Miksi niin moni nainen kuolee kohdunkaulan syöpään?
Miten sitä voi ehkäistä?
Kohdunkaulan syövän ehkäisy tulisi aloittaa jo yhdeksänvuotiaana – ennen kuin tytöt altistuvat HPV:lle.
Tämä on primaaripreventio HPV-rokotuksen muodossa, jota Maailman terveysjärjestö (WHO) suosittelee 9-14-vuotiaana.
Syövän esiasteen seulonta on toinen vaihe, johon yhdistetään hoito. Alemman tulotason maissa ”seulonta- ja hoito-ohjelmat” mahdollistavat syövän esiasteen tunnistamisen, tuhoamisen tai poistamisen ja, jos säännöllinen seulonta jatkuu, mahdollisen uusiutumisen havaitsemisen ja hoidon tai potilaan ohjaamisen korkeamman tason hoitoon.
Rokottaminen
Sen jälkeen, kun ensimmäinen rokote otettiin käyttöön vuonna 2006, HPV:n rokotusohjelmat varhaisessa vaiheessa käyttöön otetuissa maissa, kuten Australiassa, ovat osoittaneet vaikuttavaa menestystä. Nyt ennustetaan luottavaisin mielin, että kohdunkaulan syöpä saadaan poistettua korkean tulotason maissa lähitulevaisuudessa.
Tällä hetkellä kaksi lääkeyhtiötä tuottaa kolmea rokotetta, jotka kohdistuvat syöpää aiheuttaviin HPV-kantoihin. Lääkeyhtiö Merck hallitsee myyntiä kahdella näistä kolmesta.
Mutta Merck ei ole kyennyt vastaamaan kysyntään kohdunkaulan syövästä eniten kärsivissä maissa. Rokote on edelleen monissa maissa saavuttamattomissa ja saatavissa, ja Merck on asettanut etusijalle kalliimmat asiakkaat, kuten Euroopan ja Pohjois-Amerikan markkinoilla toimivat asiakkaat. Tämän seurauksena vain 21 prosenttia alhaisen tulotason maista on aloittanut HPV-rokotteen käytön, kun taas korkean tulotason maissa vastaava luku on 79 prosenttia.2 Tämän kriittisen rokotepulan tilapäistoimenpiteenä WHO on antanut uusia ohjeita, joiden mukaan joidenkin maiden on rokotettava vain yksi ikäryhmä, esimerkiksi vain 9-vuotiaat.
Tämän seurauksena MSF:n mukaan maat, jotka ovat sitoutuneet ottamaan HPV-rokotteen käyttöön, joutuvat jättämään miljoonat tytöt ilman suojaa. MSF:n mahdolliset lisärokotukset ovat myös rajoitettuja.
Nykyisten arvioiden mukaan Malawissa on maailman korkein kohdunkaulan syöpäkuolleisuus ja toiseksi eniten uusia tapauksia vuosittain. Tammikuussa 2020 toteutettiin toista kertaa maanlaajuinen HPV-rokotuskampanja, jossa kerättiin yhdeksänvuotiaat tytöt ensimmäistä annosta varten ja kymmenvuotiaat toista annosta varten.
Kahdeksan päivän ajan Chiradzulun maaseudulla MSF ja terveysministeriö antoivat rokotuksia yli 8500 tytölle sadassa koulussa ja 17 terveyskeskuksessa.
Lue kohdunkaulan syövän ehkäisystä Malawissa
Tyttöjen rokottaminen Malawissa
Vanessa, 9, saa HPV-rokotuksen koulussa. Chiradzulun piiri, Malawi. Kuva: Nadia Marini
Shila, 9, saa HPV-rokotuksen koulussa. Chiradzulun piiri, Malawi. Valokuvaaja: Nadia Marini
Yhdeksänvuotias koulutyttö saa HPV-rokotuksensa. Chiradzulun piiri, Malawi. Kuva: Nadia Marini
Vanessa, 9, saa HPV-rokotuksen koulussa. Chiradzulun piiri, Malawi. Kuva: Nadia Marini
Shila, 9, saa HPV-rokotuksen koulussa. Chiradzulun piiri, Malawi. Kuva: Nadia Marini
Yksänvuotias koulutyttö saa HPV-rokotuksensa. Chiradzulun piiri, Malawi. Kuva: Nadia Marini
Screening
Vuonna 2018 MSF seuloi yli 20 000 naista viidessä maassa. Tässä MSF on puuttunut merkittävimmin siihen, että syövän esiasteen eteneminen voidaan pysäyttää.
Seulonta on edelleen avain kohdunkaulan syövän ennaltaehkäisyyn HPV-rokotuksen tehokkuudesta huolimatta, varsinkin kun monet naiset ovat nykyään kasvaneet ennen rokotteen käyttöönottoa, ja monet nuoret tytöt eivät vieläkään saa sitä. Mutta jos seulotaan, on myös pystyttävä hoitamaan.
Matalien resurssien ympäristöissä ”seulontaa ja hoitoa” on suunniteltu siten, että potilaan kannalta saavutetaan mahdollisimman paljon yhdellä käyntikerralla paikallisella klinikalla yhden terveydenhuollon tarjoajan toimesta.
Silmämääräisen tarkastuksen avulla etikkahapolla eli VIA:n avulla sairaanhoitajat ja kätilöt on koulutettu havaitsemaan kohdunkaulan poikkeavuudet tai syövän esiasteet paljain silmin tai kameran tai älypuhelimen avulla (kohdunkaulakuvaus). Heillä on sitten myös valmiudet hoitaa löytämänsä määrätyssä laajuudessa. He voivat jäädyttää (kylmähoito) tai lämmittää (lämpöablaatio) vauriot sähköisen luotaimen avulla ja tuhota ne. Koko konsultaatio, jonka aikana annetaan neuvontaa, voidaan suorittaa 30 minuutissa.
Syöpää edeltävä syöpä, jota ei voida hoitaa paikan päällä, ohjataan LEEP- eli silmukkasähköiseen poistomenetelmään. Jos syöpää epäillään, MSF voi myös järjestää biopsian.
Suhteellisen yksinkertainen infrastruktuuri ja laitteet, joita seulontaan ja hoitoon tarvitaan, tekevät siitä kustannustehokkaan strategian sellaisissa paikoissa, joissa kehittyneet analyysit eivät ole saavutettavissa kustannusten, välimatkan tai niiden tukemiseen tarvittavien monimutkaisten resurssien vuoksi. MSF on myös vienyt screen and treatin tien päälle, jotta se olisi entistä useampien naisten saatavilla: se on asennettu linja-autoon Filippiineillä tai pop-up-telttaan Zimbabwessa.
Voidakseen auttaa vahvistamaan terveysministeriöiden tai paikallisten kumppaneiden valmiuksia MSF keskittyy myös sairaanhoitajien mentorointiin ja ottaa käyttöön säännöllisen laadunvarmistuksen vertaisarvioinnin ja asiantuntijatuen avulla. Samaan aikaan yhteisön sitouttaminen on olennaista: on kerrottava, miten seulonta ja hoito ehkäisee syöpää, miten oireiden odottaminen on liian myöhäistä ja miten positiivinen seulontatulos ei yleensä ole syöpädiagnoosi, vaan mahdollisuus pysyä terveenä.
Gutun piirikunnassa Zimbabwessa seulonnan ja hoidon käyttöönotto on nyt saavuttanut 75 prosenttia valuma-alueen väestöstä.
Mitä, jos kohdunkaulan syöpä kehittyy?
Kirurgia
Jos seulonta jää tekemättä ja syöpä kehittyy, parannuskeinovaihtoehdot ovat vähäisten resurssien piirissä rajalliset. Leikkaus on korkeatasoinen taito, joka usein puuttuu, mutta kemoterapia ja sädehoito voivat olla vielä harvinaisempia.
Keskikohdunkaulan syöpä on monimutkainen ja invasiivinen syöpä, jota voidaan hoitaa leikkauksella vain sen alkuvaiheessa. Leikkaus, laajennettu vatsaontelon kohdunpoisto, ja sitä seuraava sairaalassaolo voivat olla naiselle ja hänen perheelleen monin tavoin pelottavia.
Toteuttaakseen koko ennaltaehkäisyn ja hoidon kirjon Malawin ohjelmassaan MSF avasi joulukuussa 2019 leikkaussalin ja vuodeosaston pääkaupunkiin Blantyreen. Samaan aikaan esimerkiksi Zimbabwessa ja Malissa tuemme suoraan naisia heidän ohjauksessaan tunnistettuun erikoissairaanhoitoon, joka voi tarjota tämän hengenpelastavan vaihtoehdon.
Mitä MSF tarkalleen ottaen tekee ongelman ratkaisemiseksi?
Vuonna 2019 MSF tarjosi kohdunkaulan syövän hoitoa viidessä tärkeimmässä hankkeessa maailmanlaajuisesti.
Zimbabwe
Yhteistyössä terveys- ja lastenhuoltoministeriön kanssa Lääkärit ilman rajoja tarjoaa erilaisia kohdunkaulan syövän ennaltaehkäisy- ja varhaishoitopalveluja Gutun piirikunnassa kuudessa terveyslaitoksessa. Vuonna 2015 tiimimme aloittivat yhteistyön MoHCC:n kanssa seulomalla naisia poikkeavuuksien ja syöpää edeltävien vaurioiden varalta VIAC-menetelmällä (visuaalinen tarkastus etikkahapolla ja kohdunkaulan kuvauksella). Ryhmät tarjoavat paikan päällä hoitoa (kylmähoitoa) syöpää edeltäviin vaurioihin ja ohjaavat naiset, joilla on invasiivisempia vaurioita, leikkaukseen ja syöpää sairastavat naiset leikkaukseen.
Filippiinit
Lääkärit ilman rajoja -järjestön vuonna 2015 tekemä arviointi vahvisti seksuaali- ja lisääntymisterveyspalvelujen tarpeen Tondossa, joka on tiheään asuttu ja köyhtynyt alue pääkaupunki Manilassa. Vuonna 2016 käynnistimme kumppanuuden, joka jatkuu nykyäänkin paikallisen kansalaisjärjestö Likhaanin kanssa tukeaksemme klinikkaa, joka tarjoaa kohdunkaulan syövän seulontaa ja kylmähoitoa muiden seksuaali- ja lisääntymisterveyspalvelujen ohella. Vuodesta 2016 lähtien olemme seuloneet yli 9 300 naista, mukaan lukien 6 400 naista, jotka seulottiin ensimmäistä kertaa, kiinteillä ja liikkuvilla klinikoilla. Niille, joilla oli syöpää edeltäviä vaurioita, tarjottiin välitöntä hoitoa. Vuonna 2017 rokotimme myös 22 000 9-13-vuotiasta tyttöä HPV:tä vastaan Tondossa.
Eswatini
Médecins Sans Frontières aloitti VIA-seulonnan ja kylmähoidon tarjoamisen 25-45-vuotiaille naisille pääasiassa maaseudulla sijaitsevalla Shiselwenin alueella Eswatinissa vuonna 2016 yhteistyössä terveysministeriön kanssa. MSF toimitti kaikki tarvikkeet ja logistisen tuen seulontaa ja hoitoa varten, mukaan lukien konsultaatiossa havaittujen muiden infektioiden hoito ja hoito. MSF rekrytoi VIA-henkilöstöä, tuki sairaanhoitajien koulutusta ja pilotoi sairaanhoitajavetoista diagnoosia varten mobiilia terveys- ja telelääketieteen ohjelmaa. Koulutus toteutettiin 30 laitoksessa vuonna 2019, ja hanke luovutettiin terveysministeriölle myöhemmin samana vuonna.
Mali
Bamakossa, Malin vilkkaassa pääkaupungissa, Lääkärit ilman rajoja -järjestö pyörittää onkologista hanketta kohdunkaula- ja rintasyöpään sairastuneille naisille, joka on perustettu yhteistyössä Malin terveysministeriön kanssa. Vuonna 2018 aloimme tarjota palliatiivista hoitoa ja tukipalveluja Point G -yliopistosairaalan julkisella hemato-onkologisella osastolla ja potilaiden kodeissa. Tiimit tarjoavat myös tuki- ja palliatiivisen hoidon konsultaatioita muita syöpätyyppejä sairastaville potilaille. Vuonna 2020 aloimme myös tukea naisten kohdunkaulan syövän seulontapalveluja Bamakossa. Olemme myös toimittaneet laitteita ja toteuttaneet koulutusta lämpöablaation käyttöönottamiseksi useissa terveyskeskuksissa.
Malawi
Médecins Sans Frontièresin kokonaisvaltainen kohdunkaulan syöpää koskeva hanke Malawissa kohdistuu primaari- ja sekundaariprevention sekä tertiäärihoidon kaikkiin vaiheisiin. Vuonna 2018 avattu ja nyt Chiradzulun alueen terveyskeskuksissa sekä Blantyren sairaalassa ja terveyskeskuksessa toimiva hanke tarjoaa HPV-rokotuksia, VIA-seulontoja ja syövän esihoitoja. Joulukuusta 2019 alkaen erityinen leikkaussali alkoi tarjota kirurgista hoitoa. Pitkälle edennyttä syöpää sairastavien potilaiden tapausten hoitoon kuuluu palliatiivinen hoito. Kemoterapiaa tarjotaan siihen oikeutetuille potilaille myöhemmin vuonna 2020. Tammikuussa 2020 MSF toteutti yhdessä terveysministeriön kanssa HPV-rokotuskampanjan 8500 yhdeksänvuotiaalle tytölle Chiradzulun alueella.
Mitä tapahtuu, jos aukkoja ei täytetä?
MSF näkee edelleen nelikymppisiä ja viisikymppisiä naisia, jotka tulevat liian myöhään hoitoon ja joilla on diagnosoitu pitkälle edennyt syöpä, jolle ei ole enää armoa.
He ovat saattaneet kärsiä ja huonontua yhteisössä, joka tietää sairaudesta vain vähän. He ovat saattaneet jo käyttää huomattavia summia etsiessään hoitoa selittämättömien oireiden vuoksi tai yksinkertaisesti menettäneet rahaa, kun työnteosta on tullut vaikeampaa. Heidän syöpänsä voi olla rumentava ja etäännyttävä.
Kohdunkaulan syövän aiheuttama taakka on luonut valtavan tarpeen palliatiiviselle hoidolle, ja MSF on havainnut tämän puutteen pyrkimyksissään vähentää kärsimystä.
Malin pääkaupungissa Bamakossa tuemme sairaala- ja kotipalliatiivisen hoidon ohjelmaa yhdessä pääkaupungin ainoista tämäntyyppisiä palveluja tarjoavista sairaaloista. Noin 50 prosenttia potilaista matkustaa kaupungin ulkopuolelta. Palvelu kattaa oireiden ennaltaehkäisyn ja hoidon, kivunlievityksen sekä psykososiaalisen ja hengellisen tuen. Naisia hoidetaan myös kemoterapian sivuvaikutusten, muiden kuin syöpäsairauksien ja kasvainten aiheuttamien haavojen vuoksi.
Kahdesti viikossa tiimi matkustaa myös potilaiden koteihin, jotka ovat usein niin köyhiä tai huonokuntoisia, etteivät he yksinkertaisesti voi mennä sairaalaan.
Miten voimme lopettaa kohdunkaulan syövän aiheuttamat ehkäistävissä olevat kuolemat?
Korkeatuloisissa maissa on saavutettu valtavaa edistystä, mutta parhaan mahdollisen hoidon laadun ja resursseiltaan rajallisissa ympäristöissä tarjottavan hoidon välillä on yhä suurempia eroja. WHO on julkaissut luonnoksensa kohdunkaulan syövän eliminointia koskevaksi strategiaksi, joka on toukokuussa pidettävän Maailman terveyskokouksen hyväksyttävänä. Ilman rokotusten, seulonnan ja hoidon lisäämistä kuolemantapausten määrä kasvaa edelleen. Mitä muuta voidaan tehdä?
HPV-rokotteen tarjontaa on lisättävä suurimmassa vaarassa oleville tytöille. Rokotetta on saatava halvemmalla, jotta varmistetaan, että se on edullisesti maiden saatavilla. Myös MSF:n kaltaisten humanitaaristen järjestöjen on voitava saada HPV-rokotetta kohtuuhintaan niille ihmisille, joita ne hoitavat. Tämä edellyttää koulutettua ja huollettua terveydenhuoltohenkilöstöä sekä luotettavaa materiaalivirtaa. ”Seulonta ja hoito” on sisällytettävä vakiohoitona nykyisiin terveyspalveluihin, mukaan lukien maaseudun perusterveydenhuoltokeskukset ja HIV-ohjelmat. Myös seulonnan on oltava tehokkaampaa: on otettava käyttöön uudempia, herkempiä menetelmiä, kuten HPV-seulonta, jotta sairastuneet naiset voidaan havaita aikaisemmin. Vuosina 2017-2018 MSF kaksinkertaisti seulonta- ja hoitopeittävyytensä ja on osoittanut resursseja skaalautuvia hoitomalleja koskevan näytön kehittämiseen. Tämä on kuitenkin edelleen pieni panos valtavaan ongelmaan.
Syövän hoitoa on laajennettava kiireellisesti. Koska kuolleisuus on edelleen niin korkea, kemoterapian, sädehoidon ja leikkausten on oltava riittävän varhain diagnosoitujen naisten saatavilla. Lopuksi, jotta naisia ja heidän yhteisöjään voidaan auttaa selviytymään syövän esiasteesta ja syövästä, psykologisten ja sosiaalisten tukijärjestelmien merkitystä ei voida jättää huomiotta.
Ei ole hyväksyttävää, että naisen todennäköisyys kuolla kohdunkaulan syöpään riippuu suurelta osin siitä, missä hän asuu.
1 Arbyn M, Weiderpass E, Bruni L, et al. Estimates of incidence and mortality of cervical cancer in 2018: a worldwide analysis. Lancet Glob. Health . 2020 Feb 1;8(2):e191-203. Saatavilla osoitteesta: https://doi.org/10.1016/S2214-109X(19)30482-6
2 Alustavat tiedot toukokuulta 2019 haettu WHO:n Immunization, Vaccines and Biologicals -tietokannasta, saatavilla osoitteessa https://www.who.int/immunization/documents/en/
.
Leave a Reply