Läpimurtokipu kroonisten pysyvien kipuoireyhtymien hoidossa

Kipua esiintyy tavallisimmin silloin, kun kudos on vaurioitunut tai voi vaurioitua.1 Kipu on kuitenkin monimutkainen mekanismi, joka moduloituu monissa paikoissa koko keskushermostossa2,3 ja johon vaikuttavat lisäksi mieliala ja kognitiiviset prosessit.4-6. Koska kipu on monitekijäistä, sen arvioinnissa ja hoidossa on otettava huomioon eri etiologiat ja mekanismit.

Murtumakipu (BTP), jota esiintyy muutoin hallinnassa olevan kivun taustalla,7 on yleistä ja usein invalidisoivaa potilaille, joilla on syöpään tai muuhun kuin syöpään liittyvää kroonista kipua.8,9,9 BTP:n hoito on välttämätön osa kivunhoitoa noin 70 prosentilla potilaista, joilla on kroonista syöpäkipua7,8,10-12 ja muuta kuin syöpäkipua13,14, ja se toteutetaan erillään jatkuvan taustakivun hoidosta.

Kroonisen kivun alkuperä

Nociceptive kipu on seurausta sidekudosvauriosta.15 Akuutissa kivussa nosiseptio on kivun suora syy, mutta kroonisessa kivussa ei aina osoiteta näin selkeää yhteyttä.16 Kun nosiseptorit (aistinvaraiset reseptorit) aktivoituvat, ne voivat herkistyä eli niiden kiihtyvyys lisääntyy ja ne purkautuvat useammin. Perifeerisessä herkistymisessä hermosolujen kohonnut kiihtyvyystila esiintyy siinä kohdassa, josta kipuimpulssi on peräisin kehossa; sentraalisessa herkistymisessä se tapahtuu selkäydinneuroneissa. Kun tiettyjä selkäydinneuroneja stimuloidaan toistuvasti, ne alkavat syttyä useammin. Tulos: kipu voimistuu ja kestää paljon pidempään kuin käytetty ärsyke.17

Sensibilisaatio voi johtaa hyperalgesiaan, jossa vaste kipua aiheuttaviin ärsykkeisiin voimistuu, ja allodyniaan, kipuvasteeseen ärsykkeeseen, joka ei normaalisti ole kivulias. Kun herkistymistä tapahtuu, siitä aiheutuva kipu ei ole peräisin pelkästään vammakohdasta vaan hermoviesteistä tai hermoimpulssista. Hermovaurio voi johtaa neuropaattiseen kipuun, joka kestää pitkään vamman jälkeen ja ylittää reilusti sen, mitä pidettäisiin normaalina vasteena kipuärsykkeeseen. Kipu voi jopa levitä alkuperäisen vammakohdan ulkopuolelle (siirretty kipu). Juuri kuvatulla prosessilla on tärkeä osa kroonisen kivun ja teoriassa myös BTP:n kehittymisessä.17

Kroonisen kivun kustannukset

Kaikenlainen kipu jää usein hallitsemattomaksi. Lähes 900 syöpäpotilaita hoitavalle lääkärille tehdyssä tutkimuksessa vain noin puolet vastaajista oli sitä mieltä, että syöpäpotilaat saivat riittävästi kivunlievitystä.20 Hoidon esteet vaihtelevat, mutta niihin kuuluvat oikeudelliset ja poliittiset rajoitukset, lääkäreiden tiedonpuutteet kivunhoidosta, lääkäreiden mieltymys sairauden hoitoon oireiden lievittämisen sijaan, opioidien käytön pelko sekä lääkäreiden että potilaiden taholta sekä maantieteelliset ja resurssirajoitteet erityisesti kehitysmaissa.21

Kroonisen kivun hoito voi olla farmaseuttista tai ei-farmaseuttista; jos se on farmaseuttista, sitä voidaan hoitaa ei-opioideilla tai opioideilla. Vaikka mikään hoito ei ole 100-prosenttisen tehokas, reseptilääkkeet kuuluvat kivun hoitoon, johon luotetaan eniten. Yhdysvaltalaisessa tutkimuksessa 58 prosenttia kroonisesta kivusta kärsivistä ilmoitti, että reseptilääkkeet kontrolloivat heidän kipuaan tehokkaasti. Vertailun vuoksi mainittakoon, että 41 prosenttia käytti reseptivapaita lääkkeitä, 54 prosenttia kokeili kiropraktiikkaa, 48 prosenttia tavanomaista fysioterapiaa ja 54 prosenttia leikkausta.22

Kipu ei ehkä poistu kokonaan, mutta potilaat, jotka pystyvät hallitsemaan kipuaan jonkin verran, parantavat toimintakykyään ja elämänlaatuaan. Nämä ovat hoidon tavoitteet silloin, kun kivun perimmäisen syyn poistaminen ei ole mahdollista. Potilaiden hoitovasteiden suuri vaihtelu edellyttää jatkuvaa sitoutumista kliiniseen arviointiin ja valppauteen.

Syöpäkivun esiintyvyys ja aiheuttajat

Krooninen kipu jatkuu pidempään kuin se aika, jonka oletetaan olevan riittävä suurimmalle osalle potilaista paranemiseen—tyypillisesti 3 kuukautta— ja se voi olla jatkuvaa tai ajoittaista.1 Yksi neljästä eli noin 76,5 miljoonaa amerikkalaista raportoi jonkinlaisesta jatkuvasta kivusta, ja niistä, jotka raportoivat kivusta, 42 % sanoo sen kestäneen yli vuoden.25 25 Samankaltainen esiintyvyys kuvattiin Maailman terveysjärjestön (WHO) 15 keskusta käsittävässä tutkimuksessa, jossa todettiin, että 22 prosenttia perusterveydenhuollon potilaista ilmoitti jatkuvasta kivusta ja että heillä oli todennäköisemmin ahdistuneisuus- tai masennushäiriö kuin potilailla, joilla ei ollut jatkuvaa kipua.26 Haavoittuvassa asemassa olevat väestöryhmät kärsivät vieläkin enemmän; yhdysvaltalaisten sotaveteraanien yleislääketieteellisessä katsauksessa 50 prosentilla 300:stä potilaasta oli vähintään yhdenlaista kroonista kipua.27

Muun kuin syöpätaudin aiheuttaman kroonisen kivun aiheuttajat ovat moninaisia. WHO:n tutkimuksen mukaan kolme yleisimmin raportoitua muun kuin syöpäkivun paikkaa ovat selkäkipu (47,8 %), päänsärky (45,2 %) ja nivelkipu (41,7 %), ja yli kaksi kolmasosaa (68 %) perusterveydenhuollon potilaista, joilla on jatkuvaa kipua, raportoi kipua vähintään kahdessa anatomisessa paikassa.26

Yhdistyneessä kuningaskunnassa tehdyssä tutkimuksessa, johon osallistui 3605 potilasta yleislääketieteellisistä vastaanotoista, 1445 raportoi kroonisesta kivusta.28 Näistä potilaista 48,7,7 % luokitteli kivun vähiten vakavaksi ja 15,8 % vaikeimmaksi kivuksi. Selkäkipu ja niveltulehdus olivat ylivoimaisesti yleisimpiä syitä, ja niiden osuus kaikista ilmoitetuista kroonisista kivuista oli noin kolmannes.28

BTP: Määritelmä, esiintyvyys ja tyypit Määritelmä

Monilla kroonista syöpäkipua sairastavilla potilailla esiintyy BTP:tä; useimpien tutkimusten mukaan BTP:n esiintyvyys on 65-85 %.7,8,10-12 Eräässä tutkimuksessa, johon osallistui 58 lääkäriä 24 maassa, BTP:n esiintyvyydeksi ilmoitettiin 64,8 %:a 1095:stä syöpäkipupotilaasta.10 BTP:n esiintyvyys ei-syöpäpotilailla on samanlainen. Tutkimuksessa, johon osallistui 228 potilasta, joilla oli erityyppistä kroonista kipua muissa kuin syöpätaudeissa, 74 %:lla esiintyi vakavaa tai sietämätöntä BTP:tä.13 43:sta saattohoitopotilaasta, joilla oli kuolemaan johtava muu kuin syöpäsairaus ja jotka ilmoittivat kivusta, 63 %:lla esiintyi myös BTP:tä.14

Kuvio 1

Kuvio 1

BTP:n ominaispiirteet. Koska BTP esiintyy yleensä muutoin hallinnassa olevan kivun taustalla, sillä on usein sama etiologia kuin taustalla olevalla pysyvällä kivulla; se voi kuitenkin olla siitä riippumaton.31 Keskivaikean tai vaikean kivun läpimurtoepisodit esiintyvät tyypillisesti useita kertoja vuorokaudessa; pahin kipu voi ilmaantua vain muutamasta sekunnista yli tuntiin kiputilan alkamisen jälkeen, mutta episodit saavuttavat yleensä huippunsa 3-30 minuutissa ().8,13 Toiset tutkimustulokset osoittavat, että suurin osa BTP-episodeista saavuttavat huippunsa 3-5 minuutin kuluessa, ja ne häviävät 30 minuutissa.31 Jopa lyhimmänkin keston kestäneiden episodien aiheuttama kipu voi olla tuskallisen tuskallista.

BTP:n vaikutus potilaisiin

. BTP, erityisesti jos hoito puuttuu tai on riittämätöntä, vahingoittaa potilaan’elämänlaatua ja vähentää hänen kykyään työskennellä ja osallistua muihin päivittäisiin toimintoihin. Jopa lyhyet mutta sietämättömät jaksot voivat aiheuttaa pysyviä haittoja. BTP:tä kokevat potilaat kärsivät lisääntyneestä vakavasta kroonisesta kivusta, heikentyneestä fyysisestä toimintakyvystä ja psyykkisestä ahdistuksesta.13 Kun läpimurtotapahtumien pelko kasvaa, potilaat pyrkivät pysymään istumatyössä, mikä pahentaa fyysisen kunnon heikkenemistä ja kipuun liittyvää työkyvyttömyyttä. Yhdessä nämä olosuhteet tekevät BTP:n tehokkaasta hallinnasta tärkeimmän kliinisen prioriteetin.

Kuvio 2

BTP:n tyypitBTP:hen liittyvien termien täsmällisistä määritelmistä ei ole päästy yksimielisyyteen31 ; monet lääkärit kuitenkin katsovat, että BTP:hen kuuluu kolme alatyyppiä ().17,31,32

BTP:n etiologia

Vain asianmukainen BTP:n arviointi voi johtaa asianmukaiseen hoitoon. On määritettävä BTP:n tyyppi, päivittäisten jaksojen määrä, alkamismalli, vaikeusaste, kesto, mahdolliset edeltävät tai pahentavat tekijät, mahdolliset lievittävät tekijät ja potilaan vasteet kaikkiin hoitoihin.7,31,32. Lääkärin on arvioitava, onko BTP nociceptiivinen, neuropaattinen, viskeraalinen, somaattinen vai sekamuotoinen ja jäljittelevätkö ne pysyvää peruskipua vai eroavatko ne siitä.7,13,31

Klinikkakäynnin yhteydessä lääkärin on arvioitava ja dokumentoitava potilaan kokeman kivun voimakkuus lähtötilanteeseen verrattuna. Lisäksi olisi kirjattava elämänlaatu, fyysinen toimintakyky ja potilaan’tyytyväisyys hoitoon.33,34

Potilaan oma raportointi on tärkein arviointimuoto, jossa käytetään apuvälineitä, kuten visuaalista analogista asteikkoa. BTP-kyselylomakkeella arvioidaan kontrolloidun peruskivun esiintymistä ja esitetään joukko kysymyksiä BTP:n tunnistamiseksi ja kuvaamiseksi.13 Potilaan kertomuksia voivat täydentää perheenjäsenet tai hoitajat. Kuvantamistutkimuksissa voidaan joskus löytää BTP:n lähteitä, jotka voidaan kirurgisesti korjata.31 Monitekijäisemmillä arvioinneilla voidaan kerätä tietoja potilaan’etenemisestä, mukaan lukien tärkeä arviointi asianmukaisesta lääkityksen käytöstä.

Opioidien väärinkäytön arviointi

Koska BTP on erillään pysyvästä kivusta, se edellyttää erillistä arviointia ja hoitoa.31 BTP:n etiologiaan olisi puututtava mahdollisuuksien mukaan esimerkiksi ryhtymällä toimenpiteisiin, joilla pyritään minimoimaan kipua aiheuttavat tapahtumat. Lääkkeettömät strategiat voivat olla sopivia potilaan fyysisestä ja psykososiaalisesta tilasta riippuen, ja ne voidaan yhdistää lääkehoitoon. Näitä voivat olla esimerkiksi lämpö, jää, hieronta, fysioterapia, tietyt harjoitukset, painonpudotus, transkutaaninen sähköinen hermostimulaatio ja akupunktio.45,46

Jos opioidihoito valitaan läpimurtotapahtumien hoitoon, hoidon tavoitteiden olisi oltava realistisia ja niistä olisi keskusteltava potilaan kanssa. Ympärivuorokautinen lääkitys on kroonisen peruskivun tavanomainen hoito. BTP:n kliiniset ominaispiirteet edellyttävät yleensä pelastusannosten antamista perustason kivun hallintaan käytettyjen lääkkeiden lisäksi47. BTP:tä voidaan kuitenkin hoitaa myös farmakologisin keinoin:

• Pitkävaikutteisen opioidin määrän lisääminen;

• Lyhytvaikutteisen opioidin korvaaminen pitkävaikutteisella opioidilla;

• tai

BTP on jatkuvan syöpäsairauden ja muun kuin syöpäkivun tavallinen, heikentävä sivutekijä. BTP:n torjumiseksi on käytettävissä erilaisia strategioita, ja ne olisi räätälöitävä kullekin potilaalle, jonka kivulla voi olla ainutlaatuisia syitä ja ylläpitäviä tekijöitä. Jotta kivunlievitys olisi potilaalle mielekästä, hänen pitäisi saada parannuksia päivittäiseen toimintakykyyn, psykososiaaliseen terveyteen ja elämänlaatuun. Potilaan vaste hoitoon on hyvin vaihteleva, ja jatkuva arviointi ja hoitomuotojen mukauttaminen ovat välttämättömiä hyvien tulosten saavuttamiseksi.

KiitoksetTekijä kiittää kiitollisena Beth Dovea, BA, Medical Writeria, tämän käsikirjoituksen laatimisessa.

Tekijän sidonnaisuudet: Lääketieteellinen johtaja, Lifetree Clinical Research and Pain Clinic, Salt Lake City, UT.

Author Disclosures: Kirjoittaja ilmoittaa apurahoista/tutkimustuesta: Advanced Bionics, CoMentis, DURECT, Elan Pharmaceuticals, Elite, Forest Laboratories, GlaxoSmithKline, Jazz Pharmaceuticals, Mallinckrodt, Medtronic, Merck & Co, Inc, NeurogesX, Predix, Purdue Pharma, Takeda Pharmaceuticals, TorreyPines Therapeutics, ZARS Pharma: Advanced Bionics, Cephalon, Elan Pharmaceuticals, King Pharmaceuticals, Medtronics.

Authorship Information: Konsepti ja suunnittelu; tietojen hankinta; käsikirjoituksen laatiminen.

Address Correspondence to: Lynn R. Webster, MD, FACPM, FASAM, lääketieteellinen johtaja, Lifetree Clinical Research and Pain Clinic, 3838 South 700 East, Suite 200, Salt Lake City, UT 84106. Sähköposti: [email protected].

1. International Association for the Study of Pain, taksonomian alakomitea. Kroonisen kivun luokittelu. Kroonisen kivun oireyhtymien kuvaukset ja kiputermien määritelmät. Pain Suppl. 1986;3:S1-S226.2. Melzack R, Wall PD. Kivun mekanismit: uusi teoria. Science. 1965;150:971-979.

4. de Wied M,Verbaten MN. Affektiivisten kuvien käsittely, huomio ja kivun sietokyky. Pain. 2001;90:163-172.

6. Rhudy JL, Dubbert PM, Parker JD, Burke RS, Williams AE. Kivun affektiivinen modulaatio päihderiippuvaisilla veteraaneilla. Pain Med. 2006;7:483-500.

8. Portenoy RK, Payne D, Jacobsen P. Breakthrough pain: characteristics and impact in patients with cancer pain. Pain. 1999;81:129-134.

10. Caraceni A, Martini C, Zecca E, et al; Working Group of an IASP Task Force on Cancer Pain. Läpimurtokivun ominaisuudet ja oireyhtymät syöpäkipupotilailla. Kansainvälinen tutkimus. Palliat Med. 2004;18:177-183.

12. Hwang SS, Chang VT, Kasimis B. Syöpäkivun läpimurtokivun ominaisuudet ja hoitovasteet VA-sairaalassa. Pain. 2003;101:55-64.

14. Zeppetella G, Oâ™Doherty CA, Collins S. Läpimurtokivun esiintyvyys ja ominaisuudet saattohoitokotiin otetuilla potilailla, joilla on ei-pahanlaatuinen kuolemaan johtava sairaus. Palliat Med. 2001;15:243-246.

16. Jayson MI. Miksi akuutti selkäkipu muuttuu krooniseksi? BMJ. 1997;314:1639-1640.

18. Bowsher D, Rigge M, Sopp L. Kroonisen kivun esiintyvyys Britannian väestössä: 1037 kotitalouden puhelinkysely. Pain Clinic. 1991;4:223-230.

20. Von Roenn JH, Cleeland CS, Gonin R, Hatfield AK, Pandya KJ. Lääkärien asenteet ja käytännöt syöpäkivun hoidossa. Eastern Cooperative Oncology Groupin kyselytutkimus. Ann Intern Med. 1993;119:121-126.

22. Amerikka puhuu: Pain in America. Peter D. Hart Research Associatesin Research!Americalle tekemä tutkimus vuodelta 2003. American Pain Foundation -verkkosivusto. http://www.painfoundation.org/page.asp?file=Newsroom/PainSurveys.htm. Luettu 12. lokakuuta 2007.

24. Brescia FJ, Portenoy RK, Ryan M, Krasnoff L, Gray G. Pain, opioidien käyttö ja selviytyminen sairaalahoidossa olevilla potilailla, joilla on pitkälle edennyt syöpä. J Clin Oncol. 1992;10:149-155.

26. Gureje O, Von Korff M, Simon GE, Gater R. Jatkuva kipu ja hyvinvointi: Maailman terveysjärjestön tutkimus perusterveydenhuollossa. JAMA. 1998;280:147-151.

28. Elliott AM, Smith BH, Penny KI, Smith WC, Chambers WA. Kroonisen kivun epidemiologia yhteisössä. Lancet. 1999;354:1248-1252.

30. Højsted J, Nielsen PR, Eriksen J, Hansen OB, Sjøgren P. Läpimurtokipu opioidilla hoidetuilla kroonisilla ei-pahanlaatuisilla kipupotilailla, jotka ohjataan monialaiseen kipukeskukseen: alustava tutkimus. Acta Anaesthesiol Scand. 2006;50:1290-1296.

32. Davies AN. Syöpään liittyvä läpimurtokipu. Br J Hosp Med (Lond). 2006;67:414-416.

34. Passik SD, Kirsh KL, Whitcomb L, et al. Monitoring outcomes during long-term opioid therapy for noncancer pain: results with the Pain Assessment and Documentation Tool. J Opioid Manage. 2005;1:257-266.

36. Butler SF, Budman SH, Fernandez K, Jamison RN. Kroonista kipua sairastavien potilaiden seulonta- ja opioidiarviointimittarin validointi. Pain. 2004;112:65-75.

38. Brown RL, Rounds LA. Alkoholin ja muiden huumeiden väärinkäytön yhteiset seulontakyselylomakkeet: kriteerien validiteetti perusterveydenhuollon vastaanotolla. Wis Med J. 1995;94:135-140.

40. Storgaard H, Nielsen SD, Gluud C. Michiganin alkoholismin seulontatestin (MAST) validiteetti. Alcohol Alcohol. 1994;29:493-502.

42. Davis LJ Jr, Hurt RD, Morse RM, Oâ™Brien PC. Self-Administered Alcoholism Screening Testin diskriminanttianalyysi. Alcohol Clin Exp Res. 1987;11:269-273.

44. Webster LR, Dove B. Avoiding Opioid Abuse While Managing Pain: A Guide for Practitioners. North Branch, MN: Sunrise River Press; 2007.

46. Abrahm JL. Nonpharmacologic strategies for pain and symptom management. In: Abrahm JL, ed. A Physician’s Guide to Pain and Symptom Management in Cancer Patients. 2nd ed. Baltimore, MD: Johns Hopkins University Press; 2005:279-316.

48. Fishbain DA. Kroonista jatkuvaa kipua sairastavien potilaiden läpimurtokivun farmakoterapeuttinen hoito. Am J Manag Care. 2008;14:S123-S128.