L-karnitiinin merkitys lapsuusiän idiopaattisen dilatoivan kardiomyopatian ravitsemustilassa ja kaikukardiografisessa kehityksessä

ORIGINAL ARTICLE

L-karnitiinin merkitys lapsuusiän idiopaattisen dilatoivan kardiomyopatian ravitsemustilassa ja kaikukardiografisessa kehityksessä

Vitor M. P. AzevedoI; Francisco M. Albanesi FilhoII; Marco A. SantosIII; Márcia B. CastierIV; Maria Ourinda M. CunhaV

IMestre. Lääketieteen tohtoriopiskelija, Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ). Sydänlääkäri, Kansallinen kardiologian instituutti Laranjeiras, Rio de Janeiro, RJ
IIKardiologian professori, Rio de Janeiron valtionyliopisto (UERJ), Rio de Janeiro, RJ
IIIMestre. Sydänlääkäri, kansallinen kardiologian instituutti Laranjeiras, Rio de Janeiro, RJ
IVPhD. Apulaisprofessori, Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ), Rio de Janeiro, RJ
Lastentautien erikoislääkäri, Sociedade Brasileira de Pediatria. Pediatri, Intensive Care Service, Instituto Nacional do Câncer, Rio de Janeiro, RJ

Address for correspondence

ABSTRACT

OBJECTIVE: Aliravitsemus on riippumaton kuoleman merkkipaalu idiopaattisessa dilatoivassa kardiomyopatiassa. L-karnitiinin käyttöönoton vaikutuksia ravitsemuksellisiin ja kaikukardiografisiin parametreihin analysoitiin lapsilla, joilla oli idiopaattinen dilatoiva kardiomyopatia.
MENETELMÄ: Avoin prospektiivinen tutkimus, jossa 11 lasta verrattiin 40:een sukupuolen ja iän suhteen yhteensopivaan kontrolliryhmään. Suun kautta annettavaa L-karnitiinia (100 mg/kg/vrk) annettiin tavanomaisen hoidon lisäksi. L-karnitiiniryhmässä tehtiin 118 punnitusta ja kontrolleissa 264 punnitusta sekä L-karnitiiniryhmässä 65 kaikukardiografiaa ja kontrolleissa 144 kaikukardiografiaa. Tilastollinen analyysi: khiin neliö, Studentin t-testi, ANOVA ja Pearsonin korrelaatio. Käytettiin alfa = 0,05.
TULOKSET: L-karnitiiniryhmä: ikä = 3,82 vuotta, 72,7 % (p = 0,033) alle 2-vuotiaita ja naisia ja 90,9 % (p = 0,001) toimintakykyluokassa III ja IV. Kuolemantapauksia ei ollut kyseisellä ajanjaksolla. Lähtöpainoprosenttiluvussa (31,2±8,74 vs. 19,6±21,2) (p = 0,29) eikä z-indeksissä (-0,68±1,05 vs. -1,16±0,89) (p = 0,24) ei ollut eroa. L-karnitiini lisäsi prosenttilukuja (p = 0,026) ja z-indeksiä (p = 0,033). Ejektiofraktiossa ei ollut eroa esittelyhetkellä (54,9 % ± 3,8 vs. 49,3 % ± 6,6) (p = 0,19), mutta LV/SC-massa oli suurempi L-karnitiiniryhmässä (169,12 g/m2 ± 26,24 vs. 110,67 g/m2 ± 15,62) (p = 0,0005). L-karnitiinin jälkeen ANOVA osoitti, että ejektiofraktio kasvoi (48,3 ± 7 – 67,2 ± 7) (p = 0,044) ja LV/CS-massa pieneni (164,29 g/m2 ± 28,14 – 110,88 g/m2 ± 28,88), mutta ilman tilastollista merkitsevyyttä (p = 0,089).
YHTEENVETO: Lapsuusiän idiopaattisessa dilatoivassa kardiomyopatiassa L-karnitiinilisäys voi auttaa ravitsemuksellisessa toipumisessa ja ejektiofraktion paranemisessa, mikä helpottaa kakeksian ja sydämen vajaatoiminnan palautumista.

Sanoja: asetyylikarnitiini, kongestiivinen sydänlihastulehdus, lapsi, aliravitsemus, sydämen vajaatoiminta, kaikututkimus.

Esittely

Sydämen vajaatoiminta on kliininen oireyhtymä, jossa sydämen pumpputoiminta on riittämätön tyydyttämään hapekkaan veren kysyntää, jota tarvitaan kudosten normaaliin aineenvaihduntaan, mukaan lukien kasvu- ja kehitysprosessin edellyttämä veri1. Lapsuusiän sydämen vajaatoiminnan tärkeimpiä aiheuttajia ovat synnynnäiset sydänsairaudet, reumasairaudet, rytmihäiriöt, sydänlihastulehdus ja idiopaattinen dilatoiva kardiomyopatia (idDCM)2 .

Maailman terveysjärjestön mukaan dilatoivalle kardiomyopatialle on ominaista vasemman kammion tai molempien kammioiden laajeneminen ja riittämätön supistuminen, ja se voi olla idiopaattinen, perinnöllinen tai geneettinen, liittyä synnynnäiseen aineenvaihduntavirheeseen tai olla liittymättä synnynnäiseen aineenvaihduntavirheeseen, virusperäiseen ja/tai immunologiseen virheeseen, alkoholiperäiseen/toksiseen virheeseen, tai se voi liittyä tunnustettuihin sydän- ja verisuonisairauksiin, joissa sydänlihaksen toimintahäiriön laajuutta ei voida selittää poikkeavilla kuormitusolosuhteilla tai iskeemisen vaurioitumisen laajuudella3. Histologia on epäspesifinen. Esiintymismuoto on yleensä sydämen vajaatoiminta, ja se on yleensä etenevä. Rytmihäiriöt, tromboemboliat ja äkkikuolemat ovat yleisiä, ja niitä voi esiintyä missä tahansa taudin vaiheessa4-6.

IDMI aiheuttaa lapsiryhmässä merkittävän määrän konsultaatioita ja sairaalahoitojaksoja sydämen vajaatoiminnan vuoksi, joka ei liity synnynnäisiin sydänsairauksiin, ja alle 2-vuotiaiden osuus konsultaatioista on jopa 29 prosenttia7. Sen kuolleisuus on korkea, ja kirjallisuudessa raportoidut luvut vaihtelevat 16 prosentista8 kymmenessä vuodessa korkeisiin lukuihin, kuten 49 prosenttiin9 , 66 prosenttiin10 ja jopa 80 prosenttiin11 viidessä vuodessa.

Aliravitsemus on vakava kroonisten sairauksien, kuten syövän, hankitun immuunipuutoksen oireyhtymän ja kroonisen sydämen vajaatoiminnan, komplikaatio. Jo Hippokrateen (460-370 eKr.)12 ajoilta lähtien on tiedetty, että laihtuminen, heikkous ja huono liikuntakestävyys sekä lihasten surkastuminen ovat osa sydämen vajaatoimintaa. Osoitimme äskettäin, että aliravitsemus on riippumaton kuoleman merkkipaalu IDMC:tä sairastavilla lapsilla ja nuorilla.13

L-karnitiini on kvaternäärinen ammoniumyhdiste, joka helpottaa pitkäketjuisten rasvahappojen kuljetusta mitokondrioihin. Mitokondrioissa rasvahapot siirtyvät beeta-oksidaatiokiertoon ja muuttuvat asetyylikoentsyymi A:ksi, joka siirtyy myöhemmin Krebsin kiertoon ja hengitysketjuun, jossa tuotetaan energiaa14. Laajentuneessa kardiomyopatiassa, johon liittyy aineenvaihduntavirheitä, kuten beeta-oksidaatiovirheitä ja mitokondriosairauksia, kertyy orgaanisia välihappoja. L-karnitiini konjugoituu näihin happoihin, poistaa ne mitokondrioista ja poistaa ne virtsan kautta. Laajentuneen kardiomyopatian, joka on seurausta beeta-oksidaatiovioista, hoidon kulmakivenä on L-karnitiinilisä.15

Edellä esitetyn perusteella voidaan olettaa, että L-karnitiinikorvaus sellaisten potilaiden hoidossa, joilla on sisäinen kardiomyopatia, johon ei liity beeta-oksidaatiovirheitä, voisi parantaa jäljelle jäävien kardiomyosyyttien ja luurankolihassolujen energia- ja aineenvaihduntatehoa. Tällainen vaikutus voisi viivästyttää ja jopa kumota kakeksia-ilmiön, joka on niin yleinen vaikeaa sydämen vajaatoimintaa sairastavilla potilailla.

Tämän tutkimuksen tavoitteena on analysoida ravitsemuksellisiin parametreihin kohdistuvia vaikutuksia, jotka aiheutuvat L-karnitiinin käyttöönotosta lisälääkkeenä IDMC:tä sairastavien lasten ja nuorten hoidossa, sekä analysoida L-karnitiinin vaikutuksia vasemman kammion ulostulofraktioon (LVEF) ja vasemman kammion massaan/kehon pinta-alaan 2D-ekokardiografian avulla arvioituna.

Käyttäytymistavat ja menetelmät

Avoin prospektiivinen tutkimus, joka käsitti 51 lasta (1999-2004), joilla oli IDMC, ja joka suoritettiin Laranjeirasin kansallisessa kardiologian instituutissa. Sisäänottokriteereinä olivat sydämen vajaatoiminta, johon liittyi rintakehän teleradiografiassa todettu kardiomyegalia ja/tai vasemman kammion laajentuma, johon liittyi kaikukardiografiassa todettu heikentynyt supistumiskyky. Potilaat, joilla oli synnynnäisiä sydänsairauksia, sepelvaltimoiden poikkeavaa alkuperää, perinnöllinen kardiomyopatia, synnynnäinen aineenvaihduntavirhe, Kawasakin tauti, kammioperäinen rytmihäiriöitä aiheuttava kardiomyopatia, vastasyntyneen asfyksian aiheuttama iskeeminen vaurio tai sydän- ja hengityselvytyksen jälkeinen iskeeminen vamma, suljettiin pois, antineoplastisten lääkkeiden käyttö, primaariset rytmihäiriöt, synnynnäiset orovalvulaariset viat tai reumasairaudet, neuromuskulaariset sairaudet, hypertensio, sepsis, HIV-infektio, Chagasin tauti ja kurkkumätä.

51 potilaan joukosta valittiin satunnaisesti 11 potilasta, jotka saivat L-karnitiinia, ja niitä verrattiin 40 potilaaseen, jotka eivät saaneet lääkitystä ja jotka vastasivat toisiaan sukupuolen, iän ja funktionaalisen luokan (NYHA) mukaan. Suun kautta annettavaa L-karnitiinia annettiin 100 mg/kg/vrk sydämen vajaatoiminnan vakiohoidon (digoksiini, furosemidi, spironolaktoni, kaptopriili ja aspiriini) lisäksi. Potilaat saivat ravitsemuspalvelun antamaa ravitsemusohjausta seurannan alussa ja 3 kuukauden välein, jolloin ruokavalio mukautettiin iän mukaan. L-karnitiiniryhmässä tehtiin 39 kuukauden aikana 118 punnitusta ja kontrolliryhmässä 264 punnitusta. CDC:n (Centers for Disease Control and Prevention) Epi-Info 6.04c -ohjelmiston EPINUT 2.0 – antropometriamoduulin avulla laskettiin potilaiden iän ja sukupuolen mukaiset painoprosenttiilit ja keskihajonta (SD) (z-indeksi). Aliravitsemuksen diagnostisena kriteerinä pidettiin painoa, joka oli alle toisen SD:n (tai z < -2) tai alle viidennen persentiilin. Punnitsemisen lisäksi potilaiden seurannassa tehtiin sarjoissa kaikukuvauksia. LVEF ja vasemman kammion massa / kehon pinta-ala (LV/SC-massa) mitattiin. Tarkkailujakson aikana tehtiin 209 kaikukardiografiaa, 65 L-karnitiiniryhmässä ja 144 kontrolliryhmässä.

Tilastollinen analyysi tehtiin käyttämällä CDC Epi-Info 6.04 -ohjelmistoa ja Statsoft Inc:n Statistica 6.0 -ohjelmistoa. Dikotomiset tiedot arvioitiin X²:llä (khiin neliö), ja soveltuvin osin laskettiin 95 prosentin luottamusväli (95 prosentin CI). Kuvailevat tiedot ilmaistiin keskiarvona±SD ja arvojen vaihteluvälinä, ja ne analysoitiin Studentin t-testillä. Ajasta riippuvat jatkuvat muuttujat arvioitiin varianssianalyysillä (ANOVA) toistettujen mittausten epätasapainotetuille tiedoille, jotka ryhmiteltiin (L-karnitiini vs. kontrolli) kehityksen kuluneen ajan mukaan. Yhden jatkuvan muuttujan analyysi ajan suhteen tehtiin yksisuuntaisella ANOVA:lla. Jatkuvien muuttujien välinen korrelaatio tehtiin Pearsonin menetelmällä. Alpha = 0,05 ja beta = 0,80.

Eettiset näkökohdat: Tutkimuksen tekemiseen saatiin lupa Laranjeirasin kansallisen kardiologian instituutin ja Rio de Janeiron valtionyliopiston tutkimuseettiseltä komitealta.

Tulokset

L-karnitiiniryhmässä keski-ikä oli 3,82 vuotta (0,3-15,4), 72,7 % (95 %CI = 39,3-92,7 %) (p = 0,033) alle 2-vuotiaita ja naisia ja 45,4 % (95 %CI = 18,1-75,4 %) (p = 0,67) valkoisia. Suurin osa potilaista (90,9 %; 95 %CI = 57,1-99,5 %) oli vaikeita, toimintakykyluokkien III ja IV potilaita (p = 0,001), eikä kuolemantapauksia ollut yhtään. Lähtöpainoprosenttiluvuissa (31,2 ± 8,74 ja 19,6 ± 21,2) (p = 0,29) ja z-indeksissä (-0,68 ± 1,05 ja -1,16 ± 0,89) (p = 0,24) ei ollut eroa (kontrolli ja L-karnitiini). Keskimääräinen kehitysaika ennen L-karnitiinin käytön aloittamista oli 8,6 ± 5,7 kuukautta. L-karnitiinin käyttöönoton jälkeen ANOVA osoitti painoprosenttiosuuden (38,7 ± 10,9 – 73,9 ± 21,2) ja z-indeksin (-0,23 ± 0,46 – 0,68 ± 0,80) asteittaista nousua, joka oli tilastollisesti merkitsevää suhteessa kontrolleihin: painoprosenttiosuuden (p = 0,026) ja z-painoindeksin (p = 0,033) osalta (kuvat 1 ja 2). Kontrolliryhmässä yksisuuntainen ANOVA ei kuitenkaan osoittanut merkitsevyyttä painoprosenttiosuuden (31,2±8,9 – 35,3±25,0) (p = 0,54) ja z-indeksin (-0,68±0,41 – -0,72±1,16) (p = 0,52) osalta. L-karnitiiniryhmässä oli positiivinen korrelaatio painon prosenttiosuuden (r = 0,43 – p < 0,001) ja z-indeksin (r = 0,44 – p < 0,001) osalta, mutta kontrolliryhmässä ei havaittu korrelaatiota prosenttiosuuden (r = 0,09 – p = 0,25) tai z-indeksin (r = 0,11 – p = 0,15) osalta.

Echokardiogrammi esittelyn yhteydessä ei osoittanut merkittävää eroa (kontrolli vs. L-karnitiini) LVEF:ssä (54,9 % ± 3,8 vs. 49,3 % ± 6,6) (p = 0,19), mutta vasemman kammion ja kehon pinta-alan massa (LV/BS-massa) oli suurempi L-karnitiinia saaneessa ryhmässä kuin kontrolliryhmässä (169,12 g/m2±26,24 vs. 110,67 g/m2±15,62) (p = 0,0005), mikä osoitti, että tässä ryhmässä kardiomyegalia oli voimakkaampi. L-karnitiinin käyttöönoton jälkeen ANOVA osoitti LVEF:n asteittaisen kasvun (48,3 ± 7 – 67,2 ± 7) (p = 0,044), mikä osoittaa sydämen suorituskyvyn parantuneen (kuva 3). L-karnitiiniryhmässä LV-massa pieneni (164,29 g/m2 ± 28,14:stä 110,88 g/m2 ± 28,88:aan), mutta tämä pieneneminen ei ollut tilastollisesti merkitsevää (p = 0,089) kontrolliryhmään verrattuna (kuva 4).

Keskustelu

Myokardiaalinen supistumiskyky riippuu ensisijaisesti mitokondrioissa tapahtuvasta rasva-aineenvaihdunnasta energian (ATP) tuottamiseksi, kun taas glukoosin ja laktaatin merkitys energialähteinä on pienempi. Rasvahappojen hapettuminen on monimutkainen prosessi, johon kuuluu 20 vaihetta ja 18 entsyymiä. Tärkeimpiä vaiheita ovat rasvahappojen pääsy mitokondrioihin, karnitiinikierto, beeta-oksidaatio, Krebsin kierto ja ATP:n fosforylaatio15.

L-karnitiinilla on sydäntä suojaavia vaikutuksia hypoksian ja oksidatiivisen stressin vaikutuksesta erilaisissa sydänsairauksissa. Sen käytöstä oli hyötyä sydäninfarkti-, angina pectoris- ja kongestiivista sydämen vajaatoimintaa sairastavien aikuispotilaiden toipumisessa. Rizos osoitti paremman kolmen vuoden eloonjäämiskäyrän aikuisilla dilatoivaa kardiomyopatiaa sairastavilla potilailla, jotka saivat L-karnitiinilisää (2 g/vrk), verrattuna kontrolliryhmään16. Kirjoittaja toteaa, että L-karnitiinilla on potentiaalia dilatoivan kardiomyopatian pitkäaikaishoidossa. Keskivaikeassa ja vaikeassa sydämen vajaatoiminnassa se lisää harjoitusten sietokykyä17.

Sydämen vajaatoiminnan hallinta tavanomaisilla lääkkeillä (digoksiini, furosemidi, spironolaktoni ja kaptopriili) mahdollistaa paremman ruuan imeytymisen vähentämällä suolistosilmukoiden turvotusta, paremman energian hyväksikäytön ja paremman kudosperfuusion. Näiden tekijöiden seurauksena ravitsemuksellinen toipuminen tapahtuu siten, että keskipaino palautuu lähelle 50. prosenttipistettä ja z-indeksi lähelle 0:ta, kuten kuvioissa 1 ja 2 on havaittu. Kun otetaan huomioon näiden lääkkeiden suotuisat vaikutukset ravitsemukselliseen toipumiseen sydämen vajaatoiminnan hallinnan avulla, L-karnitiinin käyttöönottoa odotettiin keskimäärin 9 kuukautta. Kuvioissa 1 ja 2 L-karnitiinin käyttöönoton ajankohtaa pidetään kehitysajankohtana 0 abskissoissa. L-karnitiiniryhmässä keskipaino nousi lähelle 75. prosenttipistettä ja z-indeksi lähelle 0,70:tä, eikä sydän- ja verisuonilääkityksessä tapahtunut muutoksia. Tätä lisäpainonnousua ei tapahtunut kontrolliryhmässä, mikä viittaa L-karnitiinin hyödylliseen vaikutukseen.

L-karnitiiniryhmän lisäpainonnousu saattoi johtua lihasmassan tai vain rasvakudoksen lisääntymisestä. Vaikka tämän tutkimuksen tarkoituksena ei ollutkaan mitata tricepsin ja vatsan ihopaksuutta, mittaukset eivät viitanneet L-karnitiinin käyttöönoton aiheuttamaan lihavuuteen. Painonnousu johtui pääasiassa lisääntyneestä lihasmassasta, joka lisää liikuntakapasiteettia.18

L-karnitiini osoittautui hyödylliseksi kaikukardiografisissa parametreissa, sillä se lisäsi LVEF:tä ja mahdollisesti vähensi vasemman kammion massaa. Koska IDMC:n patofysiologiassa ei tapahdu kardiomyosyyttien uusiutumista, ejektiofraktion kasvu johtuu todennäköisesti jäljelle jäävien kardiomyosyyttien paremmasta energia/metabolisesta suorituskyvystä, jolloin lihasvoiman tuotanto supistumisyksikköä kohti on suurempaa. Vasemman kammion massan ja kehon pinta-alan väheneminen kuvastaa vasemman kammion hypertrofian vähenemistä, joka ei ole enää tarpeen supistumisvajeen kompensoimiseksi.19

Ei pidä unohtaa, että synnynnäisestä aineenvaihduntavirheestä johtuvaa kardiomyopatiaa ei esiinny vain laajentuneena muotona, vaan se on mahdollista myös suvussa esiintyvässä hypertrofisessa muodossa, kuten Levin ym. raportista käy ilmi20 . Hypertrofinen kardiomyopatia kulkee kuitenkin riittävällä ravitsemustilalla. Kirjallisuudessa ei ole viitteitä L-karnitiinin käytöstä sellaisen hypertrofisen muodon hoidossa, johon ei liity synnynnäistä aineenvaihduntavirhettä.

Tämä tutkimus viittaa siihen, että L-karnitiinilisä voi auttaa ravitsemuksellisessa toipumisessa ja helpottaa sydämen vajaatoiminnan yhteydessä yleisesti esiintyvän kakeksia-ilmiön kääntämistä. Lisäravinteen antaminen olisi aloitettava varhaisessa vaiheessa sen jälkeen, kun materiaalia on kerätty synnynnäisen aineenvaihduntavirheen diagnoosia varten, sillä joissakin synnynnäisen aineenvaihduntavirheen muodoissa L-karnitiinin lisäravinteesta ei ole hyötyä21. L-karnitiinin käyttöönotto dilatoivan kardiomyopatian hoidon alussa lapsiryhmässä sen jälkeen, kun on suljettu pois ne synnynnäisen aineenvaihduntavirheen muodot, joissa L-karnitiinilisäyksestä ei ole osoitettu olevan hyötyä, voi nopeuttaa ravitsemustilan palautumista ja auttaa ehkäisemään tai kumoamaan kakeksiaa, jota jokaiselle sydämen vajaatoimintaa sairastavalle potilaalle voi kehittyä.

viitteet

1. Talner NS. Sydämen vajaatoiminta. Teoksessa: Moss AJ, Adams FH. Imeväisten, lasten ja nuorten sydänsairaudet. 5th ed. Baltimore: Williams & Wilkins; 1995. s. 1746-73.

2. O’Laughlin MP. Sydämen vajaatoiminta lapsilla. Pediatr Clin North Am. 1999;46:263-73.

3. Richardson P. Report of the 1995 World Health Organization/International Society and Federation of Cardiology Task Force on the Definition and Classification of Cardiomyopathies. Circulation. 1996;93:841-2.

4. Günthard J. Lasten dilatoiva kardiomyopatia ja tromboembolia. Eur J Pediat.r 1997;156:3-6.

5. Chang YC. Vasemman kammion trombit lapsilla, joilla on laajentunut kardiomyopatia. J Formos Med Assoc. 1995;94:469-73.

6. Berger S. Äkillinen sydänkuolema imeväisillä, lapsilla ja nuorilla. Pediatr Clin North Am. 1999;46:221-34.

7. Matitiau A, Perez-Atayde A, Sanders SP, Sluysmans T, Parness IA, Spevak PJ, et al. Infantile dilated cardiomyopathy – relation of outcome to left ventricular mechanics, hemodynamics, and histology at the time of presentation. Circulation. 1994;90:1310-8.

8. Friedman RA, Moak JP, Garson A. Idiopaattisen dilatoivan kardiomyopatian kliininen kulku lapsilla. J Am Coll Cardiol. 1991;18:152-6.

9. Arola A, Tuominen J, Ruuskanen O, Jokinen E. Idiopaattinen dilatoiva kardiomyopatia lapsilla: ennustetekijät ja lopputulos. Pediatrics. 1998;101:369-76.

10. Taliercio CP, Seward JB, Driscoll DJ, Fisher LD, Gersh BJ, Tajik AJ. Idiopaattinen dilatoiva kardiomyopatia nuorilla: kliininen profiili ja luonnollinen historia. J Am Coll Cardiol. 1985;6:1126-31.

11. Akagi T, Benson LN, Lightfoot N, Chin K, Wilson G, Freedom RM. Lasten dilatoivan kardiomyopatian luonnollinen taudinkuva. Am Heart J. 1991;121:1502-6.

12. Katz AM, Katz PB. Sydänsairaudet Hippokrateen teoksissa. Br Heart J. 1962;24:257-64.

13. Azevedo VM, Albanesi Filho FM, Castier MB, Santos MA, Tura BR. O Impacto da desnutrição na cardiomiopatia dilatada idiopática na infância. J Pediatr (Rio J). 2004;80:211-6.

14. Pierpont ME, Breningstall GN, Stanley CA, Singh A. Familial carnitine transporter defect: a treatable cause of cardiomyopathy in children. Am Heart J. 2000;139:S96-106.

15. Helton E, Darragh R, Francis P, Fricker FJ, Jue K, Koch G, et al. Metabolic aspects of myocardial disease and a role for L-carnitine in the treatment of childhood cardiomyopathy. Pediatrics. 2000;105:1260-70.

16. Rizos I. Energia-aineenvaihdunnan häiriöiden merkitys kardiomyopatiassa: synnynnäisistä virheistä iskemiaan. Am Heart J. 2000;139:S120-3.

17. Pauly DF, Pepine CJ. Karnitiinin rooli sydänlihaksen toimintahäiriössä. Am J Kidney Dis. 2003;41(4 Suppl 4):S35-43.

18. Hoppel C. Karnitiinin rooli normaalissa ja muuttuneessa rasvahappoaineenvaihdunnassa. Am J Kidney Dis. 2003;41(4 Suppl 4):S4-12.

19. Azevedo VM, Albanesi Filho FM, Castier MB, Santos MA, Cunha MO. O impacto da L-carnitina nos parâmetros ecocardiográficos da cardiomiopatia dilatada na infância . Rev Socerj. 2005;18 Suppl A:S100.

20. Lev D, Nissenkorn A, Leshinsky-Silver E, Sadeh M, Zeharia A, Garty BZ, et al. Clinical presentations of mitochondrial cardiomyopathies. Pediatric Cardiology. 2004;25:443-50.

21. Venditti CP, Stanley CA. Lipidien aineenvaihdunnan viat. In: Behrman N. Pediatrian oppikirja. 17th ed. St. Louis: Elsevier; 2004. s. 433-7.