektomia . Tapauksessamme indikaatio bilateraaliseen ooforektomiaan ja hysterektomiaan tehtiin leikkaussisäisesti gynekologin kanssa. Syynä oli siis molempien munasarjojen ja kohdun makroskooppisesti näkyvä infiltraatio, joka yhdistyi valtavaksi kasvainmassaksi. Vaikka hedelmällisyyttä säästävä leikkaus on päätavoite, ja se on mahdollinen 70 prosentissa tapauksista, molemminpuolisen ooporektomian ja hysterektomian indikaatio tapauksessamme oli ilmeinen. Emme nähneet mitään mahdollisuuksia säästää infiltroitunutta kohtua ja yhtä munasarjaa asettamatta lasta vaaraan, että kasvain kasvaisi edelleen ja johtaisi todennäköisesti etäpesäkkeiden muodostumiseen muihin elimiin. Samoin kuin meidän tapauksessamme Nishio et al. tekivät radikaalileikkauksen indikaation vaiheissa III ja IV. Tästä poiketen Vicus ym. osoittivat, että hedelmällisyyttä säästävä leikkaus naisilla, joilla oli puhdas munasarjojen dysgerminooma, johti kahdeksassa tapauksessa 65:stä 12 raskauteen ja 12 elävänä syntyneeseen lapseen.
Drozyńska ym. julkaisivat eroja dysgerminoomien histologian, primaarisen lokalisaation ja biokemiallisten markkereiden välillä pienillä lapsilla (nuoremmat kuin 10-vuotiaat) ja vanhemmilla lapsilla (11-18-vuotiaat). Merkkiaine AFP oli korkeampi nuoremmilla potilailla (76 % vs. 44 %), kun taas β-HCG-pitoisuudet olivat koholla vanhemmilla potilailla (40 % vs. 9 %). Näihin löydöksiin verrattuna tapauksemme on harvinainen iän ja FIGO-vaiheen IIIc esiintymisen suhteen.
Lymfosolmukemetastaasia esiintyy 28 %:lla dysgerminoomista, ja se liittyy merkittävästi huonoon eloonjäämiseen . Ennusteen arvioimiseksi ja sopivien hoitovaihtoehtojen löytämiseksi lymfadenektomia on aiheellinen. Tapauksessamme lymfadenektomian tulos oli positiivinen ja osoitti kasvainsoluja imusolmukkeessa, mikä Kumarin ym. mukaan ennustaa huonoa eloonjäämistä.
Huolimatta siitä, että nämä kasvaimet ovat harvinaisia, konservatiivisella leikkauksella ja platinapohjaisella solunsalpaajahoidolla voidaan saavuttaa 97 %:n kokonaiseloonjääminen . Adjuvantti solunsalpaajahoito yhdessä alkuperäisen leikkauksen kanssa osoittaa lupaavia tuloksia lopputuloksen ja hedelmällisyyden suhteen . Quero-Hernández ym. käyttivät keskimäärin 4 kemoterapiasykliä, joihin sisältyi sisplatiinia, etoposidia ja bleomysiiniä . Me käytimme myös 4 kemoterapiasykliä (mukaan lukien sisplatiini, etoposidi ja bleomysiini) ja sädehoitoa. Hän on edelleen täydellisessä remissiossa noin vuosi esittelyn jälkeen. Uskomme, että kertomuksemme diagnoosin ja hoidon haasteista tässä tapauksessa voi auttaa kliinikkoja ymmärtämään ja hoitamaan näitä patologioita paremmin.
4. Johtopäätökset
Tapauksemme osoittaa, että huomaamattomat oireet, kuten vatsakipu, vatsan turvotus, pahoinvointi ja oksentelu, voivat johtua pahanlaatuisesta munasarjojen sukusolukasvaimesta. Vaikka dysgerminoomia esiintyy harvoin lapsuudessa, lääkärin ei pitäisi sulkea pois dysgerminoomien esiintymisen mahdollisuutta tässä iässä. Siksi täydellinen kliininen tutkimus ja radiologiset tutkimukset ovat välttämättömiä, jotta kasvavat pahanlaatuiset muodostumat eivät jäisi huomaamatta. Yhteistyössä gynekologien ja lastenlääkäreiden kanssa olisi löydettävä paras yksilöllinen hoitovaihtoehto. Adjuvantti solunsalpaajahoito ja sädehoito osoittavat suotuisia tuloksia, ja tulevat geneettiset tutkimukset paljastavat toivottavasti uusia biologisia ja geneettisiä kohteita, jotka parantavat kokonaiselossaoloaikaa ja hedelmällisyyttä.
Lyhenteet
| MOGT: | Malignoiva munasarjojen sukusolukerroskasvain |
| PFS: | Progressiovapaa elossaolokausi |
Esintressiristiriita
Tekijät ilmoittavat, ettei heillä ole eturistiriitoja.
Tekijöiden osuus
Nexhmi Hyseni vastasi artikkelin konseptoinnista ja muokkauksesta. Sadik Llullaku, Hysni Jashari, Kaltrina Zahiti ja Fjolla Hyseni vastasivat kirjallisuushausta ja paperin valmistelusta. Muut kirjoittajat tekivät potilaiden leikkaukset ja auttoivat artikkelin kirjoittamisessa. Kaikki kirjoittajat lukivat ja hyväksyivät lopullisen paperin.
Leave a Reply