Nukkumisendoskopia

Tausta

Nukkumisendoskopia, joka tunnetaan myös nimellä unen nasoendoskopia (SNE) tai lääkkeiden aiheuttama unen endoskopia (DISE), on tehokas väline hengitysteiden dynamiikan tutkimiseen nukkuvalla potilaalla, jolla on obstruktiivinen uniapnea (OSA). Käyttämällä uni-endoskopiasta saatua tietoa kirurgi voi räätälöidä operatiivisen toimenpiteen potilaan erityistilanteen mukaan.

Johtuen siitä, että tukoksen paikkaa on vaikea määrittää tajuissaan olevalla potilaalla, jolla on OSA-diagnoosi, OSA:n diagnosointi ja hoito on monimutkainen ja moniulotteinen asia. Croft ja Pringle ehdottivat ensimmäisen kerran uni-endoskopiaa vuonna 1991. Käyttämällä midatsolaamia rauhoittavana aineena he osoittivat, että kuituoptisen endoskoopin (ks. kuva alla) kuljettaminen nukkuvan potilaan nenäontelon läpi oli hyödyllistä nielurakenteiden arvioimiseksi tukoksen varalta. He pystyivät saamaan aikaiseksi 95 prosentilla potilaista jo olemassa olevan kuorsauksen.

Aikuisten kuituoptinen nasofaryngoskooppi, jossa on 4 mm:n distaalinen halkaisija, 2-suuntainen nivellinjaus ja videotallennusominaisuudet.

Vuonna 1993 Croft ja Pringle kehittivät luokitteluasteikon, jossa hyödynnettiin uni-endoskopiaa kuorsauksen ja tukoksen luokitteluun. Luokittelu perustui siihen, oliko obstruktio palatinaalinen, monitasoinen vai kielipohjainen. Unen endoskopia yhdessä luokitteluasteikon kanssa antaa lääkärille mahdollisuuden havainnoida suoraan nielun rakenteita sedatoidulla potilaalla, jolla on OSA, ja luokitella obstruktio.

Toisessa luokittelujärjestelmässä, jossa käytetään unen endoskopiaa hengitystieobstruktion arvioimiseen, hyödynnetään kolmea erillistä nielun arviointia. Ensimmäisessä analyysissä käytetään dikotomista arviointia yksittäisten obstruktioalueiden tunnistamiseksi suulakihalkion ja hypofarynxin alueilla. Toisessa analyysissä arvioidaan tukkeuman prosenttiosuus kullakin alueella: alle 50 %, 50-75 % ja yli 75 %, jotka edustavat vastaavasti lievää, keskivaikeaa ja vakavaa tukkeumaa.

Hengitysteiden tukkeutumisen tason ja mallin perusteella OSA:ta sairastavilla potilailla unielun tähystys antaa lääkärille mahdollisuuden räätälöidä hoitosuunnitelma kullekin potilaalle sopivaksi. Tämä voi parantaa kirurgisen toimenpiteen tuloksia ja/tai minimoida toimenpiteen laajuuden. Unen endoskopia voi myös antaa tietoa, joka poistaa leikkauksen tarpeen kokonaan.

Esimerkiksi lähes 70 prosentilla potilaista, joita Hewitt et al. tutkivat avohoitoympäristössä, todettiin olevan palatinaalinen obstruktion syy, ja heille määrättiin kirurginen toimenpide. Kuitenkin sen jälkeen, kun potilaille oli tehty uni-endoskopia, tämä luku laski 54 %:iin, mikä vähensi tehtyjen toimenpiteiden määrää.

OSA:n räätälöidyn hoidon korkea onnistumisprosentti on johtunut uniendoskopian tarjoamasta kohdennetusta valinnasta. Alla olevassa multimediaklipissä esitetään tyypillisiä löydöksiä, joita nähdään rutiininomaisessa DISE:ssä.

Muut tekniikat OSA:n arvioinnissa

Otolaryngologit käyttävät lukuisia menetelmiä kuorsausäänen syntypaikan ja obstruktiivisten paikkojen paikantamiseen. Näihin välineisiin kuuluvat täydellinen pään ja kaulan tutkimus, Müllerin manööveri, lateraaliröntgenkuvaus kefalometriassa, tietokonetomografia (CT) ja magneettikuvaus (MRI). Näiden tutkimusten staattinen luonne yhdistettynä lisääntyneeseen lihasjänteyteen potilaan ollessa hereillä vaikeuttaa todellisen tukoksen lähteen paikallistamista. Vaikka kukin näistä menetelmistä tarjoaa kohtuullisen diagnostisen tehokkuuden, mikään niistä ei tarjoa suoraa ja dynaamista nielurakenteiden visualisointia unen aikana.

Indikaatiot ja vasta-aiheet

Jokaista potilasta, jolla on dokumentoitu OSA ja joka on potentiaalinen kandidaatti OSA-leikkaukseen, olisi harkittava DISE:n suorittamista propofolin avulla. Tällä dynaamisella tutkimuksella tutkitaan potilaan reaaliaikaista OSA:ta kevyessä sedaatiossa ja täydennetään täydellistä pään ja kaulan tutkimusta ja (Müllerin manööveriä hyödyntäen) hereillä tehtävää endoskopiaa.

Ideaalisella potilaalla tulisi olla:

• Dokumentoitu OSA

• Hengitystiet, jotka anestesialääkäri ja leikkaava kirurgi katsovat hallittaviksi

• Vapaana olevat nenän hengitystiet ja nenänielu, jotta kuituoptinen tähystin pääsee esteettä läpi

Avottomia vasta-aiheita ovat potilaat, jotka ovat raskaana tai joilla on tiedossa oleva propofoliallergia. Muita vasta-aiheita ovat merkittävä nenän tukkeutuminen, joka estää taipuisan kuituoptisen laryngoskoopin (FFL) kulun, ”vaarallinen” hengitystie, avoin aspiraatiohistoria ja allergiat propofolin komponenteille, kuten kananmunalesitiinille tai soijaöljylle.

Tulokset

Johtuen siitä, että hengitysteiden luhistumisen arvioiminen sedaation aikana on luonteeltaan subjektiivista, kysymys uni-endoskopian luotettavuudesta on huolenaihe.

Vertailtaessa kahden riippumattoman arvioijan tekemiä arviointeja valmiiksi nauhoitetuista uni-endoskopiatoimenpiteistä Kezirian ym. osoittivat kohtuullisen tai huomattavan luokittelijoiden välisen luotettavuuden. Tämä oli merkittävää obstruktioon osallistuvien ensisijaisten rakenteiden tunnistamisessa verrattuna yksittäisiin rakenteisiin.

Tässä samassa tutkimuksessa osoitettiin korkeampi arvioijien välinen luotettavuus palatinaalialueen arvioinnissa obstruktion osalta yleisesti verrattuna palatinaalialueen obstruktiota aiheuttavien yksittäisten rakenteiden arviointiin. Kirjoittajat totesivat, että yksittäisten rakenteiden arvioinnin alhaisempi luotettavuus ei ole yhtä tärkeää palatinaalisen obstruktion kohdalla, koska perinteinen uvulopalatofaryngoplastian (UPPP) hoito on sama riippumatta siitä, mikä rakenne on kyseessä, olipa kyseessä sitten pehmeä suulakihalkio tai velopharynxin lateraalinen nieluseinämä.

(Kiinnostusta UPPP:n modifikaatioita kohtaan on kuitenkin herännyt. Näitä ovat mm. laajentava nielurisaleikkaus, uvulopalataaliläppä, anteriorinen palatoplastia ja Z-palatofaryngoplastia. Kukin näistä modifioi suulakihalkiota eri tavoin luoden joko ylemmän ja sivusuuntaisen vetovoiman, anteriorisen vetovoiman tai yhdistetyn vetovoiman suulakihalkiolle ja nielulle. Näiden DISE:hen perustuvien erityisten suulakitoimenpiteiden soveltaminen voisi muuttaa tapaa, jolla suulakiin puututaan.”

Kezirian ym. tutkimuksessa mainitaan myös, että kieli, epiglottis ja nielun lateraaliset seinämät ovat kolme rakennetta, jotka ovat yleisimmin osallisina tukkeutumiseen hypofarynksissä. Tällä kohdalla yksittäisten tukkeutumista aiheuttavien hypofaryngeaalisten rakenteiden arvioinnissa on kohtalainen tai huomattava arvioijien välinen luotettavuus. Koska mukana oleville eri rakenteille on olemassa erilaisia hoitovaihtoehtoja, uni-endoskopia voi auttaa määrittämään, mikä hypofaryngeaalinen ja orofaryngeaalinen toimenpide on tehokkain.

Rodriguez-Brunon ym. tutkimuksessa todettiin, että uni-endoskopialla on hyvä luotettavuus erityisesti hypofaryngeaalisten rakenteiden arvioinnissa. Tutkijat tarkastelivat testin ja uusintatestin luotettavuutta vertailemalla kahden eri tutkimuksen tuloksia, jotka analysoi yksi henkilö.

Kun takautuvasti tarkasteltiin yli 2400 toimenpidettä, joihin osallistui potilaita, joilla oli unihäiriöisen hengityksen oireita, Kotecha et al. osoittivat yli 98-prosenttisen tehokkuuden uni-endoskopian tuottavan kuorsausta potilailla. Tämä johtopäätös oli tärkeä, sillä jotta uniendoskopia olisi pätevä väline tukkeutumisen arvioinnissa, sen on oltava taitava luomaan uudelleen unen kaltaiset olosuhteet.

Väärän positiivisen tuloksen mahdollisuuteen liittyvät huolenaiheet rauhoittamisen yhteydessä pyörivät sen lähtökohdan ympärillä, että rauhoittamisen aiheuttama uni voi aiheuttaa suuremman lihasrelaksaation kuin fysiologisesti luonnollinen uni. Kriitikot väittävät, että kuorsaaminen voi aiheutua potilaalle, joka ei muuten oireilisi normaalin unen aikana.

Mutta kun ei-kuorsaajia, joille tehtiin samanlaisia rauhoitustekniikoita, verrattiin henkilöihin, joilla oli itse kuvattuja kuorsausongelmia, ei rauhoituksella saatu ei-kuorsaajia kuorsaamaan.

Toinen huolenaihe uni-endoskopian yhteydessä on se, muuttaako sedaation aiheuttama uni uniprofiilia. Rabelo et al. osoittivat, että propofolilla indusoidut potilaat eivät siirtyneet nopeisiin silmänliikkeisiin (REM-uni) sedaation aikana ja että nämä potilaat pysyivät yleensä hidasaaltoisessa unessa. Kun propofolilla indusoitujen potilaiden ja niiden potilaiden, jotka nukkuivat ilman sedaatiota, apnea-hypopneaindeksejä (AHI) verrattiin keskenään, ryhmien välillä ei ollut juurikaan eroja. Vaikka unen perusarkkitehtuuri muuttuu potilaalla, jolla on OSA, propofolin ei ole osoitettu muuttavan hengityskuviota potilailla, joilla on apnea;

Toisessa tutkimuksessa osoitettiin REM-unen keston lyheneminen potilailla, joille tehtiin DISE-menetelmää; ei-REM-uneen liittyvät kuviot säilyivät kuitenkin ennallaan. On tärkeää huomata, että vaikka uskotaan, että suurin osa apneatapahtumista tapahtuu REM-unen aikana, tutkimukset ovat osoittaneet, että OSA-potilaiden REM- ja ei-REM-unen aikana mitatut AHI:t eivät eroa merkittävästi toisistaan.

Mitä tahansa edellä kuvattua menetelmää käyttäen tehty sisäinen luokitus korreloi tyypillisesti hyvin AHI-tulosten kanssa, ja on osoitettu, että AHI:t, jotka on mitattu uni-endoskopialla suunnatun kohdennetun hoidon jälkeen, ovat merkittävästi alhaisempia.

Tutkimuksessa, jossa verrattiin 207 primaarista kuorsaajaa, joilla ei ollut OSA:ta, 117 koehenkilöön, joilla oli OSA, sen jälkeen, kun he olivat saaneet rauhoittavia lääkkeitä, OSA-ryhmässä havaittiin korkeampi kollapsibiliteetti, ja luonnollisen unen aikana mitatun AHI:n ja unieluendoskopian aikana todetun hypofaryngeaalisen tukkeutumisasteen välillä havaittiin korrelaatio.

Sen tunnustetaan yhä enemmän, että DISE:n hyödyllisyys ylittää helposti hereillä olevasta endoskopiasta saadut tiedot klinikalla. Eräässä hiljattain tehdyssä tutkimuksessa todettiin, että DISE:llä saatiin parempia tuloksia tukoksen erityiskohtien, asteen ja mallien suhteen kuin hereillä tehdyllä Mullerin manööverillä.

Nukkumisendoskopian komplikaatiot

Nukkumisendoskopiaan liittyviä komplikaatioita ovat muun muassa seuraavat:

• Epistaxis joustavasta laryngoskoopista

• Laryngospasmi

• Aspiraatio

• Hengitysteiden menetys

• Kirurgisen hengitystien tarve

Nukkumisendoskopian sovellukset

Seuraavassa on esimerkkejä erilaisista uvulopalatofaryngoplastisista ja hypofaryngeaalisista modifikaatioista valittujen dynaamisten hengitystie-löydösten osalta, jotka on nähty DISE:ssä:

• Orofaryngeaalisen hengitystien lateraalinen kollapsi – Expansion sphincter palatopharyngoplasty (Tucker/Pang-lähde)

• Orofaryngeaalinen anteriorinen-posteriorinen kollapsi – Uvulopalataalinen läppä, anteriorinen palatoplastia

• Orofaryngeaalinen konsentrinen kollapsi – Lateraalisen ja anterior-to-posterior kollapsi tekniikoiden yhdistelmä, Z-palatofaryngoplastia

• Hypofaryngeaalinen kielenpohjan kollapsi – Submucosal minimally invasive lingual excision (SMILE), kielenpohjan radiotaajuusablaatio

• Epiglottikollapsi – Kieliluun suspensio (tämä auttaa myös lateraaliseen hypofaryngeaaliseen kollapsiin)

Nukoputken tähystys on loistava apuväline, jonka avulla voidaan opettaa muille hengitysteiden hallintaa, ja se on hyödyllinen anestesiologian ja korva- ja kurkkutautien erikoislääkäreille, jotka opettelevat hengitysteiden anatomiaa ja fysiologiaa.

Relevantti anatomia

Nielu rajoittuu ylempänä kallonpohjaan, alempana kitalakeen ja alempana nenäonteloon, nielun suuaukkoon ja etupuolella kielen tyviosaan.

Nielun rajat ovat ylempänä pehmeän suulakielekkeen alareuna ja alempana kieliluu. Anteriorisen rajan muodostavat nielun suuaukko ja kielen tyvi, ja posteriorisen rajan muodostavat ylempi ja keskimmäinen nielun supistajalihas ja niiden päällä oleva limakalvo.

Inferiorisesti kielen takimmainen kolmannes eli kielen tyvi jatkaa nielun eturajaa. Vallecula, joka on kielen pohjan ja epiglottiksen välinen tila, muodostaa orofarynxin alemman rajan. Tämä on tyypillisesti kieliluun tasolla.

Hypofarynxin rajana on ylempänä kieliluu ja alempana ylempi ruokatorven sulkijalihas (UES) eli cricopharyngeus-lihas.

Hypofarynxin anteriorinen raja muodostuu suurelta osin kurkunpään sisääntulosta, johon kuuluvat epiglottis ja parittaiset aryepiglottiset poimut ja arytenoideaaliset rustot. Arytenoidiruston takapinta ja kitalakiruston takalevy täydentävät hypofarynxin anteroinferiorisen rajan. Arytenoidirustoisten rustojen lateraalipuolella hypofarynx koostuu parittaisista piriformisista sivuonteloista, jotka rajoittuvat lateraalisesti kilpirauhasrustoiseen rustoon.

Lisätietoa asiaan liittyvästä anatomiasta on kohdassa Kurkun anatomia. Katso myös Suun anatomia, Nenän anatomia ja Nielun anatomia.