Pathways in the Diagnosis and Management of Diabetic Polyneuropathy

Kirjallisuushaku tehtiin vuoden 2010 alusta kesäkuuhun 2014 DSPN:ää ja sen hoitoa koskevan julkaistun näytön löytämiseksi. PubMedistä tehtiin hakuja käyttämällä termejä ”(diabeetikko OR diabetes) AND (neuropathy OR kipu)”, kun taas Euroopan diabetestutkimusyhdistyksen (European Association for the Study of Diabetes), Amerikan diabetesyhdistyksen (American Diabetes Association) ja Kansainvälisen diabetesfederaation (International Diabetes Federation) kongresseista tehtiin hakuja käyttämällä termejä ”(neuropathy)”, ”(kipu)”, ”(PDN)” ja ”(DSPN)”. Kaikki abstraktien otsikot arvioitiin merkityksellisten artikkelien löytämiseksi.

Neuropatian tyypit

DSPN:ssä on tyypillisiä ja epätyypillisiä muotoja . Toronton diabeettista neuropatiaa käsittelevä konsensuspaneeli määritteli tyypillisen DSPN:n ”krooniseksi, symmetriseksi, pituudesta riippuvaiseksi sensomotoriseksi polyneuropatiaksi” . Epätyypillisellä DSPN:llä on monofaasinen tai vaihteleva kulku, ja sillä voi olla epäsymmetrisiä tai proksimaalisia oireita sekä motorisia oireita. Akuuttia kivuliasta DSPN:ää on luonnehdittu uudeksi alatyypiksi, joka ilmenee pääasiassa kipuna, erityisesti terävinä, pistävinä ja sähköshokkituntemuksina distaalisissa raajoissa ja johon voi liittyä yöllisiä pahenemisvaiheita . Tällaista kivuliasta pienten hermosäikeiden neuropatiaa, jolla on minimaaliset objektiiviset neurologiset oireet, voi esiintyä prediabeteksessa . Muita diabeteksen yhteydessä esiintyviä epätyypillisiä neuropatian muotoja ovat fokaaliset ja multifokaaliset neuropatiat, kuten mononeuropatiat, kraniaaliset neuropatiat, plexopatiat, radikulopatia, mononeuriitti multiplex, amyotrofia, pääasiassa pienten hermosäikeiden neuropatia ja autonominen neuropatia. Krooninen tulehduksellinen demyelinoiva neuropatia on myös yleisempi diabeetikoilla kuin ei-diabeetikoilla.

Oireet ja kliiniset piirteet

Yleisimmät DSPN:n oireet ovat pituusriippuvaisia, ja ne vaikuttavat yleensä ensin jalkoihin ja etenevät proksimaalisesti. Oireet ovat pääasiassa sensorisia, ja ne voidaan luokitella ”positiivisiksi” (pistely, kirvely ja muut epänormaalit tuntemukset) tai ”negatiivisiksi” (tuntohäiriöt, heikkous, tunnottomuus ja epävakaa kävely). Kivulias DSPN kuvataan usein polttavaksi tai sähköiseksi, ja sitä esiintyy useammin öisin. Motoriset oireet ovat harvinaisempia, mutta niitä voi esiintyä myöhemmin taudin kulussa. Distaaliset syvät jännerefleksit ovat tyypillisesti heikentyneet tai puuttuvat.

DSPN:n vakavimpia komplikaatioita ovat jalkahaavat, Charcot’n jalkaterän poikkeavuudet, vammat ja viime kädessä alaraajan amputaatio, etenkin jos samanaikainen perifeerinen verisuonisairaus aiheuttaa jalkaterän iskemiaa. Aistitoimintojen heikkeneminen, joka johtaa epätasapainoon ja epävakaaseen kävelyyn ja proprioseptiikan menetykseen, lisää kaatumisen todennäköisyyttä. Distaalisten raajojen heikentyneen tuntoaistin vuoksi pienet vammat ja haavaumat ovat yleisiä, ja yli 2 prosentille diabetesta sairastavista potilaista kehittyy vuosittain uusi jalkahaava . Diabetesta sairastavan potilaan elinikäinen riski saada jalkavaurio, mukaan lukien haavauma tai kuolio, on arviolta 15-25 prosenttia . DSPN:n krooninen luonne voi johtaa ahdistuneisuuteen, masennukseen, katastrofikäyttäytymiseen, kyvyttömyyteen hyväksyä kroonista kipua ja unihäiriöihin.

DSPN:n riskitekijät

Tyypin 1 diabeteksen tärkein riskitekijä DSPN:n kehittymiselle on huono glykeeminen kontrolli. Diabetes Control and Complications Trial -tutkimuksessa intensiivinen hoito vähensi kliinisen neuropatian kehittymistä 64 % verrattuna tavanomaiseen glukoosinhallintaan 5 vuoden aikana . Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications -seurantatutkimuksessa intensiivisen insuliinihoidon hyödyt säilyivät 14 vuoden ajan, vaikka ryhmien glykeeminen kontrolli oli samanlainen tutkimuksen päättymisen jälkeen . EURODIAB IDDM Complications Study -tutkimuksessa havaittiin lisäkorrelaatioita neuropatian ja tyypin 1 diabeteksen keston, metabolisen kontrollin laadun, iän, pituuden, tupakoinnin, korkean tiheyden lipoproteiinikolesterolin, proliferatiivisen diabeettisen retinopatian ja sydän- ja verisuonitautien välillä .

Tyypin 2 diabeteksen DSPN-riskitekijät ovat samankaltaisia kuin verisuonitautien riskitekijät, kuten tupakointi, liikalihavuuden määrä, ylipaino (hyperlipidemian määrä), ikä ja vyötärönseutu . Monet näistä riskitekijöistä ovat muutettavissa, mikä korostaa potilaan omaehtoisen motivaation merkitystä ja lääkärin neuvonnan mahdollista vaikutusta taudin etenemisen määrittämisessä. Prediabeettisilla potilailla kohonnut paastoglukoosi ja heikentynyt glukoosinsieto liittyvät suureen kliinisen DSPN:n riskiin, joka on verrattavissa diabeettisten potilaiden riskiin, mikä korostaa varhaisen hoitotoimenpiteen tarvetta. Potilailla, joilla on heikentyneeseen glukoosinsietokykyyn liittyvä neuropatia, osittainen ihon uudelleeninnervoituminen on mahdollista parantamalla ruokavaliota ja liikuntaa neuvonnan jälkeen . Yhdistyneen kuningaskunnan prospektiivisessa diabetestutkimuksessa (United Kingdom Prospective Diabetes Study) havaittiin, että neuropatian riski väheni intensiivisen hoidon yhteydessä verrattuna tavanomaiseen glykeemiseen hoitoon. Tätä pienentynyttä riskiä on punnittava suhteessa liian aggressiivisen glykeemisen kontrollin mahdolliseen riskiin, joka voi liittyä akuuttiin kivuliaaseen DSPN:ään ja lisääntyneeseen kardiovaskulaariseen riskiin ja autonomiseen toimintahäiriöön liittyvään äkkikuolemaan.

Patofysiologia

DSPN:n patofysiologiaa ei täysin tunneta, ja se on todennäköisesti monitekijäinen. Hermobiopsia kivuliasta neuropatiaa sairastavilta potilailta osoittaa, että myelinoidut ja myelinoimattomat kuidut rappeutuvat . Aineenvaihdunnan häiriöt, kuten oksidatiivinen ja nitrosatiivinen stressi, glykoitumisen lopputuotteiden kertyminen, heikentynyt kalsiumin homeostaasi ja mitokondrioiden toimintahäiriöt sekä lisääntynyt aktiivisuus polyolireitin kautta, ovat vaikuttaneet asiaan. Heikentynyt insuliinin signalointi voi vahingoittaa suoraan dorsaalijuuriganglioita ja olla osallisena patogeneesissä . Metaboliseen oireyhtymään liittyvät mekanismit voivat edistää oksidatiivisen ja nitrosatiivisen stressin, tulehdussignaalien ja normaalin solutoiminnan häiriöiden itseään ylläpitävää kierrettä . Perifeerisillä vaurioilla voi olla myös sentraalisia vaikutuksia, erityisesti nociceptive neuronien sentraalisen herkistymisen kautta.

Diagnoosi

DSPN:n diagnosointi on ensisijaisesti kliinistä, ja siihen kuuluu perusteellinen anamneesi ja lääkärintarkastus, jossa keskitytään kardiovaskulaarisiin ja neurologisiin testeihin, sekä jalkojen yksityiskohtainen arviointi . DSPN:n varhainen diagnosointi on välttämätöntä peruuttamattomien vaurioiden ehkäisemiseksi, mutta 50 % potilaista voi olla oireettomia. Semmes-Weinsteinin 1 g:n monofilamentti on hyödyllinen herkkyysmuutosten havaitsemiseksi, ja 10 g:n monofilamentti on hyödyllinen haavaumariskin ennustamiseksi. Värähtelyärsykkeen keston pieni lyheneminen 128 Hz:n virityshaarukalla arvioituna on neuropatian varhainen indikaattori. Kvantitatiivisempi tärinän arviointi on mahdollista Rydel-Seifer-virityshaarukalla. Hallux, toisin kuin viides metatarsaalipää, on herkempi neuropatian indikaattori diabetesta sairastavilla potilailla . Jalkaterän huolellisessa tutkimuksessa on tarkistettava perifeeriset pulssit perifeerisen verisuonisairauden varalta ja silmämääräisesti haavaumien varalta. Koska kivulias diabeettinen perifeerinen neuropatia (pDPN) on yleensä symmetrinen, potilaat, joilla on epäsymmetriset oireet tai merkit, on arvioitava huolellisesti oireiden muiden syiden varalta.

Hermon johtumistutkimukset (NCS) ovat usein osa DSPN:n arviointia, erityisesti epätyypillisissä tapauksissa, joissa on esiintynyt päällekkäistä hermosulkeumaa tai tulehduksellista demyelinoivaa neuropatiaa, ja potilailla, joilla on minimaaliset objektiiviset hermosto-oireet tai joilla niitä ei ole. NCS on hyödyllinen diagnosoitaessa potilaita, joilla on suurten hermosäikeiden neuropatia, mutta niiden hyöty pienten hermosäikeiden neuropatian diagnosoinnissa on rajallinen. Pienten hermosäikeiden toimintaa voidaan arvioida ihobiopsialla ja epidermaalisen hermosäikeen tiheyden kvantitatiivisella määrityksellä erityisesti silloin, kun NCS:n tulokset ovat normaalit. Ihobiopsia on vähän invasiivinen toimenpide. Vähentynyt epidermiksen sisäinen hermokuitutiheys on osoitus pienten hermosäikeiden neuropatiasta. Lisäkuvantaminen, kuten tietokonetomografia tai magneettikuvaus, ei yleensä ole tarpeen, ellei ole kliinistä epäilyä hermon sulkeutumisesta tai välilevyn patologiasta.

Koska DSPN on poissulkeva diagnoosi, myös muut polyneuropatian etiologiset syyt on arvioitava: alkoholin käyttö, B12-vitamiinitasot, vaskuliitti, seerumin proteiinielektroforeesi ja immunofiksaatio, infektiot (esim. Lymen tauti, HIV) sekä syöpä ja siihen liittyvät paraneoplastiset oireyhtymät . Esimerkiksi B12-vitamiinin puutosta sairastavilla potilailla on heikentynyt sensorinen ja motorinen ääreishermotoiminta . Erityisesti potilailla voi olla B12-vitamiinin puutteen toiminnallisia seurauksia, vaikka B12-vitamiinin pitoisuudet olisivat ”matalalla normaalialueella”, ja heille olisi annettava metyylikobalamiinilisää. Metformiini voi edistää vitamiinin puutetta .

Toronton diabeettista neuropatiaa käsittelevä konsensuspaneeli määritteli erityiset diagnostiset ohjeet, joissa arvioidaan DSPN:n vaikeusastetta NCS:n ja erilaisten merkkien ja oireiden perusteella . Lisäksi neuropatian tunnistamiseen ja kvantifiointiin käytetään usein kyselylomakkeita, kuten Michiganin neuropatian seulontamittaria , McGillin kipukyselylomaketta , neuropaattisen kivun kyselylomaketta , Lyhyt kipuinventaariota , neuropaattisen kivun oirekartoitusta , Norfolkin elämänlaatukyselylomaketta (Norfolk Quality of Life Questionnaire-Diabeettisen neuropatian kyselylomaketta) ja neuropatia- ja jalka- ja jalka- ja jalkahaavaspesifistä elämisenlaatukyselyä . Standardoidut seulontatyökalut tarjoavat hyvän kliinisen aineiston hoidon jälkeistä seurantaa varten, ne ovat helppokäyttöisiä, ja niitä on helppo käyttää lääkärin avustajan tai sairaanhoitajan toimesta, tai potilas voi täyttää ne itse ennen vastaanottokäyntiä.

Hoito

DSPN:n hoidossa keskitytään taudin muokkaamiseen ja oireiden lievittämiseen; mikään hoito ei estä tai kumoa taudin etenemistä kokonaan. Haimansiirron , ruokavalion ja liikunnan sekä topiramaatin on osoitettu aiheuttavan pienten kuitujen uudistumista. Rationaalinen glykeemisen hallinta on ensisijainen lähestymistapa oireiden hallintaan ja lisävaurioiden, kuten kaatumisten ja jalkahaavojen, ehkäisemiseen. Useimmissa kliinisissä tutkimuksissa on tutkittu oireita lievittäviä hoitoja. Vaikka diabeetikot ja kansalliset järjestöt suosittelevat erilaisia hoitomenetelmiä, tässä katsauksessa keskitytään oireenmukaiseen hoitoon käytettäviin farmakologisiin aineisiin. Duloksetiini, pregabaliini ja tapentadoli ovat Food and Drug Administrationin (FDA) hyväksymiä lääkkeitä DSPN:n hoitoon, vaikka monia muitakin aineita on tutkittu ja niitä käytetään usein. Optimaalisen hoitotuloksen saavuttamiseksi on tärkeää tunnistaa ja hoitaa mahdolliset liitännäissairaudet. Jotkin hoidot voivat parantaa kipua ja unta suorilla ja epäsuorilla reiteillä. Monet DSPN:n hoidot edellyttävät huolellista annoksen titrausta 2-4 viikon välein tehon ja turvallisuuden perusteella. Myös yhdistelmähoidoista voi olla hyötyä, vaikka mahdollisten lääkeaineinteraktioiden huomioon ottaminen on tärkeää, eikä ensilinjan lääkkeiden yhdistämisestä ole tutkimusnäyttöä.

Erilaiset järjestöt, ammattiyhdistykset ja asiantuntijapaneelit ovat laatineet neuropaattisen kivun, myös DSPN:n, hoitoa koskevia ohjeita, kuten Toronton konsensuspaneeli (Toronto Consensus Panel on Diabetic Neuropathy) , neuropaattisen kivun erityisryhmä (Neuropathic Pain Special Interest Group, NeuPSIG) , Euroopan neurologisten yhdistysten liiton (European Federation of Neurological Societies) työryhmä (Task Force) , Kansallinen terveys- ja hoito- ja hoiva-alan huippuosaamisinstituutti (NICE) , American Association of Neurology (AAN) yhteistyössä American Association of Neuromuscular and Electrodiagnostic Medicine -yhdistyksen ja American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation -yhdistyksen kanssa , ranskankielisen diabetologiyhdistyksen diabeettista jalkaa käsittelevä työryhmä ja American Association of Clinical Endocrinologists . Useita näistä verrattiin Spallonen katsauksessa ; ohjeissa suositellaan yleisesti harkitsemaan ensilinjan lääkkeinä trisyklisiä masennuslääkkeitä (TCA), serotoniinin/noradrenaliinin takaisinoton estäjiä (SNRI) ja alfa-2-delta-ligandeja. Monissa ohjeissa suositellaan myös duloksetiinia ensilinjan vaihtoehdoksi.

Trisykliset masennuslääkkeet

TCA:t ovat yleisesti käytettyjä aineita DSPN:n hoidossa, ja niiden analgeettinen vaikutus välittyy todennäköisesti eri reitin kautta kuin masennuslääkkeiden vaikutus. Antikolinergiset ja kardiologiset sivuvaikutukset ovat niiden käytön suurin rajoitus. Imipramiinilla ja desipramiinilla on vähemmän sivuvaikutuksia kuin amitriptyliinillä. NeuPSIG:n ohjeessa suositellaan TCA-lääkkeitä ensilinjan lääkkeiksi, vaikka niissä kehotetaankin varovaisuuteen niiden käytössä potilailla, joilla on iskeeminen sydänsairaus tai kammion johtumishäiriöitä, ja suositellaan seulontasähkökäyrästöä ≥ 40-vuotiaille potilaille ja annosten rajoittamista < 100 mg:aan/vrk . NICE:n ohjeessa keskitytään farmakologisiin suosituksiin muussa kuin erikoislääkärin vastaanotossa, ja siinä myös amitriptyliini kuuluu ensilinjan lääkkeiden luetteloon . Näiden TCA-lääkkeiden kliiniset ominaisuudet on esitetty taulukossa 1.

Serotoniinin/noradrenaliinin takaisinoton estäjät

SNRI-lääkkeet, kuten duloksetiini ja venlafaksiini, säätelevät laskevia estäviä kipuratoja estämällä serotoniinin ja noradrenaliinin takaisinottoa. Useissa kliinisissä tutkimuksissa duloksetiini on osoittautunut tehokkaaksi jopa vuoden ajan. Duloksetiinin yleisimpiä haittavaikutuksia ovat pahoinvointi, kun taas venlafaksiinilla ne ovat ruoansulatuskanavan häiriöitä. NeuPSIG:n ohjeessa suositellaan SNRI-lääkkeitä ensilinjan lääkkeiksi. Niissä suositellaan varovaisuutta potilailla, joilla on sydänsairaus, ja kehotetaan noudattamaan lääkkeen käytön lopettamisen yhteydessä kapenevaa aikataulua vieroitusoireiden ehkäisemiseksi. NICE:n ohjeessa suositellaan duloksetiinia ensilinjan lääkkeeksi; venlafaksiinia ei kuitenkaan suositella . AAN:n ohjeessa todetaan, että olemassa olevat tiedot eivät riitä suosittelemaan amitriptyliiniä, venlafaksiinia tai duloksetiinia toistensa sijaan. Näiden SNRI-lääkkeiden kliiniset ominaisuudet on tiivistetty taulukossa 2.

Antikonvulssantit

Antikonvulssanteilla on pitkät perinteet neuropaattisen kivun hoidossa. Tutkimuksia on kuitenkin vähän ja tulokset ovat ristiriitaisia. Karbamatsepiini, okskarbatsepiini ja lamotrigiini salpaavat natriumkanavia ja vähentävät hermosolujen herätettävyyttä perifeerisessä ja keskushermostossa. Karbamatsepiini oli yksi ensimmäisistä tutkituista epilepsialääkkeistä, ja sillä onnistuttiin jonkin verran vähentämään kipua useissa pienissä tutkimuksissa . Yleisimpiä haittavaikutuksia ovat huimaus, ataksia, sedaatio, hyponatremia, näön hämärtyminen ja sekavuus iäkkäillä.

Joissain tutkimuksissa lamotrigiinilla on raportoitu pDPN:n merkittävästä lievittymisestä , kun taas toisissa tutkimuksissa ei ole pystytty osoittamaan merkittävää hyötyä joko monoterapiana tai lisähoitona . Lamotrigiinin huolestuttavin, joskin harvinainen haittavaikutus on Stevens-Johnsonin oireyhtymä, kun taas yleisempiä haittavaikutuksia ovat sedaatio, huimaus ja ataksia.

AAN-ohjeissa todetaan, että natriumvalproaattia tulisi harkita perifeerisen diabeettisen neuropatian hoidossa, kun taas lamotrigiinia, okskarbatsepiinia ja lakosamidia ei todennäköisesti tulisi harkita . Niissä todetaan myös, ettei ole riittävästi näyttöä topiramaatin käytön tueksi tai kumoamiseksi. Jotkin todisteet viittaavat kuitenkin siihen, että topiramaatti voi indusoida ihon sisäistä hermosäikeiden uudistumista ja parantaa neurovaskulaarista toimintaa .

Pregabaliini ja gabapentiini vaikuttavat kalsiumkanavien alfa-2-delta-alayksikköön; ne vähentävät kalsiumin sisäänvirtausta ja siten vähentävät sentraalista herkistymistä . Koska ne poistuvat munuaisten eikä maksan kautta, lääkkeiden yhteisvaikutusten riski on minimoitu. Molemmat lääkkeet vaativat titrausaikatauluja, ja haittavaikutuksia ovat uneliaisuus, huimaus, painonnousu, päänsärky, suun kuivuminen ja perifeerinen turvotus. Pregabaliini on ainoa lääke, jolle AAN:n ohjeissa annettiin A-tason suositus ; gabapentiinille annettiin B-tason suositus. Pregabaliinia ja gabapentiinia suositellaan molemmat myös NICE:n ohjeissa neuropaattisen kivun alkuhoidoksi. Potilaan toimintakyvyn ja elämänlaadun paraneminen pregabaliinihoidon seurauksena korreloi kivun lievittymisen laajuuden kanssa. Nämä parannukset eivät kuitenkaan välity pelkästään kivunlievityksen kautta, vaan ne voivat johtua myös kivun ja unihäiriöiden yhteisvaikutuksesta ja suorasta vaikutuksesta potilaan toimintakykyyn. Näiden kouristuslääkkeiden kliiniset ominaisuudet on esitetty yhteenvetona taulukossa 3.

Opioidit

Krooninen opioidien käyttö voi johtaa toleranssiin, riippuvuuteen, ummetukseen ja rebound-päänsärkyyn. Tramadolilla on alhainen affiniteetti μ-reseptoreihin ja se on heikko noradrenaliinin ja serotoniinin takaisinoton estäjä, ja se lievittää kohtalaisesti DSPN:ään liittyvää kipua . Sen haittavaikutusprofiiliin kuuluvat ummetus, sedaatio ja pahoinvointi. Tramadolin väärinkäyttöpotentiaali on pienempi kuin monien opioidien, vaikka se voi myös alentaa kouristuskynnystä. Tapentadoli, FDA:n hyväksymä lääke kivuliaaseen DSPN:ään, yhdistää kaksoistoimintamekanismin yhteen valmisteeseen yhdistämällä opioidiagonistin ja noradrenaliiniantagonistin, mikä tuottaa tehokasta analgesiaa DSPN-potilailla .

NeuPSIG-ohjeiden mukaan opioidit olisi varattava potilaille, jotka eivät reagoi ensilinjan lääkkeisiin, vaikka niitä suositellaan akuuttiin neuropaattiseen kipuun, syövästä johtuvaan neuropaattiseen kipuun, vakavan neuropaattisen kivun episodisiin pahenemisvaiheisiin ja tarvittaessa titrattaessa jotakin ensilinjan lääkettä . AAN-ohjeiden mukaan morfiinisulfaatti, tramadoli ja kontrolloidusti vapautuva oksikodoni ovat todennäköisesti tehokkaita DSPN-kivun lievittämisessä. Erittäin nopeavaikutteinen fentanyylin poreileva buccal-tabletti lievittää nopeasti läpimurtokipua potilailla, joilla on diabeettinen ja muu neuropaattinen kipu .

Useat tutkimukset osoittavat, että rationaalinen yhdistelmähoito parantaa tehoa monoterapiaan verrattuna ilman, että haittavaikutukset lisääntyvät merkittävästi . Esimerkiksi gabapentiini plus pitkävaikutteinen morfiinisulfaatti näyttää olevan parempi kuin kumpikaan lääke yksinään . Pitkävaikutteinen oksikodoni näyttää parantavan gabapentiinin analgeettisia vaikutuksia, vaikka matala-annoksinen oksikodoni ei näytä parantavan analgesiaa pregabaliinin kanssa. Tramadoli ja parasetamoli näyttävät lievittävän kipua vastaavalla tavalla kuin pelkkä gabapentiini . Näiden opioidien kliiniset ominaisuudet on koottu taulukkoon 4.

Kannabinoidit

Savustettu kannabis lievittää kipua HIV:n aiheuttamassa neuropatiassa . Kannabiksen oromucosal spray (Sativex®) ei kuitenkaan ollut tehokas pienessä tutkimuksessa kivuliasta polyneuropatiaa sairastavilla potilailla . Haittavaikutuksia ovat päänsärky, huimaus, uneliaisuus, suun kuivuminen, ummetus ja ripuli. Sääntelyyn liittyvät ja oikeudelliset esteet vaikeuttavat entisestään kannabinoidien käyttöä neuropaattiseen kipuun. Kannabiksen kliiniset ominaisuudet on tiivistetty taulukkoon 5.

Tioktriinihappo

Antioksidantti alfalipoiinihappo (tioktriinihappo) estää neuropaattisten haittojen etenemistä ja parantaa neuropaattisia aistioireita, mukaan lukien kipua . Vaikka kaikki tutkimukset eivät olleet vakuuttavia ja jotkut olivat metodologiselta laadultaan huonoja, meta-analyysit osoittavat, että laskimonsisäiseen alfalipoiinihappohoitoon liittyy merkittävää lyhytaikaista kivunlievitystä ja hermojohtumisen paranemista.