Mitraalinen ahtauma:

Taulukko I.

Täysin normaali MV on aste 0, kun taas kalkkeutumisen tai liikerajoituksen vaikeusaste kasvaa asteittain aina asteeseen 4 asti, jolloin MV:ssä ei ole joko lainkaan tai on minimaalinen lehtiliike diastolessa, >8 mm:n lehtilapun paksuus, vakava kalkkeutuminen läpi koko lehtilapun ja vakava subvalvulaarisen laitteen paksuuntuminen ja lyheneminen aina papillaarilihakseen asti.

Kokonaispistemäärästä 16 pistemäärä 8 tai alle antaa PTMC:lle optimaalisen tuloksen, jossa onnistumisprosentti on >90 %, komplikaatioiden osuus <3 % ja pysyvä paraneminen 80-90 %:lla 3-7 vuoden seuranta-aikana.

PTMC tulisi tehdä oireileville raskaana oleville potilaille, jos MV:n kammioväliseinä on taipuisa ja potilaan ja sikiön riski on yleensä minimaalinen (erityisesti ammattitaitoisessa keskuksessa). >65-vuotiailla potilailla MV on yleensä kalkkipitoisempi ja fibroottisempi (korkeampi Wilkinsin pistemäärä), jolloin onnistumisprosentti jää alle 50 %:iin ja toimenpidekuolleisuus ja -sairastuvuus ovat korkeammat.

Kontraindikaatiot

PTMC:tä ei tehdä potilaille, joilla on LA:n trombi, keskivaikea tai vakava (3+ tai 4+) MR, MV:n pinta-ala >1.5 cm2, aortan regurgitaatio >2+, infektiivinen endokardiitti, vaikea MV:n kalkkeutuminen tai subvalvulaarinen fibroosi, jotka ovat leikkauskandidaatteja.

Toimenpiteen suorittamisen yksityiskohdat

Potilaat, joille tehdään PTMC, otetaan tavallisesti sisään toimenpidepäivänä ja heitä ohjeistetaan paastoamaan keskiyöstä alkaen; heidän antikoagulaatiolääkityksensä varfariinilla keskeytetään kolmeksi vuorokaudeksi, ja pyritään siihen, että kansainvälinen normalisoitunut suhdeluku on 1,7 toimenpiteen suorittamispäivänä. Useimmissa keskuksissa käytetään TEE:tä toimenpidevastaavan apuna, ja potilas nukutetaan. Oikean sydämen katetrointi tehdään täydellisen toimenpidettä edeltävän hemodynamiikan saamiseksi, ja vasemman kammion magneettikuvaus voidaan tehdä MR:n lähtötilanteen arvioimiseksi.

Kun transseptal-punktio on tehty keskikohdan kohdalla, annetaan hepariinia pyrkien aktivoituneeseen hyytymisaikaan (ACT, activated clotting time) ≥ 250 sekuntia, ja LA-paine mitataan samanaikaisen vasemman kammion paineen kanssa transmissiogradientin laskemiseksi.

Transseptaalisen tupen avulla LA:han tuodaan mukana toimitettu halkaisijaltaan 0,025 tuuman ja 175 cm:n pituinen ruostumattomasta teräksestä valmistettu jousikierukkainen ohjauslanka. Tämän langan yläpuolella käytetään mukana toimitettua 14 Fr:n, 70 cm:n kapenevaa dilataattoria reisilaskimon ja eteisen väliseinän laajentamiseen, ja se poistetaan.

Potilaan pituuden perusteella valitaan IBC:n tarvittava koko (tarvittava maksimihalkaisija = 10+ (potilaan pituus (cm)/100)). Tämän jälkeen IBC:n sisäputki huuhdellaan heparinisoidulla keittosuolaliuoksella.

Laimennettua kontrastia (3:1) käytetään huuhtelemaan ilmapalloa tuuletusputken kautta, joka virtaa ulos pääputken kautta. Tämän jälkeen pää- ja tuuletushanat suljetaan.

Toimitettu ruisku tarkistetaan sen varmistamiseksi, että se vastaa W-liittimessä olevaa aakkosellista koodia. Ruisku täytetään sitten laimennetulla kontrastiaineella minimihalkaisijaan asti ja ruiskutetaan hitaasti palloon pääsulkuhanan kautta.

Kun pallo on täysin laajentunut, mitataan mukana toimitetulla mittatikulla vyötärö, jonka pitäisi vastata minimihalkaisijaa. Tämän jälkeen ilmapallo imetään kokonaan alas. Tämä vaihe toistetaan sitten käyttämällä ruiskussa olevaa maksimihalkaisijaa.

Toimitukseen sisältyvä 19G 80 cm:n ilmapallon venytysputki huuhdellaan sitten heparinisoidulla suolaliuoksella. Tätä käytetään sitten pallon venyttämiseen, jotta se mahdollistaa eteisen väliseinän ylittämisen.

Se työnnetään katetrin sisäputkeen ja kaksi metallista napaa lukitaan luer-lukolla (”metallia metalliin”). Nämä navat työnnetään sitten kohti W-liitintä, jossa sen muovinen napa lukitaan luer-lukolla metalliseen napaan (”metallia muoviin”).

Tämä kokoonpano työnnetään langan päälle ja osittain LA:han. Kun se lähestyy LA:n seinämää, kuten TEE:ssä nähdään (ja suurin osa ilmapallosta on väliseinän poikki), kärjestä tehdään kimmoisa irrottamalla ilmapallon venytysputki ja vetämällä se 2-3 cm:n päähän (irrottamalla ”metal to metal”). Kun koko ilmapallo on ylittänyt väliseinän, kuten TEE:ssä nähdään, sisempi putki irrotetaan ja vedetään takaisin W-liittimestä (irrotetaan ”metallia muoviin”).

Systeemi viedään sitten edelleen LA:han ja pysäytetään, kun se on LA:n kaaren muodossa. Ohjauslanka ja ilmapallon venytysputki poistetaan yhdessä.

Täytä mukana toimitettu ruisku 2 mm maksimihalkaisijan alapuolelle ja kiinnitä pääsulkuhanaan. Aseta mukana toimitettu halkaisijaltaan 0,038 tuuman ja 80 cm pitkä ruostumattomasta teräksestä valmistettu stylet ja ohjaa kaaripallo MV:hen. Täytä distaalinen ilmapallo osittain ja vedä stylet 3-5 cm:n päähän; ilmapallo liikkuu eteenpäin ja MV:n poikki. Styletin liikuttaminen vastapäivään voi auttaa ohjaamaan pallon MV:n poikki.

Distaalinen pallo täytetään kokonaan ja sitä vedetään muutaman kerran edestakaisin, jotta varmistetaan, ettei se ole juuttunut chordoihin. Sitten sitä vedetään varovasti MV:tä vasten, ja proksimaalinen ilmapallo puhalletaan nopeasti ventuloplastian suorittamiseksi.

Sitten ilmapallo tyhjennetään ja vedetään takaisin LA:han. Valvuloplastian tulos tarkistetaan TEE:llä, erityisesti jäännösstenoosin aste ja MR:n vaikeusaste.

Jos stenoosia on edelleen merkittävästi ja MR on lievä tai keskivaikea, prosessi toistetaan 1 mm maksimihalkaisijan alapuolella ja tarvittaessa maksimihalkaisijaltaan suurimman pallon puhalluksella. Päätteeksi saadaan LA-paine ja samanaikainen vasemman kammion paine voidaan saada jäljellä olevan transmissiogradientin laskemiseksi.

IBC:n poistamiseksi lanka työnnetään sisään ja kierretään LA:han, ja pallon venytysputki työnnetään sisään ja lukitaan sisempään putkeen (”metallia metalliin”). Sen jälkeen W-liitin tuodaan taaksepäin sisäputken napaan (”muovista metalliin”) LA:n vaurioitumisen välttämiseksi. Koko kokoonpano poistetaan sitten.

Oikean sydämen katetrointi tehdään lopullisen hemodynamiikan arvioimiseksi, ja vasemman kammion kuva voidaan tehdä lopullisen mitraaliregurgitaation vaikeusasteen arvioimiseksi. Kaikukuvaus on tarpeen muutama päivä PTMC:n jälkeen, koska MV-alueen painepuoliskon laskenta saattaa olla epätarkka eteisen ja kammion komplianssimuutosten vuoksi toimenpiteen jälkeen.

MR:n ja eteisväliseinän defektin arviointi on myös tehtävä. Vuosittainen kliininen tarkastelu ja kaikukardiografinen arviointi on tarpeen. Antikoagulaatiota jatketaan potilailla, joilla on paroksismaalinen tai krooninen eteisvärinä.

Jos MS uusiutuu, PTMC:tä voidaan yrittää uudelleen; mutta jos läpän epämuodostuma on merkittävä, kirurginen MV:n vaihto voi olla tarpeen.

Tulosten tulkinta

Erin onnistunut PTMC on mutkaton toimenpide, jossa MV:n loppupinta-ala on >1,5 cm2LA:n paineen ollessa <18 mm Hg. Tämä toteutuu yleensä 80-90 %:ssa tapauksista ja johtaa välittömään oireiden lievittymiseen, jolloin transmissiogradientti pienenee 50-60 %. Muutaman kuukauden aikana keuhkovaltimopaine vähitellen taantuu.

PTMC:n jälkeisillä potilailla, joiden Wilkinsin pisteet ovat suuremmat kuin 8, oireiden uusiutumisprosentti on korkeampi restenoosin tai riittämättömän läppäventilaation seurauksena.

Toimenpiteen suoritusominaisuudet

PTMC päihittää suljetun mitraalikommissurotomian (CMC) samoin kuin avoimen mitraalikommissurotomian (OMC); siksi CMC:stä on luovuttu. Verrattuna OMC:hen PTMC:n tulokset ovat samankaltaisia; joissakin tutkimuksissa on havaittu samankaltaisia parannuksia mitraaliläpän pinta-alassa ja NYHA:ssa sekä vapautta uusintatoimenpiteistä ja restenoosin määrää. PTMC:n tärkeimpiä etuja ovat alhaisemmat kustannukset sekä thorakotomian ja kardiopulmonaalisen ohitusleikkauksen välttäminen.

Tulokset

PTMC:n välittömän onnistumisen tärkeimpiä ennustetekijöitä ovat suurempi mitraaliläpän pinta-ala ennen PTMC:tä, alhaisempi MR-aste ennen PTMC:tä, nuoremmat potilaat, ei aiempaa kirurgista kommissurotomiaa, miespuoliset potilaat ja Wilkinsin pisteet ≤8.

Kuoleman, mitraaliläpän leikkauksen tai toistuvan PTMC:n yhdistetyn lopputuloksen tärkeimpiin ennustetekijöihin kuuluvat PTMC:n jälkeinen MR-luokka ≥3+, Wilkinsin pistemäärä >8, iäkkäät potilaat, aiempi kirurginen kommissurotomia, NYHA-luokka IV lähtötilanteessa, PTMC:tä edeltävässä MR-luokassa ≥2+ ja PTMC:n jälkeinen pulmonaalivaltimopaine. Lisäksi eteisvärinä, pieni PTMC:n jälkeinen mitraaliläpän pinta-ala ja suuri PTMC:n jälkeinen keskigradientti edistävät huonoa lopputulosta.

Vaihtoehtoisia ja/tai lisämenetelmiä harkittavaksi

Potilaille, jotka eivät sovellu PTMC:n suorittamiseen, voidaan suorittaa kirurginen korjaus, jos läpän morfologia soveltuu korjaukseen. Jos näin ei ole, MV-läpän vaihto on indikoitu.

Kirurginen sairaalakuolleisuus MV-läpän vaihdon yhteydessä on alle 5 % nuoremmissa ryhmissä, mutta se nousee jopa 10-20 %:iin vanhemmissa ryhmissä, joilla on vaikea keuhkoverenpainetauti tai muita lääketieteellisiä ongelmia. Hyöty on kuitenkin suurempi kuin riski näillä potilailla, etenkin jos he ovat NYHA:n toimintaluokassa IV, kirurgisen MV-korvauksen yhteydessä.

Komplikaatiot ja niiden hoito

Yleisin komplikaatio on 2-10 %:n riski saada vaikea MR. Muita komplikaatioita ovat alle 5 %:n riski merkittävään residuaaliseen eteisväliseinän defektiin (1,5:1 vasemman ja oikean kammion välinen shuntti tai suurempi), 0,5-4,0 %:n riski vasemman kammion perforaatioon, 0,5-3 %:n riski embolisiin tapahtumiin, 0,3-0,5 %:n riski sydäninfarktiin ja alle 1 %:n kuolleisuus. Potilailla, joilla on vaikea MR tai merkittävä eteisväliseinän vika, tarvitaan varhainen kirurginen lähete.

Mitä näyttöä on?

Wilkins, GT, Weyman, AE, Abascal, VM, Block, PC, Palacios, IF. ”Mitraaliläpän perkutaaninen pallolaajennus: analyysi lopputulokseen liittyvistä kaikukardiografisista muuttujista ja laajennusmekanismista”. Br Heart J. vol. 60. 1988. pp. 299-308. (PTMC:n jälkeisen optimaalisen lopputuloksen keskimääräinen Wilkins-pistemäärä oli 7,36.)

Ben Farhat, M, Ayari, M, Maatouk, F. ”Perkutaaninen pallolaajennus verrattuna kirurgiseen suljettuun ja avoimeen mitraalikommissurotomiaan: seitsemän vuoden seurantatulokset satunnaistetusta tutkimuksesta”. Circulation. vol. 97. 1998. s. 245-50. (90 potilaan prospektiivinen satunnaistettu yhden keskuksen tutkimus. PTMC:llä ja OMC:llä oli samanlaiset tulokset, mukaan lukien seuranta mitraaliläpän pinta-ala , restenoosi MVA <1,5 cm2 NYHA I ja vapaus uusintatoimenpiteistä . CMC:llä oli epäedullisemmat tulokset.)

Cotrufo, M, Renzulli, A, Ismeno, G. ”Percutaneous mitral commissurotomy versus open mitral commissurotomy: a comparative study”. Eur J Cardiothorac Surg. vol. 646-51. 1999. s. 651-2. (Satunnaistamaton, yhden keskuksen tutkimus, johon osallistui 193 potilasta. Keski- ja pitkäaikaisseuranta, operatiivinen riski ja komplikaatiot olivat samankaltaisia; kuitenkin OMC johti suurempaan mitraaliläpän pinta-alaan , parempaan NYHA-funktionaaliseen toipumiseen ja keskivaikean tai vaikean mitraaliregurgitaation vähäisempään esiintyvyyteen ).

de Souza, JA, Martinez, EE, Ambrose, JA. ”Percutaneous balloon mitral valvuloplasty in comparison with open mitral valve commissurotomy for mitral stenosis during pregnancy”. J Am Coll Cardiol. vol. 37. 2001. pp. 900-3. (Satunnaistamaton, yhden keskuksen tutkimus, johon osallistui 45 raskaana olevaa naista. PTMC:n onnistumisprosentti oli 90,5 % ja vastasyntyneiden ja sikiöiden kuolleisuus oli pienempi ).

.