Miltä Yhdysvaltain terveydenhuolto näyttää pandemian jälkeen?

Näinä vaikeina aikoina olemme tehneet useista koronavirusartikkeleistamme ilmaisia kaikille lukijoille. Jos haluat saada kaiken HBR:n sisällön postilaatikkoosi, tilaa Daily Alert -uutiskirje.

Jopa amerikkalaisen terveydenhuoltojärjestelmän äänekkäin kriitikko ei voi seurata tämänhetkisen Covid-19-kriisin uutisointia arvostamatta jokaisen sen vakavimpia seurauksia vastaan taistelevan hoitajan ja potilaan sankaruutta. Sairaaloita rakennetaan puistoihin ja kokouskeskuksiin, uusia lähestymistapoja henkilökohtaisten suojavarusteiden sterilointiin uudelleenkäyttöä varten otetaan käyttöön, ja on kehitetty uusia protokollia useiden potilaiden sijoittamiseksi yhteen hengityskoneeseen. Mikä dramaattisinta, hoitajista on tullut rutiininomaisesti ainoat ihmiset, jotka voivat pitää sairaan tai kuolevan potilaan kädestä kiinni, koska perheenjäsenet joutuvat olemaan erossa läheisistään heidän suurimman hädän hetkellä.

Kriisin välittömyyden keskellä on tärkeää ryhtyä pohtimaan vähemmän kiireellistä mutta silti kriittistä kysymystä siitä, miltä Yhdysvaltain terveydenhuoltojärjestelmä voisi näyttää, kun nykyinen kiire on ohi. Erityisesti, mitä järjestelmä voi oppia Covid-19:n leviämisen aiheuttamista eksistentiaalisista haasteista? Muutamia laajoja opetuksia on jo havaittavissa.

Lääketiede on lääketiedettä riippumatta siitä, miten ja missä sitä harjoitetaan.

Kriisin kehittyessä olemme nähneet, että terveydenhuoltoa tarjotaan paikoissa, jotka aiemmin oli varattu muuhun käyttöön. Puistoista on tullut kenttäsairaaloita. Parkkipaikoista on tullut diagnostisia testauskeskuksia. Armeijan insinöörijoukot ovat jopa laatineet suunnitelmia hotellien ja asuntoloiden muuttamiseksi sairaaloiksi.

Vaikka puistot, parkkipaikat ja hotellit palaavat epäilemättä aiempaan käyttöönsä tämän kriisin mentyä ohi, on useita muutoksia, jotka voivat muuttaa meneillään olevaa ja rutiininomaista lääketieteen harjoittamista.

Lisälukemista

Kun huoli Covid-19-viruksen leviämisestä Yhdysvalloissa lisääntyi maaliskuun aikana, useat amerikkalaista terveydenhuoltoa pitkään rajoittaneet salamyhkäiset säädökset osoittivat merkkejä lieventymisestä. Erityisesti Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS), joka oli aiemmin rajoittanut palveluntarjoajien mahdollisuuksia saada maksua telelääketieteellisistä palveluista, lisäsi tällaisten palvelujen kattavuutta. Kuten usein, monet yksityiset vakuutusyhtiöt seurasivat CMS:n esimerkkiä. Tukeakseen tätä kasvua – ja tukeakseen lääkärityövoimaa alueilla, joihin virus on iskenyt erityisen voimakkaasti – sekä osavaltioiden että liittovaltion hallitukset ovat lieventämässä yhtä terveydenhuollon hämmentävimmistä rajoituksista: vaatimusta, jonka mukaan lääkäreillä on oltava erillinen toimilupa jokaisessa osavaltiossa, jossa he harjoittavat lääkärin ammattia.

Nämä toimet ovat vauhdittaneet puhtaasti telelääketieteellisiä palveluita tarjoavia yhtiöitä, kuten Teladoc Healthia, joka raportoi käyntimäärien kasvaneen 50 prosenttia maaliskuun 13. päivänä päättyneellä viikolla ja jonka osakekurssi nousi 16. päivänä maaliskuuta alkaneella viikolla lähes 43 prosenttia. Merkittävintä kuitenkin on, että nämä lainsäädännölliset muutokset yhdessä sosiaalisen etäisyyden tarpeen kanssa saattavat vihdoin antaa sysäyksen rohkaista perinteisiä palveluntarjoajia – sairaala- ja toimipisteissä toimivia lääkäreitä, jotka ovat perinteisesti turvautuneet henkilökohtaisiin käynteihin – kokeilemaan telelääketiedettä.

Varten ennen tätä kriisiä monet suuret terveydenhuoltojärjestelmät olivat alkaneet kehittää telelääketieteellisiä palveluita, ja jotkin niistä, kuten Utahissa sijaitseva Intermountain Healthcare (Utah, Yhdysvallat), ovatkin kehittäneet niitä varsin aktiivisesti. Tästä huolimatta telelääketieteen valtakunnallinen käyttö oli ollut vähäistä. Bostonin lastensairaalan innovaatiopäällikkö John Brownstein totesi, että hänen laitoksensa teki maaliskuun lopulla jonakin päivänä enemmän telelääketieteellisiä käyntejä kuin koko edellisenä vuonna.

Monien palveluntarjoajien epäröinti telelääketieteen käyttöönotossa on aiemmin johtunut rajoituksista, jotka koskevat tällaisten palvelujen korvaamista, ja huolista siitä, että telelääketieteen käytön laajeneminen vaarantaisi suhteiden laadun ja jopa jatkumisen olemassa oleviin potilaisiin, jotka saattaisivat kääntyä uusiin verkko-operaatioihin.

Jotta terveydenhuoltojärjestelmä todella ottaisi muutoksen mahdollisuudet vastaan, lääkäreiden ja sairaaloiden on päästävä pisteeseen, jossa ne ymmärtävät, että telelääketiede ei ole huonompi korvike kasvokkain tapahtuvalle hoidolle, vaan pikemminkin vain erilainen tekniikka, jota voidaan käyttää hoidon tarjoamisessa. Pandemian aikana saadut kokemukset voivat saada aikaan tämän muutoksen. Toinen kysymys on se, saavatko he siitä oikeudenmukaisen korvauksen pandemian päätyttyä. Tässä vaiheessa CMS on sitoutunut lieventämään telelääketieteen korvauksia koskevia rajoituksia vain ”Covid-19-luokan kansanterveydellisen hätätilan keston ajaksi”. Se, tuleeko tällaisesta muutoksesta pysyvä, saattaa pitkälti riippua siitä, miten nykyiset palveluntarjoajat omaksuvat tämän uuden mallin tänä aikana, jolloin sen käyttö lisääntyy välttämättömyyden vuoksi.

Meidän on laajennettava käsitystä siitä, mitä tarkoittaa olla ”terveydenhuollon tarjoaja”.

Ennen tämän kriisin puhkeamista terveydenhuollon tarjoajat kokivat suurta ja yhä lisääntyvää työuupumusta. Tämän suuntauksen keskeisenä taustatekijänä on ollut lääkäreiden tarve hallita lukuisia ei-kliinisiä asioita, jotka liittyvät potilaidensa niin sanottuihin ”sosiaalisiin terveyteen vaikuttaviin tekijöihin” – tekijöihin, kuten luku- ja kirjoitustaidon, kuljetusten, asumisen ja elintarviketurvan puutteeseen, jotka haittaavat potilaiden kykyä elää terveellistä elämää ja noudattaa sairauksiensa hoitoprotokollia. Journal of the American Board of Family Medicine -lehdessä hiljattain julkaistussa tutkimuksessa todettiin, että lääkäreillä, jotka kokivat, että heidän klinikallaan oli hyvät valmiudet käsitellä potilaiden sosiaalisia tarpeita – tyypillisesti muiden kuin lääkäripalvelujen tarjoajien avulla -, oli huomattavasti vähemmän lääkärin loppuunpalamista.

Kovid-19-kriisi on samaan aikaan synnyttänyt terveydenhuollon kysyntää sairaalahoitojen ja diagnostisten testien piikkien vuoksi, mutta samalla se on aiheuttanut kliinisen kapasiteetin supistumisen uhan, kun terveydenhuoltohenkilöstö on sairastunut itsekin virukseen. Ja kun sairaalahoidossa olevien potilaiden perheet eivät voi vierailla läheistensä luona sairaalassa, jokaisen hoitajan rooli laajenee. Tämä lisääntynyt epäsuhta potilaiden tarpeiden ja palveluntarjoajien kapasiteetin välillä korostaa yhtä Yhdysvaltojen terveydenhuoltojärjestelmän laajimmista puutteista.

Kapasiteetin lisäämiseksi sairaalat ovat suunnanneet lääkäreitä ja sairaanhoitajia, jotka aiemmin osallistuivat valinnaisiin hoitoihin, auttamaan Covid-19-potilaiden hoidossa. Vastaavasti ei-kliinistä henkilökuntaa on painostettu auttamaan potilaiden lajittelussa, ja neljännen vuoden lääketieteen opiskelijoille on tarjottu mahdollisuutta valmistua etuajassa ja liittyä etulinjaan ennennäkemättömällä tavalla. Lisäksi liittovaltion hallitus ryhtyi maaliskuun lopulla toimiin, kuten se teki telelääketieteen kohdalla, lieventääkseen terveydenhuollon työvoimaa koskevia rajoituksia ja laajentaakseen siten kapasiteettia. Hallitus esimerkiksi salli väliaikaisesti sairaanhoitajien, lääkäriavustajien ja anestesiasairaanhoitajien (CRNA) suorittaa lisätoimintoja ilman lääkärin valvontaa.

Sairaaloiden ulkopuolella äkillinen tarve kerätä ja käsitellä näytteitä Covid-19-testejä varten on lisännyt näiden diagnostiikkapalvelujen ja niiden suorittamiseen tarvittavan kliinisen henkilökunnan kysyntää. Lisäksi voittoa tavoittelemattomat ja sotilasjärjestöt ovat lähettäneet henkilökuntaa ja vapaaehtoisia tukemaan kliinisiä toimia ympäri maata. Kun otetaan huomioon, että Covid-19:stä tai muista terveysongelmista toipuvat potilaat saatetaan yhä useammin ohjata pois ammattitaitoisista hoitolaitoksista, kotisairaanhoidon lisätyöntekijöiden tarve nousee lopulta räjähdysmäisesti.

Jotkut saattavat loogisesti olettaa, että tämän lisähenkilöstön tarve vähenee, kun kriisi laantuu. Vaikka tämän kriisin aiheuttamien erityisten sairaala- ja testaustarpeiden täyttämiseen tarvittavan henkilöstön tarve saattaakin vähentyä, jäljelle jäävät kuitenkin lukuisat kansanterveydelliset ja sosiaaliset tarpeet, jotka ovat jo vuosia ylittäneet nykyisten palveluntarjoajien kapasiteetin. Tämä herättää kysymyksen siitä, miten Yhdysvaltain terveydenhuoltojärjestelmä voi hyödyntää kykyään laajentaa kliinistä työvoimaa tässä kriisissä, jotta voimme luoda työvoimaa, jota tarvitsemme potilaiden jatkuviin sosiaalisiin tarpeisiin vastaamiseksi.

Voimme vain toivoa, että tämä kriisi vakuuttaa järjestelmämme – ja sitä säätelevät tahot – siitä, että tärkeitä hoidon osa-alueita voivat tarjota henkilöt, joilla ei ole kliinistä korkeakoulututkintoa. Nämä uudet hoitajat voisivat olla vähittäiskaupan työntekijöitä, jotka on syrjäytetty myymälän tehtävistä ja jotka pystyvät hankkimaan tarvittavan koulutuksen päästäkseen perusterveydenhuollon ammatteihin. Walmartin LiveBetterU-ohjelma, jossa tuetaan myymälätyöntekijöitä, jotka osallistuvat terveydenhuollon koulutukseen, on tästä hyvä esimerkki.

Vaihtoehtoisesti nämä uudet terveydenhuollon työntekijät voisivat tulla perustettavasta julkisen terveydenhuollon työvoimasta. Tunnetuista malleista, kuten Peace Corpsista tai Teach For Americasta, inspiroituneena tämä työvoima voisi tarjota vastavalmistuneille lukiolaisille tai korkeakoulututkinnon suorittaneille mahdollisuuden hankkia muutaman vuoden kokemusta ennen kuin he aloittavat seuraavan askeleen opintomatkallaan. Tämä ryhmä pystyisi mobilisoitumaan akuutteina kansallisen kriisin hetkinä, mutta rauhallisempina aikoina se olisi käytettävissä tukemaan terveydenhuoltojärjestelmän ponnisteluja puuttua alihoidetuista kroonisista sairauksista kärsivien potilaiden sosiaalisiin tarpeisiin.

Tarvitsemme täysin uuden sairausvakuutusmallin.

Jopa ennen kohtuuhintaista terveydenhuoltoa koskevan lain (Affordable Care Act, ACA) hyväksymistä vuonna 2010 terveydenhuoltouudistuksesta käyty keskustelu painottui kahteen aiheeseen: (1) miten vakuutusturvan saatavuutta pitäisi laajentaa ja (2) miten palveluntarjoajille pitäisi maksaa työstään. Ensimmäinen kysymys johti keskusteluihin Medicare for All -järjestelmästä ja ”julkisen vaihtoehdon” luomisesta kilpailemaan yksityisten vakuutusyhtiöiden kanssa. Toinen kysymys koski sitä, pitäisikö vallitseva ja virheellinen palvelumaksuperusteinen korvausjärjestelmä korvata lähestymistavoilla, joissa palveluntarjoajille maksetaan sen perusteella, miten hyvin he pystyvät vastaamaan palvelemiensa potilaiden yleisiin terveystarpeisiin. Kymmenen vuotta ACA:n hyväksymisen jälkeen Yhdysvaltain järjestelmä on edistynyt parhaimmillaankin vain vähitellen näiden perustavanlaatuisten huolenaiheiden osalta.

Nykyinen kriisi on paljastanut jälleen yhden nykyisen sairausvakuutusjärjestelmämme puutteellisuuden: Se on rakennettu olettamukselle, että tiettynä ajankohtana rajoitettu ja ennakoitavissa oleva osa väestöstä tarvitsee suhteellisen tunnetun yhdistelmän terveydenhuoltopalveluja. Terveydenhuoltotarpeen ennustamisen oletetaan näin ollen olevan vakaa ja suoraviivainen vakuutusmatemaattinen tehtävä.

Sairausvakuutusmalliamme ei ole rakennettu kattamaan terveydenhuoltomenoja uudenlaisen joukkopandemian aikana, jolloin potilaat, joilla on kiireellisiä tarpeita, tulevat palveluntarjoajien luokse ennennäkemättömän nopeasti. Huolimatta siitä, että terveydenhuoltojärjestelmässämme on runsaasti laskutuskoodeja – mukaan lukien esimerkiksi erityinen koodi, jolla hoidetaan potilasta, joka on loukkaantunut ”neulomisen tai virkkaamisen aikana” – meillä ei ole erityisiä laskutuskoodeja ajalle, joka kuluu sellaisiin toimintoihin kuin niukkojen henkilökohtaisten suojavarusteiden tai hengityskoneiden hankkiminen, aulojen muuttaminen sairaaloiden vuodeosastoiksi, potilaiden lohduttaminen heidän viimeisen hengenvetonsa aikana tai tuen antaminen kollegoille, jotka todistavat potilaiden epätoivoa ennennäkemättömän laajassa mittakaavassa ja intensiteetissä. Yhdessä nämä toimet ovat vain havainnollistavia osia terveydenhuoltojärjestelmämme todellisesta ”rahoittamattomasta mandaatista”.

Vakuutusyhtiöt keräävät edelleen vakuutusmaksuja vakuutuksen piiriin kuuluvilta henkilöiltä, mutta valinnaisten toimenpiteiden ja toimistokäyntien massiivinen vähentäminen on poistanut merkittävän lähteen niiden kassavirroista. Useimmat vakuutusyhtiöt ovat siirtymässä malleihin, jotka vapauttavat potilaat tilapäisesti omavastuuosuuksista ja omavastuuosuuksista, mutta takaavat samalla Covid-19:ään liittyvien kustannusten kattamisen. Mutta entä sairaaloiden kustannukset, joita ei voida yksiselitteisesti kohdistaa mihinkään yksittäiseen potilaaseen? Eräässä hiljattain tehdyssä ehdotuksessa ehdotetaan hyvin järkevää lähestymistapaa: vakuutuksenantajat myöntävät sairaaloille kokonaismaksuja, jotka vastaavat suunnilleen niitä kuukausittaisia summia, jotka ne ovat maksaneet sairaaloille viime vuosina. Näin saataisiin paljon kaivattua rahaa niiden sairaaloiden käsiin, joiden tavanomaiset tulonlähteet ovat haihtuneet samaan aikaan, kun niitä on pyydetty toimimaan selvästi kapasiteettinsa yläpuolella.

Vaikka tällaiset lähestymistavat voivat auttaa lieventämään jonkin verran sairaaloiden taloudellisia vaikeuksia tämänhetkisessä kriisitilanteessa, ne ovat laastari, joka on laitettu laajempaan haavaan, joka aiheutuu sairausvakuutusmallista, joka ei vakuuta potilaita sellaisina hetkinä, jolloin potilaiden terveyteen kohdistuvat riskit ovat suurimmillaan. Tämän haavoittuvuuden korjaaminen ei välttämättä edellytä siirtymistä yleiseen vakuutusturvaan, kuten Medicare for All -järjestelmään. Se edellyttäisi kuitenkin, että yksityiset vakuutuksenantajat kattaisivat terveydenhuoltotarpeet ”normaalin” järjestelmän toiminnan aikana mutta myös osallistuisivat rahastoihin, joilla tuettaisiin pandemia- tai hätätilanteisiin reagoimista niillä markkinoilla, joilla ne toimivat. Pohjimmiltaan vakuutuksenantajilta perittäisiin ”vero” hätätilanteisiin varautumisen rahoittamiseksi.

* * * * *

Käsitteeseen ”sota-aikaisesta tuotannosta” on viitattu usein keskusteltaessa siitä, miten pandemia saattaisi muuttaa teollisuuden, vähittäiskaupan ja ravintola-alan kaltaisia toimialoja. Kriisin seurauksena kokonaistalouteen – ja koko yhteiskuntaan – on epäilemättä tulossa suuria muutoksia. Toivottavasti myös terveydenhuoltojärjestelmä kehittyy. Niille, jotka ovat tämän nykyisen taistelun keskellä, ei ole epäilystäkään siitä, että välittömät prioriteetit ovat selvät: sairaiden hoitaminen ja apua tarvitsevien lohduttaminen. Niille meistä, jotka eivät ole etulinjassa, on kuitenkin ratkaisevan tärkeää ryhtyä pohtimaan, miten tämän kriisin opit voidaan ottaa talteen, jotta seuraava kriisi olisi helpommin hallittavissa ja jotta voidaan varmistaa, että terveydenhuoltojärjestelmämme jatkuva toiminta paranee perustavanlaatuisella tavalla.

Tiedonanto: Kirjoittaja toimii neuvoa-antavana jäsenenä kolmessa yksityisessä terveydenhuoltoyhtiössä – Arenassa, Carrum Healthissa ja RubiconMD:ssä – jotka toimivat tässä artikkelissa käsiteltyjen aiheiden aiheisiin liittyvillä aloilla. Hän on myös Brigham and Women’s Physicians Organization -järjestön korvaukseton luottamushenkilö, ja hän on saanut viimeisten 12 kuukauden aikana korvauksen opettamisesta Brigham Healthille ja Kaiser Permanentelle.