Lannistumaton masennus: ”Olisin mieluummin kuollut kuin tällainen olo”

Tekijöiden huomioita

MDD on mielialahäiriö, jolle on ominaista masentunut mieliala ja/tai mielenkiinnon tai mielihyvän menettäminen yli kahden viikon ajan.3 MDD:n ensilinjan lääkehoitoon kuuluu monoterapia selektiivisellä serotoniinin takaisinoton estäjällä (SSRI), serotoniinin ja noradrenaliinin takaisinoton estäjällä (SNRI), mirtatsapiinilla tai bupropionilla.4 Lääkkeen valinta perustuu yleensä potilaskohtaisiin tekijöihin, haittavaikutusprofiiliin, lääkkeiden yhteisvaikutuksiin ja kustannuksiin. Muita hoitomuotoja ovat esimerkiksi sähkökouristushoito (ECT) tai kognitiivis-behavioraalinen terapia (CBT).4,5 Lisäksi voidaan harkita täydentäviä lääkkeitä, kuten toisen sukupolven antipsykootteja, litiumia, kilpirauhashormonilisää, buspironia, kouristuslääkkeitä ja masennuslääkkeiden yhdistelmiä.4,4

TOIMENPITEET Tila pahenee

Sairaalahoidon toisena päivänä herra J:lle aloitetaan aripipratsoli, 5 mg/d, klonatsepaami, 1 mg kahdesti vuorokaudessa, ja melatoniini, 5 mg, joka yö unta varten. Aripipratsoli, 5 mg/d, aloitetaan MDD:n hoitoon käytettävän sertraliinin lisänä, koska herra J ilmoittaa voivansa paljon huonommin ja ilmoittaa edelleen, että hän ”mieluummin kuolisi kuin tuntisi olonsa tällaiseksi”. J alkaa uskoa, että hänen tämänhetkinen tilansa on hänen uusi lähtötasonsa ja että paremman olon tunteminen ei ole enää mahdollista.

Sairaalahoidon kolmantena päivänä saadaan tiedot ulkopuolisen laitoksen lääkäriltä, joka on aiemmin hoitanut J:tä; tämä lääkäri epäili, että J:llä saattaa olla kaksisuuntainen mielialahäiriö. Sairaalahoidon 3. ja 5. päivänä aripipratsolia titrataan 10 mg:aan/d ja sitten 20 mg:aan/d. Päivänä 6 sertraliinia nostetaan 150 mg:aan/d, koska J:n mieliala on edelleen huono ja uni vähäistä ja hän on yhä vähemmän vuorovaikutteinen haastattelujen aikana. Hän on edelleen itsetuhoinen, ja koska epäillään kaksisuuntaista masennusta (vaikka tämä ei olekaan selkeä diagnoosi hänen tiedoissaan), aloitetaan kokeilu divalproeksinatriumilla, 250 mg kahdesti vuorokaudessa, päivänä 6.

Sairaalahoitopäivään 8 mennessä herra J:n masennusoireissa ei tapahdu merkittävää muutosta. Päivänä 9 sertraliini nostetaan 200 mg:aan vuorokaudessa, ja herra J:n näkökulmasta tilanne paranee vain vähän. Moniammatillinen työryhmä arvioi häntä, ja kun J:ltä kysytään suoraan, hän mainitsee neljänä suurimpana vaivanaan huonon unen, väsymyksen, ruokahaluttomuuden ja masentuneen mielialan. Jälleen kerran hän toteaa: ”Olisin mieluummin kuollut kuin jatkaisin tätä oloa.”

Tekijöiden huomiot

Johtuen herra J:n vakavasta, hellittämättömästä masennusjaksosta hoitoryhmä sai häneltä tietoon perustuvan suostumuksen ECT:n suorittamiseen. Päivänä 9 ennen ECT:n aloittamista apteekkihenkilökunta suositteli mirtatsapiinia, vaikka potilas painoi lähes 89 kg (196,21 lb) ja hänen painoindeksinsä oli 27,8 kg/m2. Hoitoryhmä ajatteli, että mirtatsapiinin lisääminen voisi mahdollisesti auttaa sertraliinia vaikuttamaan nopeammin ja samalla kohdistua herra J:n neljään suurimpaan vaivaan.

Mirtatsapiini on sentraalinen alfa-2-antagonisti eli noradrenerginen ja spesifinen serotonerginen masennuslääke (NaSSA), joka vaikuttaa antagonismilla presynaptisiin alfa-2-adrenergisiin reseptoreihin säätelemällä epäsuorasti monoamiinien vapautumista ja lisäämällä serotoniinin ja noradrenaliinin vapautumista.6 Lisäksi mirtatsapiinilla on antagonistinen vaikutus 5HT2A-, 5HT2C-, 5HT3- ja histamiini-1-reseptoreihin.6 Mahdollisia haittavaikutuksia ovat uneliaisuus ja lisääntynyt ruokahalu, joka johtaa painonnousuun.7 Mirtatsapiinin terapeuttinen teho on samanlainen kuin SSRI-lääkkeillä masennuksen hoidossa.4 Mirtatsapiinia yhdessä SNRI-lääkkeen kanssa on kutsuttu ”kalifornialaiseksi rakettipolttoaineeksi” teoreettisen farmakologisen synergian ja siitä johtuvan voimakkaan masennuslääkkeen vaikutuksen vuoksi.6 Oletettiin, että samankaltaisia vaikutuksia voitaisiin havaita, jos SSRI-valmisteista sertraliinia täydennettäisiin tortatsapiinilla.

jatk: Aika tehoon mirtatsapiinilla…