Kuvaohjattu trombektomia verisuonikirurgiassa

Fogarty Arterial Embolectomy Catheter (Edwards Lifesciences LLC, Irvine, CA) toi verisuonikirurgiaan käsitteen ja mahdollisuuden valtimopatologian etähoitoon. Siitä on tullut perifeeristen embolien ja trombien poiston standardi siitä lähtien, kun se otettiin käyttöön vuonna 1963, ja se on synnyttänyt lukuisia jäljitelmiä. Seldingerin tekniikan ja monien muiden langan yli käytettävien katetritekniikoiden rinnakkainen kehitys johti Fogarty-pallokatetrin viimeisimpään ohjainlangan kanssa yhteensopivaan iteraatioon, Fogarty Thru-Lumen Embolectomy Catheteriin. Thru-Lumen-embolektomiakatetri sisältää saman yhteensopivan, konsentrisen palloteknologian ja katetrin kuin tavallinen Fogarty-katetri, mutta siihen on lisätty ylimääräinen luumen, jota voidaan käyttää katetrin ohjaamiseen langan yli tai nesteen antamiseen.
Fogarty Thru-Lumen Embolectomy Catheter -katetria valmistetaan kokoluokissa 3 F – 7 F, minkä ansiosta laitteeseen mahtuu useita vakio-ohjauslangan halkaisijoita (.018-, .025-, .035- ja .038-tuumainen). Katetria on saatavana kahtena pituutena – 40 cm ja 80 cm. Pallon proksimaalisessa ja distaalisessa päässä sijaitsevat ruostumattomasta teräksestä valmistetut läpivientiholkit mahdollistavat tarkan visualisoinnin läpivalaisussa.
Tässä artikkelissa käsitellään Fogarty Thru-Lumen Embolectomy Catheter -katetrin laajennettuja ominaisuuksia sen perinteisissä tekniikoissa sekä muissa menetelmissä, joita ei perinteisesti käytetä tämäntyyppisellä katetrilla.
KUVAUSOHJATTU EMBOLEKTOMIA JA THROMBEKTOMIA
Embolektomia- ja trombektomiatoimenpiteet mullistuivat Fogarty-katetrin käyttöönoton myötä. Tämä innovaatio mahdollisti embolien ja trombien poistamisen kaukaisista paikoista proksimaalisen tai distaalisen avoimen valtimotiehyen kautta. Alkuperäisten tekniikoiden onnistumisen tai epäonnistumisen ensisijaiset päätetapahtumat olivat (1) kyky viedä katetri valtimosegmenttiä pitkin, (2) trombin poistaminen ja (3) selkäverenvuodon palauttaminen tai parantaminen arteriotomiassa. Tekniikka oli ”sokea” siinä mielessä, että trombin laajuutta ja sijaintia ei pystytty visualisoimaan. Vaikka tulokset olivat tuolloin huomattavasti parempia kuin historiallisissa kontrolleissa, esiintyi silti merkittäviä epäonnistumisia sekä iatrogeenisia vammoja, jotka johtuivat ilmapallon puhalluksesta ja ilmapallon leikkauksen toistuvasta traumasta valtimon seinämään. Pallon puhalluksen säätely on subjektiivista, ja oikea puhallus ja tyhjennys peruuttamisen aikana on taito, joka on hankittu monien vuosien aikana tekniikkaa käytettäessä.

Fluoroskopian lisääminen moniin leikkaussaliympäristöihin ja opaslankalumenin lisääminen Fogartyn Thru-Lumen-embolektomia-katetriin mahdollistavat paljon kontrolloidumman, toistettavamman ja helpommin lähestyttävän trombektomia- ja embolektomiatekniikan.
ARTERIAALINEN PÄÄSY
Sopiva pääsypaikka valitaan trombin epäillyn sijainnin sekä pääsyn ja haavan paranemisen helppouden perusteella. Alaraajan embolus voi koskettaa yhteistä reisivaltimoa (CFA), reisivaltimon pohjaa (PFA) ja pinnallista reisivaltimoa (SFA) erikseen tai niiden yhdistelmänä. Jos aiemmasta ultraäänitutkimuksesta tai valtimokuvauksesta tiedetään, että CFA- ja PFA-valtimot eivät ole osallisina, SFA-valtimoa voidaan lähestyä yhteisen reisiluun haarautumiskohdan alapuolelta pienen viillon kautta välttäen nivusihalkiota ja imusolmukeallasta. Tyypillisemmässä tapauksessa optimaalinen lähestymistapa paljastaa CFA:n haarautumisen. Jos käytettävissä on ultraäänitutkimus ja haarautumiskohta voidaan paikallistaa, pieni poikittainen viilto voidaan tehdä juuri kyseisen kohdan yläpuolelle haavan paranemisen helpottamiseksi ilman, että paljastuminen heikkenee. Jos verisuoni on vaikeasti sairas ja paikallinen endarterektomia tai paikkausangioplastia on mahdollinen, pitkittäisarteriotomiaa suositellaan harkittavaksi voimakkaasti. CFA:ta, SFA:ta ja PFA:ta valvotaan erikseen verisuonisilmukoilla. Sen jälkeen kukin verisuoni vapautetaan peräkkäin, jotta voidaan tarkistaa, että CFA:sta tulee suoliluun tulovirtausta ja PFA:sta ja SFA:sta selkävirtausta.
PALLOKATETTERIN VALINTA JA VALMISTELU
Trombektomiakatetrin ranskalaisen koon valinta perustuu suurimpaan odotettavissa olevaan hoidettavan verisuonen halkaisijaan, joka on usein ulkoinen suoliliekkavaltimo (keskimääräinen halkaisija 7-10 millimetriä), ja sen vuoksi valitaan 5-F- tai 6-F-katetri, johon mahtuu 0,035 tuuman ohjainlanka.
Katetrin keskeinen luumen huuhdellaan heparinisoidulla suolaliuoksella. Pallon täyttämiseen käytettävän liuoksen on oltava keittosuolaliuosta, johon on lisätty riittävästi kontrastia, jotta pallon puhallus on helppo visualisoida (esim. yleensä 30-50 %:n jodikontrastiainepitoisuus). Täytetty ilmapallo on asetettava läpivalaisulaitteen alle, jotta se voidaan kuvata helposti. Ilmapallo täytetään kontrastiliuoksella ja tyhjennetään, jotta järjestelmästä saadaan poistettua mahdollisimman paljon ilmaa. Tämän jälkeen ruiskussa oleva tilavuus säädetään ilmapallokatetrin nimellismaksimitilavuuden mukaiseksi.
On tärkeää tarkistaa ilmapallon keskipisteisyys ennen käyttöä. Eksentrinen puhallus voi johtaa epätasaiseen astiapaineeseen ja/tai epätäydelliseen hyytymän poistoon (kuva 1). Varmista, ettet ylitä suositeltua maksimi-inflaatiotilavuutta.

OHJAUSLANKAN VALINTA
Suoraa, pehmeää ohjauslankaa (esim. Bentson, Cook Incorporated, Bloomington, IN) käytetään yleensä tukkeutuneen segmentin tai tukkeutuneiden segmenttien ylittämiseen. Ohjauslankoja, joissa on tai ei ole hydrofiilisiä pinnoitteita, voidaan käyttää, mutta aluksi käytetään useimmiten pinnoittamatonta ohjauslankaa. Ohjauslanka työnnetään pallokatetriin siten, että sen kärki on juuri katetrin sisällä. Tyypillisesti 90 % stenoottisista leesioista voidaan ylittää langalla.
FOGARTY Thru-Lumen Embolectomy CATHETER PASSAGE
Katetrin kärki työnnetään varovasti SFA:n aukkoon, ja verisuonisilmukka kiristetään uudelleen juuri sen verran, että verenvuoto estyy. Läpivalaisulaite tuodaan paikalleen, ja ohjainlanka viedään läpivalaisuohjauksessa SFA:ta pitkin distaaliseen polvilumpion valtimoon. Palloa puhalletaan varovasti hieman polvinivelen alapuolella, kunnes se alkaa ottaa suorakulmaisen muodon munanmuotoisen muodon sijaan (kuva 2).
Tämä osoittaa pallon profiilin suhteessa verisuonen seinämään, ja liiallinen puhallus vain traumatisoi verisuonen. Ohjauslanka poistetaan. Subtraktioangiografian avulla saadaan arteriogrammi poplitea- ja proksimaalisen säärisuonen verisuonista. Jos sääriluun akuutista tukoksesta ei ole viitteitä (esim. sairaudettoman verisuonen äkillinen tukos), trombektomian loppuosa kohdistetaan vain popliteaaliseen ja SFA:han. Jos yhdessä tai useammassa sääriluussa näyttää olevan trombia, sääriluun trombin hoitoon on olemassa erilaisia vaihtoehtoja.
Trombektomia
Jos sääriluun trombia on mukana, näiden verisuonten valikoivan kanyloinnin helpottamiseksi voidaan valita pienempiä ohjauslankoja ja ilmapalloja (esim. 3-F:n, 0,018 tuuman ohjauslankojen kanssa yhteensopiva ohjauslanka) (kuva 3). Ilmapallo voidaan puhaltaa aivan tukoksen läheisyydessä, ja paikallinen trombolyysihoito voidaan antaa, jotta vältetään ilmapallon aiheuttama trauma verisuonen seinämälle.
Jos ohjauslanka kulkee helposti tukoksen läpi, kyseessä on todennäköisesti tuore trombi. Tällöin pientä ilmapalloa voidaan viedä langan yli ja puhaltaa ilmapallo hyvin varovasti suurennetussa läpivalaisukuvassa. Kun ilmapalloprofiili alkaa näkyä, ilmapallo on vedettävä takaisin polvilumpion valtimoon.
On hyödyllistä rajoittaa kaikki tulovirtaus ylhäältä päin, jotta trombi ei yksinkertaisesti työntyisi takaisin sääriluun verenkiertoon. Pieni ilmapallo voidaan paisuttaa suuremmaksi, kun se on kerran popliteaalivaltimossa, ja jos sillä voidaan saavuttaa profiili popliteaalivaltimossa ja SFA:ssa, se vedetään läpivalaisuohjauksessa proksimaaliseen arteriotomiaan. Näin vältetään myös trombin häviäminen takaisin sääriluun verenkiertoon.

Jos sääriluun osuutta ei ole, pallokatetri, jota käytettiin alkuperäisen arteriogrammin kuvaamiseen, täytetään uudelleen niin, että se saavuttaa profiilin distaalisessa popliteaalisessa valtimossa, ja se vedetään hitaasti pois jatkuvassa läpivalaisutarkkailussa. Jos ilmapallo ”roikkuu” ahtauma-alueella tai sairaalla alueella, vetovoima vähennetään hyvin kevyeksi ja ilmapallo tyhjennetään varovasti, kunnes se kulkee ahtauma-alueen läpi (kuva 4).
Kun pallo on mennyt läpi, se täytetään uudelleen profiilin säilyttämiseksi ei-stenoottisella alueella. Sairas/stenoottinen alue voidaan merkitä mahdollista myöhempää angioplastiaa tai stenttihoitoa varten. Vetovoiman vähentämisen merkitystä ahtauma-alueiden läpi tultaessa ei voi korostaa liikaa. Jos pallokatetriin kohdistuu suuri vetovoima stenoosin läpi tultaessa, se kelautuu takaisin, kun se poistuu ahtaalta alueelta, ja trombi voi jälleen hävitä pallon alle. Jos trombi siirtyy pallon alle, se voidaan usein havaita kontrastiainepylväässä, joka usein vedetään pallokatetrin taakse, kun sitä vedetään ulos. Jos tämä nähdään, on tärkeää toistaa pallon läpivienti ennen virtauksen palauttamista.
Jos pallon ensimmäinen läpivienti distaalisesta popliteaalisesta proksimaaliseen arteriotomiaan tuottaa trombin/embolian eikä ole epäilystä siitä, että pallon kiinnittyminen verisuoniin olisi kadonnut matkalla ylöspäin, voidaan tämän yhden läpiviennin jälkeen tehdä täydentävä varjoainekuvaus. Aseta pallokatetri takaisin proksimaaliseen popliteaalivaltimoon ja tee arteriogrammi polvinivelen poikki ja sääriluun alueelle. Jos tämä on hyväksyttävää, katetri voidaan vetää takaisin proksimaaliseen SFA:han ja suorittaa SFA:n täydentävä arteriogrammi.
Potentiaaliset edut
Joitakin kuvaohjatun, langan yli tapahtuvan trombektomian etuja ovat:
Suurempaa katetria ja ilmapalloa voidaan käyttää turvallisesti, kun puhallusta ohjataan visualisoinnilla, jolloin vältetään useiden katetrien ja ilmapallojen käyttö.
-Vaihtelevalla puhalluksella vältetään endovaskulaarinen trauma ja dissektio.
-Pallon muodonmuutos on ”paikallinen arteriogrammi”, joka paikallistaa sairaat alueet yksityiskohtaista kuvantamista tai suoraa hoitoa varten.
-Langan läpimeno ennen katetrin käyttöönottoa on vahva indikaattori embolisesta tai trombostenoottisesta etiologiasta. Kyky läpäistä lanka on vahva lopputuloksen ennustaja. Erilaisia tekniikoita voidaan käyttää sellaisten leesioiden läpäisemiseen, joihin pelkkä katetri ei pääse käsiksi.
-Distaalinen pallon sijoittaminen on mahdollista langan ja kuvan avulla. Näin estetään useat läpiviennit täytetyllä pallolla ja lisätään täydellisen hoidon todennäköisyyttä yhdellä pallon läpiviennillä.

-Lokaalien kontrastiaineiden tai terapeuttisten aineiden infuusio toteutetaan täyttämällä varovasti ilmapallo ja antamalla aine johtimen luumenin kautta. Tämä mahdollistaa pienemmän tilavuuden mutta konsentroidumman kontrasti- tai terapeuttisen aineen (esim. trombolyyttiset aineet, nitroglyseriini jne.) annostelun.
Sisäänkäyntikohta voidaan valita vapaammin, koska haarautumispisteiden läheisyys ei ole yhtä ratkaisevaa katetrin läpiviennin kannalta, kun käytetään valikoivaa langan yli tapahtuvaa katetrointitekniikkaa. Esimerkiksi distaalista popliteaalista ei tarvitse paljastaa, jos halutaan lähestyä säärisuonia.
INTRALUMINAALINEN VASKULAARISUONEN KONTROLLI JA SIVUKOHTAINEN ANGIOGRAFIA
Fogarty Thru-Lumen -embolektomia-katetria voidaan käyttää myös endoluminaalisena puristimena, mikä on erityisen hyödyllistä, kun lähestytään vaikeita leesioita. Ensin voidaan hankkia distaalinen kontrolli tai muu sopiva valtimotieyhteys, ja Fogarty Thru-Lumen Embolectomy -katetri voidaan asettaa haluttuun proksimaalisen kontrollin paikkaan. Pallon puhalluksen ennalta määrätty määrä voidaan määrittää läpivalaisun aikana, ja ruisku rajoitetaan tähän tilavuuteen. Kun okkluusiota tarvitaan, ilmapallo yksinkertaisesti täytetään ja sulkuventtiili asetetaan paikalleen inflaation kiinnittämiseksi kyseiselle tasolle. Johdin voidaan jättää paikalleen tapauksissa, joissa irtoamisriski on merkittävä, jolloin pallon nopea uudelleenasettelu on mahdollista. Tämä tekniikka on erityisen hyödyllinen lähestyttäessä reoperatiivisia reisiluun vaurioita, infektoituneita tai degeneratiivisia vaurioita tai muita vaurioita, jotka vaativat vaikeaa proksimaalista tai distaalista kontrollia. Myös kalkkeutuneet valtimot tai valtimot, joiden puristaminen on jostain syystä vaikeaa tai vaarallista, ovat hyviä ehdokkaita intraluminaaliseen ohjaukseen. Katetria voidaan käyttää samanaikaisesti heparinoitua keittosuolaliuosta infusoitaessa, kun sitä käytetään kontrollointiin, jolloin joissakin tapauksissa vältytään systeemiseltä heparinisaatiolta.
Toinen mahdollinen käyttötarkoitus Fogarty Thru-Lumen Embolectomy Catheter -katetrille on paikkakohtainen arteriografia. Tässä käytössä ilmapallo puhalletaan lähellä kiinnostuksen kohteena olevaa aluetta. Tällöin voidaan käyttää pienempi määrä kontrastia paremman arteriogrammin saamiseksi kuin käyttämällä kontrastibolusta kauempana olevasta paikasta. Esimerkkejä tästä ovat tibiopopliteaaliset angiogrammit, joissa ilmapallo täytetään proksimaalisesti, tai axillofemoraalisen siirteen virtauksen visualisointi, jossa ilmapallo täytetään juuri distaalisesti anastomoosista.
David H. Deaton, MD, on endovaskulaarisen kirurgian ylilääkäri Georgetownin yliopistollisessa sairaalassa Washingtonissa. Hän on ilmoittanut olevansa Edwards Lifesciencesin palkattu konsultti. Tohtori Deaton on tavoitettavissa numerosta (202) 687-1265; [email protected].