Maksasairauksien luokittelu ja hoito

Remo Lobetti
BVSc (Hons) MMedVet (Med) PhD Dipl. ECVIM (sisätaudit)

Bryanston Veterinary Hospital
PO Box 67092, Bryanston, 2021, Etelä-Afrikka
Sähköposti: [email protected]

TOIMINTA

Usein esitetään eläin, jonka maksaentsyymiaktiivisuus on kohonnut rutiininomaisessa biokemiallisessa profiiliselvityksessä. Tärkeä periaate, joka on pidettävä mielessä myös arvioitaessa eläintä, jolla on kohonnut maksaentsyymiaktiivisuus, on se, että maksalla on suuri reservikapasiteetti, ja maksasairauden kliiniset merkit ilmenevät usein vasta, kun sairaus on melko pitkälle edennyt. Vastaavasti maksan toimintakokeet muuttuvat poikkeaviksi vasta, kun maksan toimintahäiriö on merkittävä. Koska maksa osallistuu moniin aineenvaihduntatoimintoihin ja maksan vasteet loukkaukseen vaihtelevat, ei ole olemassa ihanteellista maksan toimintatestiä, jolla voitaisiin todeta maksavaurion laajuus.

MAKSAVAMMAN VAURION MEKANISMIT

Hapetusvaurio
Hapetusvaurio käsittää solu- ja molekyylimekanismeja, jotka käynnistävät ja jatkavat vaurioita, jotka johtavat maksavaurioon ja fibroosiin. Oksidatiivinen vaurio ja sitä seuraava reaktiivisten happilajien (ROS) tuotanto ovat keskeisiä patomekanismeja useimmissa hankitun maksavaurion muodoissa.

Toksiinit, endotoksiinit ja infektiotekijät
Maksan keskeinen rooli aineenvaihdunnassa, detoksifikaatioprosesseissa, Kupfferin solupopulaatio ja sen vartija-asema splannisen ja systeemisen verenkiertojärjestelmän välissä asettavat maksan suureen riskiin toksisten, infektio-, endotoksiini- ja hapettumisvälitteisten vammojen suhteen. Koska 75 prosenttia maksan verenkierrosta tulee suoraan ruoansulatuskanavasta, akuutti ja krooninen suolistotulehdus voi osaltaan aiheuttaa maksavaurioita. Haimatulehdus aiheuttaa obstruktiivisen kolestaasin ja hepatobiliäärisen tulehduksen riskin. On tunnistettu erilaisia toksiineja, jotka aiheuttavat erityisesti maksavaurioita, mukaan lukien tietyt lääkkeet (tulehduskipulääkkeet, fenobarbitoni, primidoni, diatsepaami), bakteerit, entero- ja endotoksiinit, homeista, sienistä, levistä, pilaantuneista tai saastuneista elintarvikkeista peräisin olevat toksiinit ja siirtymämetallit.

Kolestaattinen maksasairaus
Heterogeeninen sairausryhmä, joka liittyy heikentyneeseen sapen virtaukseen. Vaikeassa maksan vajaatoiminnassa membranosytolyyttisten sappihappojen (BA) kertyminen edistää jatkuvaa maksasoluvauriota. Haitalliset BA:t vahingoittavat solu- ja organellikalvoja, aiheuttavat solunsisäisiä rakenteellisia ja toiminnallisia muutoksia, johtavat tulehdukseen ja heikentävät sapen virtausta. BA:n aiheuttaman hepatotoksisuuden keskeinen mekanismi on mitokondrioiden glutationin (GSH) väheneminen, mikä johtaa soluenergian tuotannon vähenemiseen. Lisävaikutus ROS:n syntyyn ja hapetusvaurioon on neutrofiilien läsnäolo ja kuparin ja raudan retentio hepatosoluissa.

Immuunivälitteiset mekanismit
Immuunivälitteiset mekanismit voivat ylläpitää kroonista tulehduksellista ja kolestaattista maksavauriota ja lisätä infektioiden, endotoksiinien tai sappivirtauksen estymisen aiheuttamia vaurioita. Erilaiset patologiset immunologiset vasteet ylläpitävät tulehdusta, joka lopulta aiheuttaa oksidatiivisen loukkauksen. Infektio- ja immuunivasteet yhdistäviä ilmiöitä ovat muun muassa molekulaarinen jäljittely (tartunnanaiheuttajien antigeenit, jotka jäljittelevät läheisesti omia antigeenejä) tai viattomat sivullisvaikutukset (altistuminen tai mobilisoituneet omat antigeenit). Nämä vasteet voivat kulminoitua opittuun immuunirepertuaariin, johon kuuluu T- ja B-soluja, jotka lopulta kohdistuvat normaalien solujen pesäkkeisiin. Tartunnanaiheuttajat voivat käynnistää tai pahentaa vasteita adjuvantti-ilmiön kautta, antamalla samanaikaisesti stimuloivia tulehdussignaaleja tai toimimalla superantigeeneinä, jotka kykenevät aktivoimaan T-soluja laajasti. Myös ympäristötekijöiden ja toksiinien on todettu olevan osallisina kroonisten immuunivasteiden indusoimisessa ihmisillä.

Kupari ja rauta
Vaikka nämä metallit toimivat tärkeinä katalyytteinä terveydelle välttämättömille entsyymeille ja reaktioille, patologinen maksan kertyminen aiheuttaa hapettumisvaurioita. Mitokondriot ovat ensisijainen vauriokohta, jossa heikentyneet GSH-pitoisuudet häiritsevät solujen energiantuotantoa.

Rauta kertyy makrofageihin monissa tulehduksellisissa häiriöissä, mikä johtaa vapaiden radikaalien reaktioiden syntymiseen sekä käynnistää ja edistää fibrogeneesiä. Maksan kohonneet kuparipitoisuudet voivat johtua geneettisistä häiriöistä (kuljetus tai varastointi), mutta ne ovat yleisempiä koirien kolestaasin seurauksena. Mistä tahansa syystä johtuva kolestaasi estää kuparin erittymisen sappiteitse ja aiheuttaa lopulta lysosomaalista kuormitusta, mikä johtaa solukalvojen hapettumisen aiheuttamiin organellivaurioihin. Lysosomaalinen repeämä johtaa hepatosyyttien kuolemaan. Rutiininomaisessa histopatologiassa voidaan havaita kuparin varastointirakeiden kertyminen, ja ne tulkitaan usein liikaa kuparin varastointitaudiksi.

Erikoisvärjäykset raudalle (preussinsininen) ja kuparille (rodaniini tai rubeaanihappo) on sovitettava yhteen kvantitatiivisen metallianalyysin (ug/gm kudoksen kuivapainoa) ja biopsian histologisen tulkinnan kanssa.

YLEISIMMÄT MAKSASAIRAUDET

Reaktiivinen hepatopatia
Reaktiivinen hepatopatia esiintyy usein sekundaarisesti ekstrahepaattisen sairauden seurauksena, mutta se voi johtaa sekä seerumin biokemian että histopatologian maksan poikkeavuuksiin. Useimmat reaktiiviset hepatopatiat johtavat kohonneisiin maksaentsyymiarvoihin, mutta bilirubiini-, albumiini-, glukoosi- ja BA-pitoisuudet muuttuvat vain vähän, mikä tukee käsitystä siitä, että suurimmassa osassa näistä tautitiloista hepatosellulaarinen toimintahäiriö on yleensä minimaalinen.

Reaktiivinen hepatopatia ei ole spesifinen histologinen diagnoosin pikemminkin ryhmiteltynä useiksi kokonaisuuksiksi, jotka eivät liity primaariseen maksasairauteen. Löydöksille on usein ominaista epäspesifinen hepatosellulaarinen degeneraatio tai multifokaaliset nekroottiset muutokset ilman näyttöä kroonisesta etenevästä tulehduksesta. Syy siihen, että maksassa tapahtuu usein näitä muutoksia, on se, että maksa osallistuu moniin aineenvaihdunta- ja detoksifikaatiofunktioihin ja on hyvin riippuvainen riittävästä hapensaannista. Endogeeniset toksiinit, anoksia, metaboliset muutokset, ravitsemukselliset muutokset ja stressiin liittyvä endogeeninen glukokortikoidien vapautuminen voivat olla vastuussa suurimmasta osasta näistä muutoksista. Nämä muutokset ovat yleensä hyvin palautuvia, eikä erityistä maksahoitoa tarvita muuta kuin perussairauden hoito ja riittävä maksan tukeminen. Maksamuutokset häviävät, kun primaarinen etiologia on onnistuneesti hoidettu.

Vakuolaarinen hepatopatia
Vakuolaarisen hepatopatian histologinen raportti on usein turhauttava taustalla olevan etiologian määrittämisessä. Sytosolista osastoa laajentavat hepatosellulaariset vacuolit voivat sisältää rasvaa, glykogeenia, solunsisäistä vettä (ödeema) tai muita aineenvaihdunnan jätteitä tai välituotteita. Glukokortikoidihepatopatiaa voi esiintyä koiralla eksogeenisten tai endogeenisten glukokortikoidien seurauksena. Samanaikainen sairaus tai krooninen stressi voi myös aiheuttaa steroidihepatopatiaa ja kohonnutta ALP-aktiivisuutta.

Idiopaattinen vacuolaarinen hepatopatia on turhauttava diagnoosi, jota havaitaan usein vanhemmilla koirilla ja johon ei liity steroideja tai kroonista stressiin liittyvää sairautta. Histologian ja kohonneen ALP-aktiivisuuden perusteella ne näyttävät kaikin puolin tyypilliseltä steroidihepatopatialta, mutta niissä ei ole kliinisiä tai laboratorionäytteitä Cushingin taudista, steroidihoidosta tai muusta kroonisesta sairaudesta. Näiden koirien maksassa on ylimääräistä glykogeenia, joka vastaa tyypillistä steroidihepatopatiaa. Eläimillä, joilla on vacuolaarinen hepatopatia ja kohonnut ALP-aktiivisuus ilman avointa Cushingin tautia, voi olla epänormaaleja muiden lisämunuaiskuoren steroidien (progesteroni, estradioli ja 17-hydroksiprogesteroni) pitoisuuksia.

Nodulaarinen hyperplasia
Nodulaarinen hyperplasia on suhteellisen hyvänlaatuinen prosessi, joka voi aiheuttaa epänormaaleja maksan testituloksia ja histopatologisia muutoksia. Nodulaariseen hyperplasiaan liittyy yleensä vaihtelevia maksaentsyymiaktiivisuuden nousuja. Ultraäänitutkimus voi olla normaali tai siinä voi näkyä kyhmyjä. Biopsia vahvistaa diagnoosin. Kiilaleikkaus on suositeltavampi, sillä neulabiopsia ei välttämättä osoita kyhmyjä. Mitään erityistä hoitoa ei ole osoitettu.

Krooninen hepatiitti
Krooninen hepatiitti on yleisin ja tärkein koiralla diagnosoitu maksasairaus. Etiologiaan kuuluu epänormaalin aineenvaihdunnan, lääkkeiden, tartunnanaiheuttajien ja mahdollisesti immuunimekanismien aiheuttama kuparitoksisuus. Sitä havaitaan useimmiten keski-ikäisillä nartuilla. Dobermannipinsereiden ja cockerspanielien kroonista hepatiittia pidetään perinnöllisenä maksasairautena. Muita rotuja, joilla esiintyvyys näyttää olevan lisääntynyt, ovat muun muassa labradorinnoutajat, vakiovillakoirat ja skotlanninterrierit.

Hepaattinen kuparimyrkytys tunnistettiin ensimmäisenä Bedlingtonterriereillä kupariaineenvaihdunnan geneettisenä vikana. Maksasairautta ja samanaikaista kuparin kertymistä on raportoitu myös dobermannipinsereillä, dalmatialaisilla, länsiylämaan valkoterriereillä, labradorinnoutajilla ja skye-terriereillä.

Kliiniset oireet ovat samansuuntaisia maksavaurion laajuuden kanssa. Taudin alkuvaiheessa kliinisiä oireita ei yleensä esiinny tai ne ovat vähäisiä. Vasta taudin edetessä ilmenevät maksasairauden kliiniset oireet, kuten askites, ikterus ja maksan enkefalopatia. Näiden myöhäisten oireiden kehittyessä pitkän aikavälin ennuste on yleensä huono. Oletusdiagnoosi tehdään kliinisten piirteiden ja jatkuvasti kohonneen maksaentsyymiaktiivisuuden – pääasiassa ALT:n ja vaihtelevan ALP:n – perusteella. Diagnoosia tukevat poikkeavat sappihappopitoisuudet ja ultraäänilöydökset. Lopullinen diagnoosi edellyttää maksabiopsiaa, jossa näkyy tyypillisiä morfologisia kuvioita. Hoitoon kuuluu tulehduskipulääkitys, kuparin vähentäminen ja yleinen maksan tukeminen.

Akuutti maksanekroosi
Hepatosyyttejä voivat tappaa erilaiset insultit, kuten hypoksia, toksiinit, lääkeaineet, mikro-organismit, immunologiset tapahtumat ja vakavat aineenvaihduntahäiriöt. Kun maksakuolema on vakava, ilmenee maksasairauden kliinisiä oireita. Kliininen kulku on akuutti, ja sille on ominaista maksaentsyymiaktiivisuuden voimakas lisääntyminen. Kun vaurio on vakava, maksan toiminta heikkenee ja ilmenee kliinisiä merkkejä maksan vajaatoiminnasta. Toipumisennuste riippuu maksavaurion asteesta, maksan uusiutumiskyvystä ja sekundaaristen komplikaatioiden kehittymisestä. Yleinen maksan tukeminen ja antioksidanttihoito ovat hoidon peruspilareita.

Lääkkeiden aiheuttama hepatopatia
Monien lääkkeiden on raportoitu aiheuttavan maksasairauksia eläimillä, joista yleisimpiä ovat parasetamoli, anaboliset steroidit ja kouristuslääkkeet, kemoterapeuttiset lääkkeet, atsatiopriini, karprofeeni, diatsepaami, furosamidi, glukokortikoidit, griseofulviini, halotaani, itrakonatsoli, ketokonatsoli, mebendatsoli, mitotaani, sulfonamidit, tetrasykliini ja trimetopriimi.

Lääkkeen antoon liittyy useita hepatopatian tyyppejä, kuten hepatosellulaarinen nekroosi, kolestaasi, krooninen aktiivinen hepatiitti ja vacuolaariset muutokset. Hepatotoksiset lääkkeet voidaan luokitella niihin, jotka aiheuttavat ennakoitavissa olevia maksavaurioita (intrinsiset toksikoosit), ja niihin, jotka ovat idiosynkraattisia potentiaaliltaan maksavaurioiden aiheuttajia. Sisäisiä maksavaurioita aiheuttavilla lääkkeillä on suuri maksatoksisuuden esiintyvyys, ne ovat yleensä annosriippuvaisia, ennustettavissa ja ne voidaan jäljentää koe-eläimissä. Toisaalta idiosynkraattisia reaktioita esiintyy pienellä osalla eläimistä, ne esiintyvät satunnaisesti, eivät yleensä ole annos- tai kestoriippuvaisia ja niitä on vaikea jäljentää kokeellisesti. Idiosynkraattinen toksikoosi on seurausta eläimen epätavallisesta alttiudesta haittavaikutukselle, joka johtuu metabolisesta poikkeavuudesta, yliherkkyydestä tai immuunivälitteisistä tapahtumista. Erityisiä vahinkomekanismeja ei yleensä tunneta, kun idiosynkraattinen toksikoosi ilmenee. Yleensä lääkkeen aiheuttaman maksasairauden hoitoon kuuluu lääkkeen poistaminen ja tukihoito.

Maksan lipidoosi
Koiran maksan lipidoosille on ominaista lipidien kertyminen solunsisäisesti, ja sen kliinispatologiset löydökset ovat yhdenmukaiset maksansisäisen kolestaasin kanssa. Lipidoosia sairastavien kissojen maksan triglyseridipitoisuus on keskimäärin 43 %, kun se terveiden kissojen maksassa on 1 %. Vaikka jotkut maksan lipidoositapaukset johtuvat diabetes mellituksesta, suurin osa tapauksista johtuu kissan ravitsemuksellisista ja biokemiallisista erityispiirteistä, sillä kissa ei näytä kykenevän kovin hyvin säätelemään välittäjäaineenvaihduntaa nälänhädän aikana. Histologisia merkkejä maksan lipidoosista havaittiin kehittyvän kahden viikon kuluessa paaston alkamisesta kokeellisessa kissamallissa. Monille kissoille kehittyy lipidoosi muusta perussairaudesta johtuvan anoreksiajakson aikana, mutta myös muutoin terveille kissoille voi kehittyä lipidoosi, joka johtuu riittämättömästä ravinnonsaannista painonpudotuksen, tahattoman ruoan puutteen tai stressin aikana. Tämä ymmärrys on korostanut ruoan ja erityisesti proteiinin saannin ylläpitämisen tärkeyttä kissoilla, jotka jostain syystä muuttuvat anorektisiksi muutamaa päivää pidemmäksi ajaksi.

Krooninen kolangiitti
Krooninen kolangiitti koskee yleensä keski-ikäisiä ja vanhempia kissoja, ja sille on ominaista sekamuotoinen tulehdusreaktio (lymfosyyttejä, plasmasoluja ja neutrofiilejä) porttaalialueilla ja sappitiehyeissä. Muita piirteitä ovat selvä sappitiehyiden proliferaatio, siltojen fibroosi ja pseudosappitiehyiden muodostuminen. Krooninen sappitulehdus voi edustaa pysyvää bakteeri-infektiota tai immuunivälitteistä vastetta, joka johtaa krooniseen itseään ylläpitävään häiriöön, ja se liittyy usein tulehdukselliseen suolistosairauteen tai haimatulehdukseen. Kliiniset oireet ovat yleensä luonteeltaan kroonisia, ajoittaisia tai pysyviä. Oksentelu, keltaisuus ja hepatomegalia ovat yleisiä löydöksiä, ja askitesta voi esiintyä. Maksan enkefalopatia ja verenvuototauti ovat harvinaisia, ellei kyseessä ole vaikea loppuvaiheen maksasairaus.

Lymfosyyttinen porttaalihepatiitti
Kolangiittia sairastavista kissoista poiketen neutrofiilinen tulehdus, sappitiehyiden osallistuminen, tulehdussolujen tunkeutuminen maksaparenchymaan tai periportaalinen nekroosi puuttuvat, eikä siihen liity tulehduksellista suolistosairautta tai haimatulehdusta. Lymfosyyttinen portaalihepatiitti on yleinen löydös vanhempien kissojen maksabiopsioissa. Eräässä tutkimuksessa 82 prosentilla yli 10-vuotiaista kissoista oli histopatologisia muutoksia, jotka sopivat lymfosyyttiseen portaalihepatiittiin, kun taas vain 10 prosentilla alle 10-vuotiaista kissoista oli näitä histopatologisia muutoksia. Tämä viittaa siihen, että kyseessä on joko yleinen ikääntymisen aiheuttama muutos tai että taudin subkliininen muoto on yleinen. Lymfosyyttinen portaalihepatiitti näyttää etenevän hitaasti, ja siinä esiintyy eriasteista portaalifibroosia ja sappitiehyiden proliferaatiota, mutta ei pseudo-lobulan muodostumista. Samanaikainen maksan lipidoosi on epätodennäköisempi kuin kolangiitissa.

Neutrofiilinen tai akuutti sappitietulehdus
Tämä sairaus esiintyy pääasiassa nuorilla tai keski-ikäisillä uroskissoilla, ja sen kliiniset oireet ovat akuutti oksentelu, ripuli, anoreksia ja letargia. Kliinisen tutkimuksen löydöksiin kuuluvat pyreksia, kuivuminen, ikterus, vatsakipu ja hepatomegalia. Laboratoriolöydökset osoittavat usein lievää tai keskivaikeaa leukosytoosia ja lievää tai keskivaikeaa maksaentsyymiaktiivisuuden nousua. Tähän sappitulehduksen muotoon sairastuneilla kissoilla on usein samanaikainen haimatulehdus ja tulehduksellinen suolistosairaus. Akuutti kolangiitti voi alkaa sappiteiden nousevana bakteeri-infektiona, sillä sairastuneissa tapauksissa bakteeri-isolaatteja ovat usein E. coli, Enterococcus, Bacteroides ja Clostridia.

INTERVENTOIVA HOITO

Tulehdukselliset sairaudet
Näihin kuuluvat krooninen hepatiitti, kolangiohepatiitti, maksan ulkopuolinen sappitiehyiden tukkeutuminen, lobulaarinen dissekoituva hepatiitti ja toistuvat toksiinien aiheuttamat vammat. Hoitovaihtoehtoja ovat mm. immunomodulaatio, antioksidantit, ursodeoksikolihappo ja fibroosinestolääkkeet.

Kolestaattiset sairaudet
Neihin kuuluvat parenkyymihäiriöt, joihin liittyy hyperbilirubinemia tai kohonneet sappihapot, kolangiohepatiitti, kolangiitti, ekstrahepaattinen sappitiehyen obstruktio, hepaattinen lipidoottinen sairaus ja vakava vacuolaarinen hepatopatia. Hoitovaihtoehtoina ovat mahdollisen mekaanisen tukoksen korjaaminen, antioksidantit, ursodeoksikolihappo ja kissan tauriini.

Metalliin liittyvät
Nämä ovat tulehduksellisia ja/tai kolestaattisia sairauksia, joihin liittyy korkeita kupari- tai rautapitoisuuksia, joihin liittyy mahdollisesti myös sinkin vähenemistä. Hoitoon kuuluu kuparin saannin rajoittaminen ravinnosta ja vedestä, sinkkilisä, kelaatiohoito ja antioksidantit.

Fibrogeneesi
Maksafibroosi, joka liittyy krooniseen hepatiittiin, kolangiohepatiittiin, ekstrahepaattiseen sappitiehyen tukkeutumiseen ja juveniiliin fibroosiohepatiittiin. Hoitovaihtoehtoja ovat mm. immuunimodulaatio, antioksidantit, E-vitamiini ja kolkisiini.

Hepatotoksisuus
Monet toksiinit ja lääkkeet voivat vaikuttaa maksaan. Hoitovaihtoehtoja ovat toksiinin eliminointi, suoliston poisto ja antioksidantit.

Portosysteeminen vaskulaarinen anomalia
Tämä voi olla joko synnynnäinen makroskooppinen portaalinen shuntti tai mikrovaskulaarinen dysplasia, johon ei liity tulehduksellisia tai kolestaattisia patomekanismeja. Ihanteellinen hoito on shuntin kirurginen vaimentaminen tai maksan enkefalopatian lääkehoito. Useimmissa tapauksissa ursodeoksikolihappoa ja antioksidantteja ei tarvita.

Vakuolaarinen hepatopatia
Voi olla primaarinen hepatopatia tai liittyä krooniseen tulehduksellisten sytokiinien vapautumiseen (hammassairaudet, tulehdukselliset suolistosairaudet, ihoinfektiot, neoplasia) tai hyperkortisolemiaan. Hoito tähtää perussyyn korjaamiseen.

Hepaattinen lipidoosi
Perimmäinen etiologia on hepatosyyttien triglyseridipaisunta, joka voi olla primaarinen häiriö, mutta usein sekundaarinen anoreksiaan nähden. Yleishoitona on tunnistaa ja hoitaa anoreksian perimmäinen syy ja huolehtia riittävästä ravitsemuksesta. Erityishoitona on asetyylikysteiini, hypokalemian ja hypofosfatemian korjaaminen sekä tauriinin, L-karnitiinin, E-vitamiinin ja vesiliukoisten vitamiinien antaminen lisäravinteena.

Reaktiivinen hepatiitti
Nimitystä käytetään maksabiopsioista, joissa ei ole selkeää kuviota, mutta joissa on multifokaalisia lipogranuloomia, vähäistä lymfo-plasmasyyttistä portaalista infiltraattia, mutta joissa ei ole avointa nekroosia, fibroosia tai arkkitehtuurista remodellia. Reaktiivinen hepatiitti ei ole sairaus, vaan se edustaa ainoastaan maksan sentinellitoimintaa, eikä se useinkaan anna aihetta anti-inflammatoriseen ja/tai immuunimodulaatiohoitoon.

KESKEISET HUOMIOITAVAT VAIHTOEHTOISET STRATEGIAT

Ravitsemus
Tasapainoinen ravitsemustuki on kriittisen tärkeää, mukaan lukien vitamiinilisät, mutta kuparilisää on vältettävä, jos kudosten kuparipitoisuudet ovat mahdollisesti korkeat. Proteiinirajoitus tulisi tehdä vain potilaille, joilla on merkkejä maksan enkefalopatiasta, sillä useimmat eläimet, joilla on hankittu hepatobiliaarinen sairaus, eivät tarvitse proteiinirajoitusta, erityisesti kissat. Kissat, joilla on lipidoosi, voivat menehtyä ruokavalion proteiinirajoituksen jälkeen.

Antioksidantit
Jos noin 65 %:lla koirista ja kissoista, joilla on tulehduksellinen maksasairaus, maksan GSH-pitoisuus on alhainen. Koska hapetusvaurioita voidaan paremmin estää kuin peruuttaa, tulehduksellisten ja kolestaattisten maksasairauksien varhainen ennaltaehkäisevä hoito voi olla tehokkainta. Antioksidanttihoito olisi yhdistettävä immunomoduloiviin, anti-inflammatorisiin ja anti-fibroottisiin lääkkeisiin synergistisen vaikutuksen aikaansaamiseksi. Antioksidanttilääkkeisiin kuuluvat asetyylikysteiini, S-adenosyylimetioniini (SAMe), E-vitamiini, silymariini, ursodeoksikolihappo ja sinkki.

S-adenosyylimetioniini (Denosyl®) toimii GSH:n luovuttajana, ja sen on osoitettu lisäävän maksan GSH:ta terveillä kissoilla, kissoilla, joilla on porttikolmioireyhtymän tulehdus, ja koirilla, joita on hoidettu suurilla annoksilla glukokortikoita. Vaikka silymariinin (maitoskampa) on osoitettu ehkäisevän ja parantavan tietyistä toksiineista (amanita-sienestä, hiilitetrakloridista, etanolista) toipumista, kliininen hyöty kroonisessa maksasairaudessa on edelleen kiistanalainen huolimatta lukuisista ihmisillä tehdyistä tutkimuksista. Ursodeoksikolihappo (Urostan®) suojaa maksan, sapen ja systeemisen verenkierron membranosytolyyttisiltä sappihapoilta ja tarjoaa suoraa sytoproteiinia. Lisätehoja ovat immuunimodulaatio, hydrokoleroosi, joka voi auttaa sappitoksiinien poistumisessa, sekä peribiliaarisen tulehduksen ja fibroosin tyrehdyttäminen. Sinkki on välttämätön hivenaine, jota tarvitaan moniin homeostaattisiin toimintoihin, joilla on keskeinen merkitys maksassa, kuten normaaliin proteiiniaineenvaihduntaan, metallientsyymien toimintaan ja kalvojen eheyteen. Sinkki auttaa immuunitoiminnoissa, detoksifikaatioreiteissä ja sillä on antioksidanttivaikutus ROS-välitteisissä vaurioissa.

Immuunin modulointi
Lääkkeitä, joita voidaan käyttää, ovat prednisoloni, atsatiopriini, mykofenolaatti, metronidatsoli, metotreksaatti, klorambusiili ja siklosporiini.

Metronidatsolilla on bakterisidisiä, trikomonasidisia, sytotoksisia, immuunijärjestelmää moduloivia ja antioksidanttisia vaikutuksia. Atsatiopriiniä käytetään koirien krooniseen hepatiittiin ja lobulaariseen dissekoituvaan hepatiittiin, kun infektiosyy on eliminoitu. Mykofenolaatti on vaihtoehto koirille, jotka eivät siedä atsatiopriinia. Metotreksaatti on osoittautunut tehokkaaksi joillakin kroonista kolangiittia sairastavilla kissoilla, kun infektio on suljettu pois, sillä nämä kissat eivät tyypillisesti reagoi prednisoloniin, joka on immuunijärjestelmää säätelevä yksittäinen aine, ja ne näyttävät olevan alttiita diabetes mellitukselle prednisolonihoidon yhteydessä.

Fibroosinestolääkkeet
Määrillä lääkeaineilla on fibroosinesto-ominaisuuksia, mukaan luettuina SAMe-valmiste, E-vitamiini ja ursodekseoksikolihappo. Tärkeimmät anti-fibroottiset lääkkeet ovat kolkisiini, D-penisilliamiini ja glukokortikoidit. Kolkisiini estää maksan fibrogeneesiä ja fibroblastien proliferaatiota, ja sillä on joitakin anti-inflammatorisia vaikutuksia.