Laparoscopic Ileo-Cecectomy for Crohn’s Disease with Side to Side Stapled Anastomosis: 21 peräkkäistä tapausta

Tutkimusartikkeli

Laparoscopic Ileo-Cecectomy for Crohn’s Disease with Side to Side Stapled Anastomosis: 21 peräkkäistä tapausta

Gianfranco Cocorullo1, Valentina Giaccaglia2*, Roberta Tutino1, Maria Cappello3, Nicola Falco1, Tommaso Fontana1, Giuseppe Salamone1 ja Gaspare Gulotta1
1Yleis- ja päivystyskirurgian osasto, ’Paolo Giacconen’ yliopistollinen sairaala, Italia
2Kirurgisten ja lääketieteellisten tieteiden ja translationaalisen lääketieteen osasto, Sapienza University of Rome, Italia
3DGastroenterologian osasto, ’Paolo Giacconen’ yliopistollinen sairaala, Italia

*Vastaava kirjoittaja: Valentina Giaccaglia, Departmentof Surgical and Medical Sciencesand Translational Medicine, GeneralSurgery 1 Unit, Sant’Andrea UniversityHospital, ’Sapienza’ University of Rome,Via di Grottarossa 1085, 00189 Rome,Italy

Published: 06 Mar, 2017
Cite this article as: Cocorullo G, Giaccaglia V, Tutino R,Cappello M, Falco N, Fontana T, etal. Laparoscopic Ileo-Cecectomy forCrohn’s Disease with Side to SideStapled Anastomosis: 21 ConsecutiveCases. Clin Surg. 2017; 2: 1331.

Abstract

Introduction: Terminaalinen ileum on Crohnin taudissa eniten mukana oleva trakti ja sen tukkeutuminen onyksi yleisimmistä komplikaatioista. Leikkauksella on tärkeä merkitys sekä kroonisten ahtaumien hoidossa että akuuteissa komplikaatioissa, jotka eivät parane lääkehoidolla.
Menetelmät: Tutkimme laparoskooppisen ileo-kectomian ja mekaanisen anastomoosin tuloksia Crohnin tautia sairastavilla potilailla arvioimalla intraoperatiivista turvallisuutta ja postoperatiivisia tuloksia, kuten verenvuotoa ja anastomoosivuotoa.
Tulokset: Tammikuusta 2011 joulukuuhun 2015 21 potilaalle tehtiin laparoskooppinen ileo-kectomia niitetyllä ekstrakorporaalisella ileo-colic side-to-side anti-peristalttisella anastomoosilla monimutkaisen Crohnin taudin vuoksi. Kaksitoista potilasta (57,1 %) otettiin hoitoon hätätilanteessa. Keskimääräinen leikkausaika oli 154 minuuttia; neljällä potilaalla jouduttiin siirtymään avotekniikkaan. Kokonaissairausaste oli 19 %, ja kaksi uusintaleikkausta (9,5 %), joista toinen johtui niittilinjan verenvuodosta ja toinen anastomoosivuodosta (4,7 %). Keskimääräinen sairaalassaoloaika komplisoitumattomilla ja komplisoituneilla potilailla oli 5,8 ja 14 päivää.
Johtopäätös: Komplisoituneen Crohnin taudin hoidossa laparoskooppinen ileo-kectomia niitetyllä ekstrakorporaalisella anastomoosilla näyttää olevan turvallinen tekniikka taudin tunnetusti pahanlaatuisesta luonteesta huolimatta, ja se on myös helppo toteuttaa.
Sanoja: Crohnin tauti; Ileo-keektomia; laparoskopia

Esittely

Kirurgialla on keskeinen rooli Crohnin taudin (CD) obstruktiivisten ja septisten komplikaatioiden hoidossa. Tässä potilasryhmässä kirurgisten komplikaatioiden riski on kuitenkin hyvin suuri suolen seinämän transmuraalisen tulehduksen ja siitä johtuvien septisten komplikaatioiden vuoksi. Elektiivistä kirurgista hoitoa ehdotetaan potilaille, joilla on striktuurista johtuva subokkluusio, krooniset fistelit tai potilaille, joilla on korkea CD-indeksi (>220) ja ileo-cecal-tauti. Akuutti suolitukos on CD:n yleisin komplikaatio; tavallisesti 35-54 prosenttia näistä tapauksista koskee terminaalista ileumia; myös jejunumin (22-36 prosenttia) tai paksusuolen sairaus (5-17 prosenttia) voi aiheuttaa tukoksen. Akuutissa obstruktiivisessa tilanteessa on ensin yritettävä lääkehoitoa, jos peritoniittia tai kuumetta ei esiinny. Viime aikoina uusien lääkkeiden ja erityisesti kasvainnaekroositekijän (TNF) vasta-aineiden käytön ansiosta monet potilaat ovat voineet parantua merkittävästi, jolloin leikkaus on voitu välttää tai ainakin viivästyttää. Valitettavasti monoklonaaliset vasta-aineet, kuten TNF-vasta-aineet, voivat lisätä lymfooman, ihon kasvainten tai muiden lymfoproliferatiivisten sairauksien riskiä pitkäaikaisesti hoidetuilla potilailla. Joskus aggressiivisesta lääkehoidosta huolimatta voi kehittyä granulomatoottinen suolitulehdus, joka johtaa arpien paksuuntumiseen ja stenoosiin, jolloin obstruktiiviset oireet edellyttävät kirurgista toimenpidettä. Tavallisesti ei suositella oikean kolektomian tai laajempien resektioiden tekemistä, vaan suositaan kudosta säästäviä tekniikoita, jotka säästävät potilaita lyhytsuolioireyhtymältä. Terminaalisen ileumin ja cecumin resektio on yleisin kirurginen lähestymistapa, ja se tehdään sekä akuuteissa että kroonisissa tilanteissa.
Tässä tutkimuksessa selvitetään laparoskooppisen ileo-kectomian turvallisuutta ja tehokkuutta CD:n hoidossa tavoitteena yhdistää minimaalisesti invasiivisen kirurgian edut räätälöityyn ja kudosta säästävään filosofiaan.

Materiaalit ja menetelmät

Suoritimme retrospektiivisen tutkimuksen, jossa analysoimme tietoja potilaista, joille tehtiin laparoskooppinen ileo-keektomia CD:n vuoksi osastollamme tammikuun 2011 ja joulukuun 2015 välillä. Sisäänottokriteerit olivat: potilaat, joilla oli komplisoitunut ileo-colic Crohnin tauti, joka vaati kirurgisen toimenpiteen. CD-diagnoosin saamiseksi kaikkien potilaiden oli käytävä täydellisessä kolonoskopiassa, jossa todettiin seuraavat kolme tärkeintä endoskopian merkkiä: aftoottiset haavaumat, mukulakivimäinen ulkonäkö ja epäjatkuvat vauriot (skip-alueet). Crohnin taudin aktiivisuusindeksinä käytimme Best WR:n julkaisemaa indeksiä, jossa indeksin arvot 150 ja alle liittyvät rauhalliseen tautiin ja arvot yli 450 erittäin vaikeaan tautiin. Poissulkukriteerit olivat: potilaat, joille tehtiin ileo-kectomia komplisoituneen, tuntemattoman etiologian omaavan umpilisäkkeen vuoksi. Potilastiedot kerättiin sairaalan tietokannasta ja potilaskertomuksista, ja niissä keskityttiin intra- ja postoperatiivisiin komplikaatioihin, kuten laparoskopiasta laparotomiaan siirtymiseen, leikkaussaliin kuluneeseen aikaan, uusintaleikkauksiin, anastomoosivuotoihin, postoperatiiviseen verenvuotoon ja sairaalassaoloajan pituuteen. Tutkimukseen osallistuneen laitoksen eettinen komitea on hyväksynyt tutkimussuunnitelman: Paolo Giacconen yliopistollinen sairaala, Palermo, Italia. Kaikki potilaat allekirjoittivat kirjallisen tietoon perustuvan suostumuksen ennen tutkimukseen osallistumista.
Potilaiden preoperatiivinen hoito
Osastollamme CD-potilaat arvioi moniammatillinen tiimi, johon kuuluu kirurgi, gastroenterologi ja radiologi, yhteisen päätöksenteon aikaansaamiseksi. Jos konservatiivinen lähestymistapa ei ole parantanut kliinistä tilannetta ja jos magneettiresonanssienterografia (MRE) osoittaa, että ahtauma on edelleen olemassa, potilaille annetaan kirurginen indikaatio. Jos ahtaumia esiintyy, ensimmäinen ei-operatiivinen hoito on yleensä tietokonetomografia (CT) tai ultraääni (US) -ohjattu perkutaaninen tyhjennys. Jos sepsis on hallinnassa, konservatiivista hoitoa jatketaan; potilailla, joilla on jatkuva septinen kuva, jatketaan kirurgista hoitoa.
Kirurginen tekniikka
Antibioottihoito (siprofloksasiinin 50 0 mg:n ja metronidatsolin 500 mg:n yhdistelmä) annetaan 30 minuuttia ennen leikkauksen alkua, sitten siprofloksasiinia jatketaan kaksi kertaa päivässä ja metronidatsolia kolme kertaa päivässä sairaalasta kotiutumisen jälkeiseen avohoitokontrolliin saakka (tavallisesti 7. ja 10. postoperatiivisen päivän välisenä aikana), minkä jälkeen hoitoa jatketaan tarvittaessa CD:n aktiivisuudesta riippuen. Sekä nenä-mahaletku (NG) että virtsakatetri asetetaan ennen leikkausviiltoa ja poistetaan ensimmäisen POD:n aikana. Laparoskooppinen lähestymistapa ileo-keektomiaan alkaa trokareiden asettamisella; käytämme kolmen trokarin tekniikkaa: periumbilikaalinen 10/12 mm:n kameraportti, 5 mm:n leikkausyhteys vasempaan hypokondrioon ja toinen 5 mm:n portti vasempaan suolilieväkkeeseen. Ensin suoritetaan koko suolen huolellinen arviointi, jotta löydetään ahtaumat, fistelit, paiseet tai muut CD:hen liittyvät patologiset seikat. Toisin kuin syövän laparoskooppisessa kolektomiassa, joka aloitetaan verisuonten ligaatiolla, CD-tapauksissa mobilisoidaan ensin terminal ileum ja oikeanpuoleinen paksusuoli, jotta mesenteruksen paksuus, joka on CD-tapauksissa yleensä huomattavasti suurentunut, voidaan arvioida oikein, ja sen jälkeen suoritetaan verisuonten ligaatio. Jos suoliliepeen paksuus sallii hyvän verisuonileikkauksen, tehdään laparoskooppinen ligatuuri. Tapauksissa, joissa suoliliepeen paksuus on kasvanut huomattavasti, katsomme, että laparoskooppinen valvonta ei ole riittävän turvallista, ja suoritamme suoliliepeen poiston pienen poikittaisen laparotomian kautta oikeassa kyljessä ja perinteisen verisuonten ligaation. Resektion jälkeen anastomoosi tehdään ekstrakorporaalisesti, puolelta toiselle, antiperistalttisesti, Touchstone lineaarisella nitojalla (TouchstoneInternational Medical Science Co., Ltd, Suzhou, Kiina), jossa on kuvissa 1 ja 2 esitetyt 38 ja 45 mm:n patruunat (LC8038 ja LC8045). Yhtä lukuun ottamatta kaikissa tapauksissa käytettiin sinistä patruunaa, ja vain yhdellä potilaalla käytettiin vihreää patruunaa suolen seinämän huomattavan paksuuden vuoksi. Yksi putkidreeni jätettiin vatsaonteloon ja poistettiin toisesta neljänteen postoperatiivisena päivänä (POD).
Perioperatiivinen potilashoito
Potilaat jatkavat ei mitään per os (NPO) ja täydellistä parenteraalista ravitsemusta (TPN) ensimmäiseen suolistoääneen asti. Kipulääkehoitoa annetaan ensimmäisessä ja toisessa POD:ssa 2 ml/minelastomeeripumpulla (morfiini 10 mg + ketorolaakki 30 mg + NaCl 0,9 %46 ml päivässä). Potilaat mobilisoidaan ensimmäisestä POD:sta lähtien, ja suoliäänet rekisteröidään yleensä toisessa POD:ssa. Potilaat kotiutettiin yleensä 5. ja 7. POD:n välillä.

Kuvio 1a ja b

×Close

This text will be be overwrited by jQuery

Kuva 1a ja b
Anastomoosi suoritetaan kehon ulkopuolisessa, puolelta toiselle, antiperistalttisella tavalla Touchstone lineaarisella nitojalla LC80, jossa on 38 mm:n ”sininen” patruuna (Touchstone International Medical Science Co., Ltd, Suzhou, Kiina).

Kuva 2

×Sulje

Tämän tekstin korvaa jQuery

Kuva 2
Kun anastomoosi on tehty, nitojan käyttöönottokohta suljetaan ja resekoidaan toisella saman instrumentin patruunalla (Touchstone lineaarinen nitoja LC8038).

Tulokset

Tammikuusta 2011 joulukuuhun 2015 kahdellakymmenellayhdelle potilaalle tehtiin laparoskooppinen ileo-kectomia monimutkaisen Crohnin taudin vuoksi. Keski-ikä oli 41,8 vuotta (Sd. 20,5); naisia oli 9 ja miehiä 12. Kaksitoista potilasta otettiin päivystysluonteisesti (57,1 %). Tässä ryhmässä keskimääräinen sairaalassaoloaika ennen toimenpidettä oli12 vuorokautta (Sd 6,3); näiden potilaiden välillä 9 potilaalle tehtiin konservatiivinen lähestymistapa ja lopulta leikkaus MRE:llä diagnosoitujen ahtaumien ja tukkeutuvan kuvan pysyvyyden vuoksi; 3 potilasta tarvitsi kiireellisen leikkauksen sepsiksen hallitsemiseksi. Mannheimin peritoniitti-indeksi potilailla, joille tehtiin elektiivinen toimenpide, kiireellinen konservatiivinen hoito ja sen jälkeen leikkaus ja välitön leikkaus, oli vastaavasti 18, 22 ja 23. Kun tiedot muunnettiin nykyaikaisen World Society of Emergency Surgery (WSES) Sepsis SeverityScore -menetelmän avulla, saatiin arvot 8, 11 ja 14. Potilaan ominaisuudet on esitetty taulukossa 1. American Society of Anesthesiology (ASA)-pisteet olivat 2 kuudella potilaalla, 3 12 potilaalla ja 4 kolmella potilaalla. Laparoskooppisesta (LP) avoleikkauksesta avoleikkaukseen siirtymisaste oli 19,1 % (4 potilasta); keskimääräinen leikkaussaliin (OP) kulunut aika sekä hätä- että elektiivisissä leikkauksissa oli 154 minuuttia (Sd 39,5) ja 147 minuuttia (Sd 33,8) niillä 17 potilaalla, jotka eivät siirtyneet avoleikkaukseen. Resekoidun suolen keskipituus oli 30,4 cm (Sd 13,8).
Kokonaissairausaste leikkauskomplikaatioiden vuoksi oli 14,09 % (4 potilasta). Kahdella potilaalla oli haavainfektio, joka hoidettiin usein tapahtuvilla sidosten vaihdoilla avohoidossa ja joka parani sekundaarisesti. Yhdelle (4,8 %) tehtiin uusintaleikkaus neljännen POD:n aikana jatkuvan keskivaikean verenvuodon vuoksi, joka aiheutti anemiaa (Hb 7,9 g/dl yhdestä verensiirtoyksiköstä huolimatta). Potilaalle tehtiin eksploratiivinen uusintalaparoskopia, ja tarkan huuhtelun jälkeen verenvuodon todettiin tulevan anastomoottisesta nivelsiteestä, minkä jälkeen muutama tikki asetettiin laparoskooppisesti, jotta verenvuoto saatiin onnistuneesti hallintaan. Toisessa tapauksessa jouduttiin tekemään uusi leikkaus anastomoosivuodon ja viidennessä POD:ssa alkaneen sepsiksen vuoksi. Näin ollen kokonaisleikkausprosentti oli 9,5 %. Muita komplikaatioita ei todettu.Tulokset ja postoperatiiviset komplikaatiot on esitetty yhteenvetona (Taulukko2). Keskimääräinen leikkauksen jälkeinen sairaalassaoloaika oli 6,8 vuorokautta (Sd 1,8) komplisoitumattomissa tapauksissa ja pidentyi 14 vuorokauteen (Sd 4,3) uudelleen leikatuilla potilailla. Kuolleisuutta ei todettu.

Keskustelu

Vaikka Crohnin tauti yleensä paranee konservatiivisella hoidolla, monet potilaat joutuvat ennemmin tai myöhemmin elämänsä aikana kirurgiseen hoitoon. Monet potilaat paranevat nopeasti konservatiivisella hoidolla, kun taas toiset tarvitsevat kirurgista hoitoa. Kun leikkausta on mahdollista suunnitella, on tärkeää parantaa sekä paikallisia että yleisiä potilasolosuhteita, jotta leikkauksen jälkeiset komplikaatiot voidaan minimoida. Antibiootit, tulehduskipulääkkeet, vatsaontelon kerääntymien tyhjennys sekä suolen lepo ja täydellinen parenteraalinen ravitsemus voivat parantaa potilaan suorituskykyä sekä ravitsemuksellisia ja immunologisia olosuhteita. Yleensä ahtaumat ovat yksi yleisimmistä leikkausindikaatioista, muita ovat fistelit tai paiseet, jotka aiheuttavat paikallista tai hajanaista vatsakalvotulehdusta. Resektio on pyrittävä suorittamaan siten, että vältetään laaja suoliston resektio, minkä vuoksi suositellaan CD:n tarkkaa paikallistamisen arviointia ja sen aktiivisuusasteen arviointia. Näillä potilailla laparoskopia voi tarjota etuja, jotka liittyvät minimaaliseen invasiivisuuteen, ja kokemuksemme mukaan se mahdollistaa myös suolen sparraustekniikan suorittamisen. Kun suoliliepeen paksuus vaikeuttaa resektiota, mobilisoidun suolen ulkoistaminen transversemini-laparotomian kautta mahdollistaa sekä manuaalisen verisuoniligitaation suorittamisen lähellä suolen seinämää että ileo-colonicanastomoosin. Tämä tekniikka tarvitsee vain kolme porttia, kuten monet muutkin kirurgiset toimenpiteet. Sarjassamme anastomoosi tehtiin antiperistalttisesti lineaarisella mekaanisella nitojalla (Touchstone LC 80) käyttäen 38 mm:n ”sinistä” patruunaa. Vain yhdessä tapauksessa käytettiin 45 mm:n ”vihreää” patruunaa, koska koko suolen seinämän paksuus oli turvotuksesta johtuen merkittävä ja hajanainen; tätä tapausta vaikeutti keskivaikea verenvuoto ompeleen kohdalla, mikä vaati leikkausta. Ehkä tässäkin tapauksessa olisi pitänyt käyttää 38 mm:n patruunaa. Nämä tiedot ovat samankaltaisia kuin muissa CD:n perioperatiivisia komplikaatioita koskevissa raporteissa. Tuore meta-analyysi osoittaa, että anastomoosivuodon määrä vaihtelee 0-7,1 %:sta (4,8 % sarjassamme), kun taas muiden komplikaatioiden, niin sanottujen ”muiden kuin anastomoosivuodon”, määrä voi nousta 10,4 %:iin (9,5 % tutkimuksessamme, lukuun ottamatta kahta haavainfektiota). Sarjassamme patologinen raportti potilaasta, jolle tehtiin uusintaleikkaus anastomoosivuodon vuoksi, osoitti Crohnin taudin paikallista aktiivisuutta, jota ei valitettavasti tunnistettu leikkauksen aikana, koska kyseessä oli hätäleikkaus, joka ei mahdollistanut taudin laajenemisen riittävää arviointia ohutsuolessa. Lisäresektion ja uudelleen anastomoosin jälkeen septinen komplikaatio korjaantui, ja potilas pääsi kotiin 15. päivä.
Kokemuksemme mukaan suolen ulkoistaminen ennen resektiota oikeassa kyljessä olevan minilaparotomian avulla ei vähennä laparoskopian etuja, ja se mahdollistaa paremman suolta säästävän tekniikan, koska suonet voidaan ligatoida käsin hyvin lähellä suolen seinämää. Kansainvälisessä kirjallisuudessa ollaan laajalti yhtä mieltä siitä, että laparoskooppinen lähestymistapa vähentää perioperatiivisia komplikaatioita ja leikkaustyrän määrää avoleikkaukseen verrattuna. Lisäksi niitattu side-to-side-anastomoosi takaa pienemmän määrän anastomoosivuotoja.
Vuonna 2006 tehty meta-analyysi, jossa kerättiin tietoja 20 tutkimuksesta, osoitti, että laparoskopia on pätevä vaihtoehto avoleikkaukselle. Tässä tutkimuksessa laparoskooppisen lähestymistavan leikkausaika oli pidempi, mutta intraoperatiivisen verenvuodon ja komplikaatioiden osalta laparoskooppisen ja avoimen ryhmän tulokset olivat melko yhteneväiset; lisäksi postoperatiivinen sairaalassaoloaika oli merkittävästi lyhyempi laparoskooppisessa ryhmässä, koska suolen toimintojen palautuminen tapahtui aikaisemmin. Nämä tiedot saavat tukea useista muista raporteista, jotka vahvistavat, että laparoskooppinen resektio tarjoaa huomattavia etuja leikkauksen jälkeisen toipumisen ja lyhyemmän sairaalassaoloajan suhteen. Laparoskopian pitäisi olla valintamenetelmä erityisesti nuorilla potilailla, joille joudutaan todennäköisesti tekemään muitakin kirurgisia leikkauksia elämänsä aikana; itse asiassa suolen vähäisemmän manipuloinnin aiheuttama vähäisempi kiinnikkeiden muodostuminen voi helpottaa laparoskooppista pääsyä tulevaisuudessa. Kirjallisuudessa on hyviä todisteita, jotka puoltavat niitattua side-to-side-anastomoosia perioperatiivisten komplikaatioiden ja pitkäaikaisten uusintojen osalta.

Taulukko 1

×

Aika (vuotta)
Sukupuoleen, n (%) Mies Nainen	12 (57.1%) 9 (42.9 %)
Manheimin vatsakalvontulehdusindeksi Erikoispotilaat Konservatiivinen hoito + leikkaus Välitön leikkaus	18 22 23
WSES Sepsis Severity Score Erikoispotilaat Konservatiivinen hoito + leikkaus Välitön leikkaus	18 18 11 14
ASA Score, potilaiden lukumäärä 2 3 4	6 12 3

Taulukko1: Tutkimuspopulaation kliiniset ominaisuudet. WSES: World Society of Emergency Surgery, ASA: American Society of Anesthesiology.

Taulukko 1
Tutkimusjoukon kliiniset ominaisuudet. WSES: World Society of Emergency Surgery, ASA: American Society of Anesthesiology.

Taulukko 2

×

Populaatio	Luku (21)
Muutos laparoskooppisesta avoimeen	4 (19.1 %)
OR-aika, keskiarvo, minuuttia Kaikki potilaat Laparoskooppiset tapaukset	154 147
resektoidun suolen pituus, keskiarvo, cm
Operaatio, potilaiden kokonaismäärä Verenvuodon vuoksi Anastomoosivuodon vuoksi	2 (9.5 %) 1 1
Muut komplikaatiot Haavainfektio UTI Pneumonia
Sairaalassaoloaika, days No complications Reported patients	6.8 14

Taulukko 2: Tulokset. OR: leikkaussali, UTI: virtsatieinfektio.

Taulukko 2
Tulokset. OR: leikkaussali, UTI: virtsatieinfektio.

Johtopäätökset

Terminaalinen ileum on Crohnin taudissa eniten mukana oleva trakti ja sen tukkeutuminen on yksi yleisimmistä komplikaatioista. Tässä tilanteessa laparoskooppinen ileo-kectomia niitattuine ekstrakorporaaliside-to-side-anastomooseineen näyttää olevan helppo, toistettavissa oleva ja turvallinen tekniikka huolimatta taudin tunnetusta fistelöivästä luonteesta.

1. Siassi M, Weiger A, Hohenberger W, Kessler H. Changes in surgical therapy for Crohn’s disease over 33 years: a prospective longitudinal study. Int J Colorectal Dis. 2007; 22: 319-324.
2. Radford-Smith GL. Mikä on umpilisäkkeen poiston merkitys IBD:n luonnollisessa taudinkulussa? Inflamm Bowel Dis. 2008; 14: S72-S74.
3. Di Fede G, Bronte G, Rizzo S, Rolfo Cervetto C, Cococrullo G, Gulotta G, et al. Monoklonaaliset vasta-aineet ja vasta-ainefragmentit: nykytilanne ja tulevaisuuden näkymät muiden kuin hematologisten kasvainten hoidossa. Expert Opin Biol Ther. 2011; 11: 1433-1445.
4. Renna S, Cottone M, Orlando A. Optimization of the treatment with immunosuppressants and biologics in inflammatory bowel disease. World J Gastroenterol. 2014; 20: 9675-9690.
5. Cappello M, Bravatà I, Cocorullo G, Cacciatore M, Florena AM. Pernan litoraalisoluinen hemangioendoteliooma Crohnin tautia sairastavalla potilaalla, jota oli aiemmin hoidettu immunomodulaattoreilla ja TNF-vasta-aineilla: harvinainen kasvain, joka liittyy syvään immunosuppressioon. American J Gastroenterol. 2011; 106: 1863-1865.
6. Podolsky DK. Tulehduksellinen suolistosairaus. N Engl J Med. 2002; 347: 417-429.
7. Best WR, Becktel JM, Singleton JW, Kern F Jr. Crohnin taudin aktiivisuusindeksin kehittäminen. National Cooperative Crohn’s Disease Study. Gastroenterology. 1976; 70: 439-444.
8. Giaccaglia V, Antonelli Ms, Addario Chieco P, Cocorullo G, Cavallini M, Gulotta G. Tekniset ominaisuudet voivat tehdä eron kirurgisessa lineaarisessa nitojassa. Vai ei? J Surg Res Jul. 2015; 197: 101-106.
9. Sartelli M, Abu-Zidan FM, Catena F, Griffiths EA, Di Saverio S, Coimbra R, et al. Global validation of the WSES Sepsis Severity Score for patients with complicated intra-abdominal infections: a prospective multicentre study (WISS study). World J Emerg Surg. 2015; 10: 61.
10. Yamamoto T. Factors affecting recurrence after surgery for Crohn’s Disease. World J Gastroenterol. 2005; 11: 3971-3979.
11. Kala Z, Marek F, Válek VA, Bartušek D. . Vnitr Lek. 2013; 60: 617-623.
12. Seifarth C, Kreis ME, Grone J. Indications and specific surgical techniques in Crohn’s Disease. Viszeralmedizin. 2015; 31: 273-279.
13. Vettoretto N, Gazzola L, Giovanetti M. Emergency laparoscopic ileocecal resection for Crohn’s acute obstruction. JSLS. 2013; 17: 499-542.
14. Nahon S, Bouhnik Y, Lavergne-Slove A, Bitoun A, Panis Y, Valleur P, et al. Colonoscopy accurately predicts the anatomical severity of colonic Crohn’s disease attacks: correlation with findings from colectomy specimens. American J Gastroenterol. 2002; 97: 3102-3107.
15. Pera A, Bellando P, Caldera D, Ponti V, Astegiano M, Barletti C, et al. Colonoscopy in inflammatory bowel disease. Diagnostinen tarkkuus ja ehdotus endoskooppiseksi pisteytykseksi. Gastroenterology. 1987; 92: 181-185.
16. Agrusa A, Romano G, Cucinella G, Cocorullo G, Bonventre S, Salamone G, et al. Laparoskooppinen kolmen portin ja SILS-kolekystektomia: retrospektiivinen tutkimus. G Chir. 2013; 34: 249-253.
17. Cocorullo G, Tutino R, Falco N, Salamone G, Gulotta G. Three port colectomy: reduced port laparoscopy for general surgeons. Yhden keskuksen kokemus. Ann Ital Chir. 2016; 87: 350-355.
18. He X, Chen Z, Huang J, Lian L, Rouniyar S, Wu X, et al. Stapled side-to-side anastomosis might be better than handsewn end-to-end anastomosis in ileocolic resection for Crohn’s Disease: a metanalysis. Dig Dis Sci. 2014; 59: 1544-1551.
19. Patel SV, Patel SV, Ramagopalan SV, Ott MC. Laparoskooppinen leikkaus Crohnin taudin hoidossa: metanalysjs perioperatiivisista komplikaatioista ja pitkäaikaistuloksista verrattuna avoleikkaukseen. BMC Surg. 2013; 13: 14.
20. Tilney HS, Constantinides VA, Heriot AG, Nicolaou M, Athanasiou T, Ziprin P, et al. Comparison of laparoscopic and open ileocecal resection for Crohn’s disease: a metaanalysis. Surg Endosc. 2006; 20: 1036-1044.
21. Tavernier M, Lebreton G, Alves A. Laparoscopic surgery for complex Crohn’s disease. J Visc Surg. 2013; 150: 389-393.
22. Basile G, Chiarenza S, Di Mari P, Leanza S, Boscarelli G, Buffone A. Crohnin tauti vanhuksilla. Ann Ital Chir. 2006; 77: 247-251.