Articles / 24 syyskuun, 2021

Luuytimen histomorfologisilla kriteereillä voidaan diagnosoida tarkasti hemofagosyyttinen lymfohistiosytoosi

Hemofagosyyttinen lymfohistiosytoosi (HLH) on harvinainen usean järjestelmän tulehduksellinen sairaus, jonka diagnostiset kriteerit pohjautuvat HLH-2004-tutkimukseen. Hemofagosytoosi on ainoa histomorfologinen kriteeri, mutta se ei yksinään ole spesifinen eikä herkkä HLH-diagnoosin kannalta. Vaikka kliinisille ja laboratoriokriteereille on vahvistettu objektiiviset raja-arvot, HLH:n hemofagosytoosin histomorfologisen näytön erityiskriteerejä ei ole arvioitu tai vahvistettu tiukasti. Pyrimme selvittämään, voitaisiinko morfologiselle hemofagosytoosille määrittää numeeriset ja objektiiviset kriteerit ja auttaisivatko tällaiset kriteerit HLH:n diagnosoinnissa. Analysoimme hemofagosytoosin morfologisia piirteitä 78 potilaalla, joilla oli HLH:n epäilyttäviä kliinisiä piirteitä: 40 potilaalla oli HLH ja 38 potilaalla ei ollut HLH:ta. Osoitimme, että pelkkä ei-ydinytimellinen erytrofagosytoosi on epäspesifinen löydös, kun taas granulosyyttien hemofagosytoosi , nukleoituneet erytrosyytit (4 per 1000 solua, AUC: 0,92, 95 %CI: 0,87, 0,98) ja vähintään yksi hemofagosyytti, joka sisältää useita nukleoituneita soluja (AUC: 0,91, 95 %CI:n mukaan: 0,85, 0,95), ovat vahvasti sidoksissa HLH:han. Sulautuneita granulosyyttejä, nukleoituneita erytrosyyttejä ja lymfosyyttejä sisältävien hemofagosyyttien yhteismallinnus erotti tehokkaasti HLH:n ja ei-HLH:n toisistaan (ristiinvalidoitu AUC: 0.90, 95%CI: 0.83, 0.97).

Esittely

Hemofagosyyttinen lymfohistiosytoosi (HLH) on harvinainen henkeä uhkaava oireyhtymä, joka syntyy sekundaarisesti vakavan systeemisen immuunijärjestelmän aktivoitumisen seurauksena.1 Sytotoksinen T-solujen proliferaatio johtaa lisääntyneeseen sytokiinituotantoon ja kudoksessa asuvien makrofagien aktivoitumiseen. Lopulta massiivisen tulehduksen aiheuttama monijärjestelmäinen elinvaurio voi johtaa kuolemaan, jos diagnoosi ei tehdä ajoissa ja asianmukaista hoitoa ei aloiteta.2

Hemofagosyyttinen lymfohistiosytoosi vaikuttaa kaikenikäisiin potilaisiin, ja sitä esiintyy perinnöllisenä tautina tai toissijaisesti sellaisten altistavien olosuhteiden yhteydessä, jotka muuttavat normaalia immuunivastetta. Taudin perinnöllinen muoto ilmaantuu varhaislapsuudessa, ja siihen liittyy homotsygoottisia mutaatioita geeneissä, jotka osallistuvat CD8-T-solujen ja NK-solujen välittämään immuniteettiin.3 Nämä HLH:n geneettiset muodot ovat yksiselitteisesti kuolemaan johtavia ilman hematopoieettisten solujen siirtoa tai geeniterapiaa. Sekundaarista HLH:ta voi esiintyä satunnaisesti terveillä henkilöillä, mutta sitä esiintyy useammin potilailla, joilla on pahanlaatuinen hematologinen kasvain, autoimmuunisairaus tai iatrogeeninen immunosuppressio. Käytännöllisesti katsoen kaikkien tapausten uskotaan vaativan infektioisen tai ei-infektioisen laukaisijan, joka käynnistää poikkeavan immuunivasteen, riippumatta taustalla olevasta immuunijärjestelmän toimintahäiriöstä.74

Hemofagosyyttinen lymfohistiosytoosi ilmaantuu äkillisesti useiden päivien tai viikkojen aikana, ja siihen liittyy johdonmukaisesti kuumetta, pansytopeniaa ja pernan vajaatoimintaa. Yleisiä laboratoriopoikkeavuuksia ovat hyperferritinemia, hypofibrinogenemia, hypertriglyseridemia, kohonnut liukoinen IL-2-reseptori ja poikkeavat maksan toimintakokeet.1 Yleisimmin käytetyt HLH:n diagnostiset kriteerit kehitettiin HLH-2004-tutkimukseen sisällyttämistä varten, mikä edellyttää geneettistä näyttöä mutaatiosta, joka liittyy HLH:hen, tai viiden kriteerin täyttymistä kahdeksasta kliinisestä kriteeristä, mukaan lukien kuume, splenomegalia, biosytopenia, hypertriglyseridemia tai hypofibrinogenemia, todisteet hemofagosytoosista luuytimessä tai muussa kudoksessa, matala NK-solujen aktiivisuusaste tai sen puuttuminen kokonaan, kohonnut ferritiiniarvo ja kohonnut liukoisen IL-2-reseptorin arvo.1 3 Vaikka näitä HLH-2004-kriteerejä ei ole validoitu aikuisille, niitä sovelletaan laajasti kaikenikäisiin potilaisiin.

Patologeilla on ratkaiseva rooli HLH:ta epäilevien potilaiden diagnostiikassa. Luuydintutkimus tehdään hemofagosytoosin arvioimiseksi, taustalla olevan pahanlaatuisuuden tunnistamiseksi ja hyvänlaatuisten tai neoplastisten jäljitelmien poissulkemiseksi. Hemofagosytoosin esiintyminen luuytimessä täyttää yhden HLH-2004-diagnoosikriteereistä; hyväksyttyä diagnostista kynnysarvoa tai raportointiohjeita ei kuitenkaan ole vahvistettu. Näyttöön perustuvien ohjeiden puuttuminen aiheuttaa patologien keskuudessa huomattavaa epävarmuutta siitä, mikä hemofagosytoosin aste riittää täyttämään tämän kriteerin. Haastetta lisää se, että hemofagosytoosi ei ole spesifinen HLH-diagnoosin kannalta, jos muita taudin kliinisiä piirteitä ei ole. Harvinaista erytrofagosytoosia nähdään yleisesti luuydinaspiraateissa, ja lisääntynyttä hemofagosytoosia voi esiintyä sepsiksen, verensiirtojen, hematopoieettisten siirtojen, kemoterapian ja myelodysplastisen oireyhtymän yhteydessä.118

Koska HLH:n diagnoosikriteerin täyttymiselle ei ole määriteltyä kynnysarvoa, suunnittelimme tämän retrospektiivisen tutkimuksen selvittääksemme, ennustavatko luuydinaspiraattien hemofagosytoosin kvantitatiiviset tai kvalitatiiviset morfologiset piirteet HLH:n lopullista diagnoosia. Tunnistimme kohortin potilaista, joilla oli kliiniset ominaisuudet, jotka antoivat aihetta epäillä HLH:ta, ja heidän aspiraattinsa tutkittiin sokkona.

Hemofagosyytit laskettiin 1000:aa nukleoitunutta solua kohti niiden nauttiman hematopoieettisen sisällön linjan mukaan (kuva 1). Kvantitatiivisten piirteiden lisäksi arvioimme binääristä morfologista piirrettä, useiden nukleoituneiden solujen esiintymistä yhden hemofagosyytin sisällä, mahdollisena HLH:n ennustavana ominaisuutena.

Menetelmät

Potilaiden valinta

Hakuja tehtiin patologian laboratoriotietopalvelun tietokannasta (Powerpath) seuraavilla hakusanoilla: ”hemophagocytic lymphohistiocytosis”, ”hemophagocytosis”, ”erythrophagocytosis” ja ”HLH”. Tämä haku palautti 258 tulosta päivämäärien 1. tammikuuta 2013 ja 7. tammikuuta 2017 väliseltä ajalta, ja se sisälsi tekstiä mistä tahansa diagnoosikertomuksen sisältämästä kohdasta, mukaan lukien annetut kliiniset tiedot, mikroskooppinen kuvaus, diagnoosirivi ja/tai diagnoosikommentti (kuva 2). EG tarkasteli näiden potilaiden potilastietoja arvioidakseen, oliko luuydinpoimintahetkellä kliininen epäilys HLH:sta, joka oli joko merkitty näytteenottopyyntölomakkeeseen (eli ”sulje pois HLH” tai ”huolehdi HLH:sta”) tai lueteltu erotusdiagnoosissa sähköisessä potilastiedostossa (EMR) viikon kuluessa ennen biopsian ottamista. Kustakin potilaasta kerättiin demografiset tiedot, kliiniset ominaisuudet, diagnostiset vaikutelmat, patologiset ominaisuudet ja laboratorioarvot biopsiahetkellä. Potilaat luokiteltiin ”HLH:ksi” ja ”ei-HLH:ksi” konsultoivan hematologin kliinisissä muistiinpanoissa kuvaaman diagnostisen vaikutelman perusteella. Lopullinen diagnoosi määritettiin kaikissa tapauksissa HLH-2004-kriteerien ja yleisen kliinisen kuvan perusteella. Potilaat jätettiin analyysin ulkopuolelle, jos hemofagosytoosi todettiin satunnaisesti riippumatta HLH:n kliinisestä epäilystä, jos diapositiot eivät olleet käytettävissä, jos HLH:ta pidettiin mahdollisena, mutta diagnoosi oli epäselvä tutkimuksen jälkeen, tai jos ennen biopsiaa todettiin dokumentoitu HLH:n aiheuttama hoito. Tämän tutkimuksen on hyväksynyt Stanfordin yliopiston institutionaalinen arviointilautakunta.

Luuydinaspiraattien arviointi

Luuydinaspiraatit (Wright-Giemsa-värjättyinä) HLH-potilaiden ja muiden kuin HLH-potilaiden luuydinaspiraatit arvioitiin sokkona. Jokainen aspiraattilasi tutkittiin aluksi pienellä teholla (4x), jotta voitiin tunnistaa alueet, joilla oli hemofagosytoosia, ja valita sopiva dia hemofagosyyttien laskemista varten. Kussakin kvadrantissa laskettiin 250 ehjää ydinsolua yhdestä aspiraatista kutakin tapausta kohti alueilta, joilla hemofagosyyttien tiheys oli suurin. Histiosyytit laskettiin nieltyjen solujen linjan mukaan (kypsät punasolut, nRBCS, granulosyytit ja lymfosyytit), ja hematopoieettisten esisolujen (HPC) summa laskettiin nieltyjä hematopoieettisia soluja sisältävien histiosyyttien kokonaismääränä. Myös useiden nukleoituneiden solujen esiintyminen yhdessä hemofagosyytissä merkittiin muistiin.

Tilastollisessa analyysissä käytetyt menetelmät on kuvattu Online Supplementary Appendix -liitteessä.

Tulokset

Potilaiden ominaispiirteet

Taulukossa 1 on yhteenveto 40 potilaan, joilla oli HLH, ja 38 potilaan, joilla ei ollut HLH:ta, potilasominaisuuksista. Iän tai sukupuolen suhteen ei ollut merkittäviä eroja. HLH-potilailla oli todennäköisemmin taustalla oleva pahanlaatuinen sairaus verrattuna ryhmään, jossa ei ollut HLH:ta (56 % vs. 24 %; P<0,05), ja diffuusi suurisoluinen B-solulymfooma (DLBCL) oli yleisin primaaridiagnoosi potilailla, joilla oli HLH (taulukot 1 ja 2). Epstein-Barr-virus (EBV) oli yleisin infektion laukaiseva tekijä, joka tunnistettiin HLH-potilailla; 32,5 %:lla HLH-ryhmän potilaista oli näyttöä EBV-infektiosta perifeerisen veren PCR-tunnistuksella tai immunohistokemiallisella määrityksellä verrattuna 10.5 %:lla ei-HLH-ryhmässä (P<0.01).

Odotusten mukaisesti HLH-diagnoosin saaneilla potilailla oli odotetusti suurempi todennäköisyys, että heillä oli kliinisiä ja laboratoriolöydöksiä, jotka täyttivät kunkin HLH-2004:n diagnoosikriteerin kriteerit (taulukko 1). HLH- ja ei-HLH-ryhmien välillä havaittiin merkitseviä eroja kunkin laboratoriokokeen (triglyseridien, fibrinogeenin, ferritiinin ja liukoisen IL-2r:n) keskiarvossa ja kunkin yksittäisen HLH-2004-kriteerin täyttävien potilaiden määrässä, lukuun ottamatta luonnollisten tappajasolujen (NK-solujen) toimintaa. Vaikka heikentyneen tai puuttuvan NK-solujen toiminnan testausta pidetään pätevänä seulontatyökaluna potilaille, joilla on geneettisiä vikoja sytotoksisuudessa, tätä testiä tilataan harvoin aikuisilta, joilla on sekundaarinen HLH, ja sen epäonnistumisprosentti on korkea, mikä rajoittaa sen diagnostista käyttökelpoisuutta.

Hemofagosytoosia raportoitiin diagnostisessa luuydinraportoinnissa kaikilta 40:ltä HLH:ta sairastavilta potilailta verrattuna 12:een 38:sta (32 %) muiden kuin HLH:ta sairastamattomien potilasta sairastavasta potilaiden ryhmästä (P<0,01). Vaikka todisteet hemofagosytoosista voivat olla kliinisille lääkäreille rauhoittavia HLH-diagnoosia tehtäessä, hemofagosytoosia ei kuitenkaan vaadita. Kohortissamme suurin osa potilaista, joilla lopulta diagnosoitiin HLH (73 %), täytti viisi tai useampia kriteerejä riippumatta siitä, oliko luuydinaspiraatissa todettu hemofagosytoosi (taulukko 1). Kuitenkin 9 potilasta (23 %) HLH-ryhmässä ja 8 potilasta (21 %) muussa kuin HLH-ryhmässä täyttivät 4 kriteeriä lukuun ottamatta hemofagosytoosia, mikä osoittaa, että luuydinaspiraatin morfologinen arviointi oli ratkaisevassa asemassa diagnoosin kannalta 22 %:lla potilaista, joilla oli HLH:n kliiniset piirteet.

Kaksi HLH-ryhmään kuuluvaa potilasta täytti vähemmän kuin viisi HLH-2004-kriteeristä; molemmat näistä potilaista olivat kuitenkin kirurgisesti asplenisia, ja muut kliiniset ja laboratoriolöydökset, mukaan lukien hemofagosytoosin esiintyminen luuydinaspiraatissa, sopivat diagnoosiin. Neljä ei-HLH-ryhmään kuuluvaa potilasta täytti viisi kriteeriä, mutta heillä ei diagnosoitu HLH:ta. Hoitavien lääkäreiden kliinisistä muistiinpanoista käy ilmi, että oireiden kroonisuutta pidettiin epäjohdonmukaisena HLH:n kanssa. Yhdelläkään näistä potilaista ei todettu luuytimessä hemofagosytoosia.

Ennustemallien kehittäminen hemofagosyyttisen lymfohistiosytoosin morfologista diagnoosia varten

Potilailla, joilla oli diagnosoitu HLH (n=40), oli merkitsevästi korkeammat arvot hemofagosyyttien kokonaismäärästä ja hemofagosyyttien määrästä millä tahansa solulinjalla (RBC:t, nRBC:t, granulosyytit ja lymfosyytit) verrattuna muihin kuin HLH:ta sairastaviin potilaisiin (n=38) (P<0.001 kaikkien linjojen osalta) (kuvat 1 ja 3). Korrelaatioanalyysi osoitti, että jokaisella HLH-2004-kriteereihin sisältyvällä kliinisellä ja laboratoriokriteerillä (lukuun ottamatta NK-toimintaa) on merkitsevä positiivinen korrelaatio hemofagosyyttien kokonaismäärän ja hemofagosyyttien kunkin yksittäisen solulinjan kanssa, mikä osoittaa, että hemofagosytoosin aste korreloi HLH-diagnoosin kanssa (Online Supplementary Figure S1).

Kullakin linjalla pystyttiin toisistaan riippumatta erottamaan HLH ja ei-HLH melko hyvin. Nielemättömillä nRBC-soluilla ja nielemättömillä granulosyyteillä oli suurin käyrän alle jäävä pinta-ala (AUC), mikä osoittaa, että HLH- ja ei-HLH-koehenkilöt luokiteltiin suurelta osin oikein (AUC: 0,92), ja kynnysarvot olivat vastaavasti 2 nielemätöntä solua ja 1 nielemätön solu. Kaikkien neljän linjan summa toimi myös hyvin HLH:n ja ei-HLH:n erottamisessa kynnysarvolla 6 (AUC: 0,92, 95 %CI: 0,85, 0,98).

Dichotomoimalla kukin linja edellä kuvattujen kynnysarvojen perusteella ja sisällyttämällä kaikki neljä linjaa päätöksentekopuuhun, granulosyyttejä nielevät hemofagosyytit valittiin tärkeimmäksi HLH:n ennustajaksi, ja seuraavaksi tärkeimmiksi HLH:n ennustajiksi valikoituivat nRBC-verrokkisolut (nRBC:t) ja imusolut (lymfosyytit) (kuva 4A). Potilailla, joilla ei ollut granulosyyttejä nieleviä hemofagosyyttejä, oli 3 prosentin mahdollisuus saada HLH-diagnoosi. Potilailla, joilla oli vähintään yksi hemofagosyytti, johon oli imeytynyt granulosyytti, kaksi tai useampi hemofagosyytti, johon oli imeytynyt nRBC-soluja, ja yksi hemofagosyytti, johon oli imeytynyt lymfosyyttejä, oli taattu HLH-diagnoosi (100 prosentin todennäköisyys). Tämän CART:n ristiinvalidoitu (CV) AUC oli 0,90; 95 %CI: 0,83-0,97.

Lymfosyyttien tunnistaminen HPC:stä on harvinaista, jopa silloin, kun kyseessä on florid HLH. Eniten lymfosyyttejä sisältäviä HPC-soluja tunnistettiin DLBCL-potilaalla, ja morfologian perusteella ne edustivat todennäköisesti nieltyjä kasvainsoluja. Lisäksi histiosyytin sytoplasmassa olevien ydintyneiden erytrosyyttien, lymfosyyttien ja hematopoieettisten esisolujen erottaminen toisistaan on haastavaa ja tulkinnallisesti vaihtelevaa. Tämän vuoksi loimme ylimääräisen CART-luokituksen, jossa lymfosyytit jätettiin pois. Tämä CART on identtinen edellisen mallin kahden ensimmäisen tason kanssa, ja potilailla on 92 prosentin todennäköisyys saada HLH-diagnoosi, jos heillä on vähintään yksi hemofagosyytti, jossa on nielty granulosyytti, ja kaksi tai useampi hemofagosyytti, jossa on nielty nRBC-soluja (kuva 4B). Vaikka CV AUC oli identtinen ensimmäisen kanssa, kokonaistarkkuus oli hieman korkeampi CART:ssa ilman lymfosyyttejä (88 % CV-tarkkuus vs. 86 %).

Kvalitatiivinen arviointi

Virukseen liittyvän hemofagosyyttisen oireyhtymän alkuperäisessä kuvauksessa kuvattiin histiosyyttejä, jotka olivat ”täynnä” nieltyjä hematopoieettisia elementtejä.11 Havaitsemme usein ilmiön, jossa yksittäisten histiosyyttien sisällä on useita tuman sisältäviä soluja potilailla, joilla on todettu HLH, ja oletimme, että tämä löydös voi olla osoitus patologisesta hemofagosyyttisestä tilasta. Arvioidaksemme yksittäisten hemofagosyyttien sisällä olevan hemofagosytoosin asteen merkitystä analysoimme monitumallisten solujen esiintymistä histiosyyttien sisällä (kuva 1). Analyysimme osoitti lopulta, että vähintään yksi hemofagosyytti, joka sisälsi monitumaisia soluja, tunnistettiin 37 potilaalla, joilla oli HLH, verrattuna vain neljään potilaaseen ei-HLH-ryhmässä (AUC: 0,91, 0,845-0,947), mikä osoittaa, että tämä binäärinen kvalitatiivinen ominaisuus toimii samalla tavalla kuin edellä kuvatut kvantitatiiviset mittarit erotettaessa HLH-potilaita ei-HLH-potilaista (taulukko 3).

Keskustelu

Diagnoosin harvinaisuuden ja epäspesifisen kliinisen esitystavan vuoksi HLH:n diagnosointi on haastava diagnoosin tekeminen kliinikoiden ja patologien kannalta. Kun diagnoosia pidetään erotusdiagnoosina, pyritään yleensä nopeaan tutkimukseen, johon sisältyy kaikkien HLH-2004-kriteerien arviointi, koska varhainen hoitotoimenpide parantaa näiden usein kriittisesti sairaiden potilaiden hoitotuloksia. Valitettavasti luuytimen hemofagosytoosin diagnostisen kriteerin täyttymiselle ei ole määriteltyä kynnysarvoa, eikä löydösten raportointia varten ole laadittu näyttöön perustuvia ohjeita.

Tässä tarkoituksessa suunnittelimme tämän retrospektiivisen tutkimuksen selvittääksemme, ennustavatko hemofagosytoosin kvantitatiiviset piirteet luuytimen alkuarvioinnin yhteydessä HLH:n lopullista diagnoosia potilailla, joilla on diagnoosiin viittaavia kliinisiä piirteitä. Ottaen huomioon, että HLH:ssa esiintyy klassisesti monilinjaista sytopeniaa, jonka ajatellaan johtuvan aktivoituneiden makrofagien aiheuttamasta hematopoieettisten solujen kulutuksesta12 , epäilimme, että HLH:ta sairastavilla potilailla esiintyisi todennäköisemmin ydintyneiden erytrosyyttien, granulosyyttien ja lymfosyyttien hemofagosytoosia verrattuna potilaisiin, joilla ei ole HLH:ta. Sen lisäksi, että arvioimme mahdollisia kvantitatiivisia eroja hemofagosytoosissa, arvioimme samanaikaisesti useiden nukleoituneiden solujen esiintymistä yhden hemofagosyytin sisällä ehdollisena binäärisenä morfologisena piirteenä, joka voi erottaa potilaat, joilla on patologinen hemofagosytoosi.

Kokonaisuutena havaitsimme, että potilailla, joilla oli HLH, esiintyi merkitsevästi enemmän HPC-soluja kullakin tarkastellulla sukupuolittaisella linjalla (taulukko 3). Määritimme myös kvantitatiiviset puusolut, joita voidaan käyttää useimpien HLH-tapausten tarkkaan diagnosointiin: yksi granulosyytti tai kaksi nukleoitunutta erytroidisolua tuhatta nukleoitunutta solua kohti. Lisäksi käytimme luokittelu- ja regressiopuuanalyysiä parhaan muuttujayhdistelmän tunnistamiseksi, jotta voisimme luoda vielä tarkemman ja ennustavan mallin HLH-potilaiden erottamiseksi. Lopuksi osoitimme, että useiden nukleoituneiden solujen esiintyminen yhden hemofagosyytin sisällä ennusti lisäksi HLH-diagnoosia potilailla, joiden kliiniset löydökset antoivat aihetta huoleen taudista.

Virusassosioituneen hemofagosyyttisen oireyhtymän (VAHS) alkuperäisessä kuvauksessa kuvattiin floridia hemofagosytoosia 19:ssä immunosuppressoitua ja aiemmin tervettä potilasta koskeneessa tutkimuksessa, joilla oli HLH:n kanssa yhteensopivia kliinisiä piirteitä.11 Vertailuun käytetyissä 60 peräkkäisessä luuydinaspiraatissa todettiin erytrofagosytoosia 29:ssä tapauksessa 60:stä; fagosytoosin aste ei kuitenkaan ollut ”koskaan sellainen, että sitä olisi voitu sekoittaa VAHS:n kanssa”. Tässä tutkimuksessa, joka tehtiin ennen HLH-2004-kriteerien kehittämistä, saatiin ensimmäiset todisteet hemofagosytoosin ja VAHS:n (jota nykyään kutsumme HLH:ksi) välisestä yhteydestä ja osoitettiin, että erytrofagosytoosilöydös havaitaan usein potilaiden luuydinaspiraateissa, joilla ei ole HLH:ta, mikä osoittaa, että kliiniset löydökset eivät ole kovin spesifisiä.

Toteutimme samanlaisen sokkouttamattoman arvioinnin 87 luuydinaspiraatista, jotka olivat peräisin potilailta, joilla oli de novo ja hoidon jälkeisiä myelooisia ja lymfaattisia pahanlaatuisia kasvaimia, hyvänlaatuisia sytopenioita ja negatiivisia staging-laskennan tuloksia omaavia luuydinaspiraatteja, ja havaitsimme 39 %:ssa näistä tapauksista pääasiassa kypsien RBC-verrokkirakkuloiden erytrofagosytoosia. Sovellettaessa analyysissämme määritettyä kvantitatiivista kynnysarvoa sulautuneille ytimettömille punasoluille (erytrofagosyytit) tähän aineistoon havaitsimme, että vain 3 potilasta 87:stä (5 %) täyttäisi tämän morfologisen kriteerin (4 potilasta 1000:sta solusta). Vastaavasti jos sovellamme granulosyyttien määrällistä kynnysarvoa (1 per 1000 solua), vain 4 potilasta 87:stä (4 %) täyttää tämän morfologisen kriteerin. Näin ollen, vaikka erytrofagosytoosia löytyykin harvinaisia esimerkkejä suuren vähemmistön aspiraattitutkimuksista, kvantitatiivisten kynnysarvojen soveltaminen paljastaa kliinisesti merkittävän hemofagosytoosin vähäisen esiintyvyyden potilaspopulaatiossa, joka kuvastaa rutiininomaisessa diagnostiikkakäytännössä esiintyvää potilaspopulaatiota.

Hon ym. hiljattain tekemässä tutkimuksessa tutkittiin hemofagosytoosin spesifisyyttä HLH:n suhteen määrittelemällä hemofagosytoosin absoluuttinen määrä, joka tunnistettiin luuydinaspiraateissa potilailta, joiden diagnostisessa patologisessa raportissa kuvattiin hemofagosytoosia.10 He osoittivat, että hemofagosytoosin esiintyminen, vaikka sitä esiintyisikin runsaasti, ei ole HLH:n spesifistä. Laitoksemme kokemukset ovat johdonmukaisia heidän johtopäätöksensä kanssa, jonka mukaan merkittävä hemofagosytoosi ei ennusta HLH-diagnoosia, jos tautiin viittaavia kliinisiä piirteitä ei ole; huomattavan hemofagosytoosin esiintyminen on kuitenkin suhteellisen harvinainen löydös. Satunnainen hemofagosytoosi raportoitiin 86:ssa 8097:stä (1,1 %) talon sisäisestä luuydinbiopsiaraportista Stanfordin yliopistollisessa sairaalassa vuosina 2013-2017. Suurimmassa osassa raportteja hemofagosytoosi on ”harvinaista” (61 %), kun taas loput kuvaavat ”hajanaista”, ”satunnaista” tai ”vilkasta” hemofagosytoosia. Näistä jälkimmäisistä tapauksista tarkasteltiin osajoukkoa (n=12). Kaikissa 12 tapauksessa todettiin erytrofagosytoosia. Puolessa tapauksista näkyi nieltyjä granulosyyttejä, ja kolmessa tapauksessa yksittäisten HPC-solujen sisällä oli useita nukleoituneita soluja. Yhdelläkään näistä potilaista ei lopulta diagnosoitu HLH:ta.

Tämän tutkimuksen yksi merkittävä rajoitus on sen retrospektiivinen luonne. Populaatiomme rajoittuu potilaisiin, joiden kliininen diagnoosi arvioitiin perusteellisesti ja HLH-diagnoosista tehtiin lopullinen päätös. Suljimme pois potilaat, joiden lopullinen diagnoosi oli epäselvä. Lisäksi, vaikka kohorttiimme kuuluvat kaikki laitoksemme potilaat, jotka täyttivät arviointikriteerit, mukaan lukien lapset, vain yhdellä potilaalla kohortissamme oli primaarisen HLH:n homotsygoottinen mutaatio, mikä rajoittaa havaintojemme sovellettavuutta potilaisiin, joilla on taudin geneettisiä muotoja. Lopuksi toteamme, että vaikka CD107a-testiä on kuvattu herkemmäksi testiksi primaarisen HLH:n varalta,13 tätä hiljattain kehitettyä testiä ei hyödynnetty tässä retrospektiivisessä kohortissa.

Viime kädessä HLH:n diagnoosi perustuu potilaiden perusteelliseen arviointiin asianmukaisessa kliinisessä kontekstissa. Vastaavasti HLH:ta epäilevien potilaiden luuytimen aspiraattitutkimusten mikroskooppinen tutkimus edellyttää huolellista arviointia hemofagosytoosin esiintymisen varalta. Tuloksemme osoittavat, että nieltyjen solujen linjan kvantitatiiviset kynnysarvot, joko yksin tai yhdessä, ennustavat tarkasti HLH:n lopullista diagnoosia. Lisäksi osoitamme, että sellaisen yksittäisen hemofagosyytin tunnistaminen, jonka sytoplasmassa on useita tuman sisältäviä hematopoieettisia soluja, toimii samalla tavalla kuin kvantitatiivinen lähestymistapamme. Ulkopuolisen validoinnin ja prospektiivisen jatkotutkimuksen avulla toivomme, että nämä tiedot auttavat tarjoamaan patologeille ja kliinikoille menetelmän HLH-potilaiden systemaattiseen arviointiin ja täsmälliseen luokitteluun ja edistävät osaltaan konsensusdiagnoosi- ja raportointiohjeiden laatimista.

Jalkahuomautukset

↵* BAM ja RSO osallistuivat tasapuolisesti tähän työhön.
Katso verkkoversiosta päivitetyt tiedot tästä artikkelista, verkkolisät ja tiedot kirjoittajuudesta & paljastukset: www.haematologica.org/content/103/10/1635

Vastaanotettu 17. joulukuuta 2017.
Hyväksytty 13. kesäkuuta 2018.

Universe