Muuhun kuin sydänleikkaukseen tulevien aorttaläpän ahtaumapotilaiden hoitoa koskevat ohjeet: ICR Journal

Potilaat, joilla on vaikea aorttastenoosi ja jotka tarvitsevat muuta kuin sydänkirurgiaa, ovat vaikea kliininen ongelma. On hyvin tiedossa, että leikkauksen jälkeisten kardiovaskulaaristen komplikaatioiden määrä on lisääntynyt verrattuna potilaisiin, joilla ei ole aorttastenoosia,1-3 mutta heidän optimaalinen hoitonsa on edelleen epävarmaa. Vaikean aorttastenoosin raportoidut esiintyvyysluvut vaihtelevat 3,4 prosentista yli 75-vuotiaiden ja 18 prosentista yli 90-vuotiaiden välillä.4,5 Väestön ikääntyminen ja viime vuosina lisääntynyt halukkuus tehdä kirurgisia toimenpiteitä iäkkäille tarkoittavat, että tällaisia potilaita on yhä useammin. Nämä potilaat edellyttävät huolellista leikkausta edeltävää arviointia, jotta voidaan määrittää aortan ahtauman vaikeusaste, oireiden esiintyminen tai puuttuminen sekä NCS:n riskit ja hyödyt. Suurin haaste on kuitenkin sen päättäminen, mille potilaille olisi tehtävä aorttaläppätoimenpide ennen NCS:ää.

American College of Cardiology/American Heart Associationin (ACC/AHA)6 ja Euroopan kardiologiyhdistyksen (ESC)7 uusimmat kliinisen hoitokäytännön ohjeet, jotka koskevat perioperatiivista sydän- ja verisuonitautien arviointia ja hoitoa NCS:ään menevillä potilailla, julkaistiin molemmat vuonna 2014. Yksi niiden keskeisistä tavoitteista oli ohjata päätöksentekoa aorttaläpän toimenpiteestä ennen NCS:ää. Tämä on osoittautunut haastavaksi, koska yhdessäkään tutkimuksessa ei ole tutkittu, onko aorttaläpän toimenpiteen ja sitä seuraavan NCS:n kumulatiivinen riski pienempi kuin riski, joka aiheutuu pelkän NCS:n suorittamisesta ilman edeltävää läppätoimenpidettä. Tästä syystä molemmissa ohjeissa tukeudutaan vahvasti yhteisymmärrykseen mielipiteistä (C-tason näyttö), ja suositusten tueksi viitataan oman yhteiskunnan läppäkirurgian kliinisiä käytäntöjä koskeviin ohjeisiin. Näitä suosituksia on syytä tarkastella tarkemmin, kun otetaan huomioon äskettäin julkaistut satunnaistetut kontrolloidut tutkimustulokset transkatetrisen aorttaläpän implantoinnin (TAVI) tehokkuudesta aorttaläpän ahtauman hoidossa.

Kliiniset tulokset NCS:n jälkeen potilailla, joilla on aorttaläpän ahtauma

Historiallisissa sarjoissa, jotka koskivat potilaita, joilla oli aorttaläpän ahtauma, ja joille oli tehty NCS:n jälkeen aorttaläpän leikkaus ilman aiempaa toimenpidettä, raportoitiin korkeista postoperatiivisten sydän- ja verisuonisairauksiin liittyvien komplikaatioiden osuuksista. Haittavaikutukset olivat yleisempiä aorttaläpän ahtauman vaikeusasteen kasvaessa, oireisen aorttaläpän ahtauman ollessa pikemminkin oireeton kuin oireeton ja NCS:n monimutkaisuuden kasvaessa. Esimerkiksi eräässä keskuksessa vuosina 1991-2000 108:lle aorttastenoosipotilaalle tehdyssä NCS:ssä3 oli leikkauksen aikaisen aivoinfarktin tai kuoleman osuus 11 prosenttia potilailla, joilla oli keskivaikea aorttaläpän ahtauma (keskimääräinen gradientti 25-49 mmHg), ja 31 prosenttia potilailla, joilla oli vaikea aorttaläpän ahtauma (keskimääräinen gradientti ≥50 mmHg). Aorttaläpän ahtauma aiheutti perioperatiivisen sydäninfarktin tai kuoleman oikaistun OR-arvon 5,2 (95 % CI ) verrattuna 216 vastaavaan kontrolliryhmään. Ajantasaisemmassa sarjassa, johon kuului 634 potilasta ja 2 536 vertailupotilasta1 , kuolemantapaukset tai sydäninfarkti 30 päivän kuluessa NCS:n jälkeen olivat huomattavasti yleisempiä potilailla, joilla oli keskivaikea aorttastenoosi (4,4 % verrattuna 1,7 %:iin; p=0,002) ja vaikea aorttastenoosi (5,7 % verrattuna 2,7 %:iin; p=0,02) kuin vertailupotilailla. Kuoleman tai aivoinfarktin määrä oireista vaikeaa aorttastenoosia sairastavilla potilailla oli 8,3 %, oireettomilla vaikeaa aorttastenoosia sairastavilla potilailla 4,7 % ja kontrolleilla 2,7 %. Ero kontrollien ja tutkimusryhmien välillä oli merkitsevä oireisilla potilailla (p=0,007) mutta ei oireettomilla potilailla (p=0,2).

Kliinisen käytännön ohjeet NCS-potilaiden hoitoon

Kaikki ACC/AHA:n ja ESC:n ohjeet korostavat yleistoimenpiteiden merkitystä hoitamatonta läppävikaa sairastavien potilaiden hoidossa, joille tehdään NCS. Niissä suositellaan erityisesti anestesiamuodon huolellista valintaa, invasiivisen hemodynaamisen seurannan käyttöä (valtimolinja, transoesofageaalinen kaikukardiografia jne.), nopeiden tilavuusmuutosten välttämistä, rytmihäiriöiden aggressiivista hoitoa ja intensiivistä postoperatiivista osastohoitoa.

ESC:n suuntaviivat

Eurooppalaiset suuntaviivat7 ovat preskriptiivisiä suosituksineen preoperatiivisesta aorttaläpän interventiosta. Potilaille, joilla on oireinen vaikea aorttaläpän ahtauma, suositellaan aorttaläpän vaihtoa (AVR) ennen elektiivistä NCS:ää edellyttäen, että läppäleikkaukseen ei liity suurta riskiä. Potilaille, joilla on oireinen vaikea aorttaläpän ahtauma ja joille AVR:n teko aiheuttaisi suuren riskin, aorttaläpän pallolaajennus (BAV) tai mieluiten TAVI ”voi olla järkevä hoitovaihtoehto”. On suositeltavaa, että TAVI:n ja BAV:n välisessä valinnassa otetaan huomioon elinajanodote ja NCS:n kiireellisyys. Vaikeaa aorttastenoosia sairastavien oireettomien potilaiden suositukset vaihtelevat NCS-riskiluokan mukaan (ks. taulukko 1). AVR suositellaan tehtäväksi ennen suuren riskin NCS:ää, kun taas aorttaläpän toimenpidettä ei suositella potilaille, joille tehdään pienen tai keskisuuren riskin leikkaus ja joilla NCS:n riskit koetaan hyväksyttäviksi8 . Jos suuren riskin NCS:ää suunnitellaan potilaille, joilla on oireeton vaikea aortan ahtauma ja joilla on suuri riski kirurgiseen AVR:ään, suositellaan, että elektiivinen leikkaus tehtäisiin vain, jos se on ehdottoman välttämätöntä ja invasiivista hemodynaamista seurantaa käyttäen.

ACC/AHA-ohjeet

Näissä ohjeissa6 annetaan yleinen suositus, jonka mukaan läppätoimenpiteet vähentävät tehokkaasti perioperatiivista riskiä aikuisilla, jotka täyttävät tavanomaiset käyttöaiheet läppätoimenpiteelle (korvaus tai korjaus) oireiden ja vaikeusasteen perusteella (luokan I suositus, näytön taso C). Ne suosittelevat erityisesti, että potilaille, joilla on oireinen vaikea aortan ahtauma, tehdään AVR ennen elektiivistä NCS:ää. Suuntaviivoissa todetaan, että potilaille, joilla on aorttastenoosi ja jotka täyttävät AVR:n indikaatiot, mutta joita pidetään suuren riskin potilaina tai jotka eivät ole oikeutettuja AVR:ään, on kolme vaihtoehtoa: NCS:n suorittaminen hoitamattomalla aorttastenoosilla, BAV ja TAVI. ACC/AHA:n ohjeissa todetaan, että on kohtuullista tehdä kohonneen (kohtalaisen) riskin omaava elektiivinen NCS potilaille, joilla on oireeton vaikea aorttastenoosi, ja että hemodynamiikkaa on seurattava asianmukaisella intraoperatiivisella ja postoperatiivisella seurannalla.

Kirjallisuudessa on raportoitu BAV:n yhteydessä 2-3 prosentin kuolleisuudesta ja 1-2 prosentin aivohalvausluvuista,9,10 ja pienissä tapauskokoelmissa, jotka koskivat potilasta, jolla oli aorttaläpän ahtauma, ja joille oli tehty NCS:ää BAV:n jälkeen, raportoidaan, että leikkauksen jälkeisten leikkauskomplikaatioiden esiintymisluvut ovat alhaiset11,12 . BAV:n arvaamaton vaikutus aorttastenoosin vaikeusasteeseen ja 50 prosentin restenoosiaste kuuden kuukauden kohdalla yhdistettynä TAVI-menetelmää varten tarvittavan verisuonitiehyen koon pienenemiseen tekevät BAV:sta kuitenkin houkuttelevan hoitovaihtoehdon useimmille potilaille, joilla on aorttastenoosi. Toimenpiteet ovat kuitenkin lyhyitä, ne vaativat vain vähän teknistä asiantuntemusta tai kalliita laitteita, ne aiheuttavat harvoin johtumishäiriöitä ja ne voidaan järjestää nopeasti. Tämän vuoksi BAV on edelleen hyödyllinen toimenpide ennen NCS:ää potilailla, joilla on vaikea aorttastenoosi ja jotka tarvitsevat kiireellistä leikkausta tai joiden pitkän aikavälin ennuste on epävarma.

Keskusteltaessa TAVI:n mahdollisesta käytöstä ACC/AHA:n ohjeissa siteerataan ensimmäisen Aortic Transcatheter Valves (PARTNER) -tutkimuksen (First Placement of Aortic Transcatheter Valves) yhden vuoden kuolleisuuslukuja: 24,2 % ja 26,8 % TAVI:n ja AVR:n osalta kohortissa A ja 30,7 % ja 50,7 % TAVI:n ja lääkkeellisen hoidon osalta kohortissa B13,14 . Ehkä olennaisempia olisivat olleet 30 päivän tulokset. PARTNER A -ryhmässä 30 päivän kuolleisuus oli 3,4 % TAVI:n jälkeen ja 6,5 % AVR:n jälkeen (p=0,07). Transfemoraalisessa kohortissa luvut olivat 3,7 % ja 8,2 % (p=0,046). Keskimääräinen hoitoaika oli 8 ja 12 päivää (p<0,001) TAVI:n ja AVR:n jälkeen. Suuntaviivoissa todetaan edelleen, että ei ole olemassa tietoja, jotka osoittaisivat TAVI:n tehokkuuden tai turvallisuuden aorttastenoosipotilailla, joille tehdään NCS. Vastaavaa tietoa ei kuitenkaan ole kirurgisesta AVR:stä.

Tämänhetkiset TAVI-tiedot

Kolme merkittävää satunnaistettua kontrolloitua tutkimusta ja uutta havainnointitietoa TAVI:n käytöstä vaikean aorttastenoosin hoidossa on julkaistu sen jälkeen, kun preoperatiivista hoitoa koskevat kliinisen hoitokäytännön ohjeet laadittiin.

Satunnaistetussa kontrolloidussa tutkimuksessa, johon osallistui 795 suuren riskin potilasta, joiden keskimääräinen Society of Thoracic Surgeons (STS) -pistemäärä oli 7,4 %, TAVI:llä, jossa käytettiin Medtronicin CoreValve® (Medtronic) itselaajenevaa proteesia, saavutettiin AVR:ää paremmat kliiniset tulokset.15,16 TAVI-potilaiden kokonaiskuolleisuus oli 1 ja 2 vuoden seurannassa 14,2 % verrattuna 19,1 %:iin (p=0,04) ja 22,2 % verrattuna 28,6 %:iin (p<0,05), kun taas aivohalvausten osuus 1 vuoden seurannassa oli TAVI-potilailla 8,8 % verrattuna 12 %:iin.6 % kirurgisessa ryhmässä (p=0,1).

Nordenin aorttaläppäinterventiotutkimuksessa (NOTION) TAVI:n ja AVR:n jälkeiset yhden vuoden kliiniset tulokset osoittautuivat samanarvoisiksi 280 matalan riskin potilaalla (keskimääräinen STS-pistemäärä 3 %).17 Kaikkien syiden kuolleisuus oli 4,9 % ja 7,5 % (p=0,38), kun taas aivohalvausten määrä oli 2,9 % ja 4,6 % (p=0,44) TAVI:n ja kirurgisen AVR:n jälkeen.

Tutkimuksessa PARTNER 2a, jossa tutkittiin AVR:n keskiriskipopulaatiota (keskimääräinen STS-pistemäärä 5.8 %), julkaistiin huhtikuussa 2016.18 Kuoleman tai aivohalvauksen yhteenlaskettu ilmaantuvuus oli 6,1 % verrattuna 8,0 %:iin (p=0,11) 30 päivän kuluttua ja 14,5 % verrattuna 16,4 %:iin (p=0,24) 1 vuoden kuluttua TAVI:n ja AVR:n jälkeen. Tapahtumaluvut olivat alhaisimmat potilailla, joille oli satunnaisesti jaettu TAVI transfemoraalisen reitin kautta (12,3 % 1 vuoden kuluttua), ja ne olivat näillä potilailla merkittävästi alhaisemmat kuin potilailla, joille oli jaettu kirurginen AVR (15,9 %; p=0,05). Toimenpiteen jälkeisen sairaalassaoloajan mediaani oli merkittävästi lyhyempi TAVI:n jälkeen kuin AVR:n jälkeen (6 päivää vs. 9 päivää; p<0,001). Keskivaikea tai sitä vaikeampi aortan pullistuma oli merkitsevästi (p<0,001) harvinaisempi AVR:n jälkeen kuin TAVI:n jälkeen kaikkina ajankohtina. PARTNER 2a -tutkimuksessa käytettiin kuitenkin nyt puoliksi vanhentunutta toisen sukupolven SAPIEN XT -proteesia (Edwards Lifesciences). Ei-satunnaistetut tiedot ovat johdonmukaisesti osoittaneet parempia tuloksia tapauksissa, joissa käytettiin kolmannen sukupolven SAPIEN 3 -proteesia (Edwards Lifesciences), ja yhden vuoden paravalvulaarivuodon (PVL) ja kuolleisuuden osuus oli 2,0 prosenttia ja 6,5 prosenttia keskiriskipotilailla19 .

Lotus-läppää (Boston Scientific) koskevat rekisteritiedot pienestä kohortista, johon kuului 112 potilasta, joilla oli suuri riski AVR:n tekoon (keskimääräinen STS-pistemäärä 7,1 %), osoittivat keskivaikean tai vakavamman PVL:n esiintyvän vain 1 %:ssa tapauksista 30 vuorokauden kuluttua, ja kuolema tai invalidisoiva aivohalvaus tapahtui 5,9 %:lla.20

Seinävaltimotauti ja DAPT

ACC/AHA:n21 ja ESC:n22 kliinisen hoitokäytännön ohjeissa, jotka koskevat sydämen läppävikaa sairastavien potilaiden hoitoa, suositellaan, että merkittävää (lumen halkaisijan halkaisijan pieneneminen >70 %) sepelvaltimotautia hoidetaan sepelvaltimoiden ohitusleikkauksella, joka tehdään AVR:n yhteydessä (näytön taso C). NCS-potilaiden hoitoa koskevissa ohjeissa viitataan sydämen läppävikaa koskeviin ohjeisiin tämän kysymyksen osalta. Näissä ohjeissa ei anneta suosituksia sepelvaltimotaudin hoidosta potilailla, joille tehdään TAVI-hoito, lukuun ottamatta sitä, että hoitamaton sepelvaltimotauti on suhteellinen vasta-aihe TAVI-hoidolle, erityisesti potilailla, joilla on vaikea monisuoninen sepelvaltimotauti. On kuitenkin selvää, että trombosyyttien kaksoishoitoa tarvitaan perkutaanisen sepelvaltimotoimenpiteen (PCI) jälkeen, mutta sitä ei välttämättä tarvita yhdistettyjen CABG- ja AVR-operaatioiden tai ilman edeltävää sepelvaltimotoimenpidettä tehdyn TAVI:n jälkeen. Kaksoistrombosyyttihoitoa määrätään yleisesti TAVI:n jälkeen13,14,18 , mutta sen käyttöä tukevia näyttöön perustuvia ohjeita ei ole, eikä verihiutaleiden käytön lopettaminen TAVI:n jälkeen yleensä aiheuta operaattoreille samanlaista huolta kuin PCI:n jälkeen. Näin ollen merkittävän sepelvaltimotaudin esiintyminen on tärkeä tekijä päätettäessä, minkälainen aorttaläppätoimenpide olisi tehtävä ennen sellaista NCS:ää, jota ei voida turvallisesti suorittaa verihiutaleiden vastaista hoitoa saaville potilaille.

Translating Evidence into Practice

TAVI:tä koskeva pääasiallinen näyttö ennen nykyisten kliinisen hoitokäytännön ohjeiden julkaisemista, jotka koskevat NCS:n läpikäyneiden potilaiden perioperatiivista hoitoa, saatiin ensimmäisestä PARTNER-tutkimuksesta. Se osoitti, että TAVI on vähintään yhtä tehokas kuin AVR potilailla, joilla on vaikea aortan ahtauma ja joilla on suuri riski AVR:n aiheuttamiin komplikaatioihin. Sittemmin on julkaistu lisää tietoja, jotka ovat vahvistaneet TAVI:n asemaa suuren riskin potilailla ja osoittaneet, että TAVI on turvallinen ja tehokas myös keskisuuren riskin potilailla. Nykyisissä ohjeissa suositellaan, että vaikea aortan ahtauma hoidetaan ennen kaikkia NCS:n muotoja oireisilla potilailla. Eurooppalaisissa ohjeissa suositellaan, että vaikea aorttastenoosi hoidetaan myös oireettomilla potilailla, joille on tarkoitus tehdä korkean riskin NCS. TAVI:tä suositellaan vaihtoehtona ennen suuren riskin NCS:ää vain oireisilla potilailla, joilla on suuri AVR:n aiheuttama riski. TAVI:tä ei mainita oireettomien potilaiden hoitovaihtoehtona. Niillä potilailla, jotka tarvitsevat aorttastenoosin hoitoa ennen NCS:ää, TAVI:llä on kuitenkin useita etuja AVR:ään verrattuna: toimenpiteen aiheuttama kuolleisuus on alhaisempi suuren ja keskisuuren riskin potilailla, se on vähemmän invasiivinen ja toipumisaika on nopeampi, mikä helpottaa aikaista NCS:ää toimenpiteen jälkeen. Lisäksi TAVI-proteesien viimeisimmät versiot edellyttävät pienempiä tuppikokoja, mikä lupaa edelleen lyhentää hoitoaikaa ja mahdollistaa joissakin tapauksissa kotiutumisen seuraavana päivänä, ja alhaisemmat PVL-tapaukset lievittävät joitakin TAVI:n jälkeisiin pitkäaikaistuloksiin liittyviä huolenaiheita.