Kontrastin aiheuttama nefropatia

Kontrastin aiheuttama nefropatia (Contrast-induced nephropathy, CIN) kuvaa suonensisäisen tai valtimonsisäisen kontrastin antamisen ja munuaisten vajaatoiminnan välistä yhteyttä, mutta yhä useammat todisteet osoittavat, että kontrastin antaminen ei ole munuaisten vajaatoiminnan syy ja että sekoittavat tekijät, kuten verenmyrkytys, ovat todennäköisesti vastuussa.

On julkaistu useita tapauskohtaisesti kontrolloituja tutkimuksia ja meta-analyysejä 8-11. Useimmissa niistä on todettu, että munuaisten vajaatoiminnan esiintyvyydessä ei ole eroa laskimonsisäistä varjoainehoitoa saavien ja sitä saamattomien potilaiden välillä potilailla, joiden munuaistoiminta on lähtötilanteessa normaali. Yksi tärkeimmistä sekoittavista tekijöistä tapaus- ja tapauskontrollitutkimuksissa on se, että vaikka lähtötilanteen munuaistoiminta on saattanut olla samankaltainen molemmissa ryhmissä, lääkärit ovat saattaneet päättää olla määräämättä kontrastihoitoa sairaammille potilaille, joten nämä kaksi kohorttia eivät välttämättä ole olleet aidosti toisiaan vastaavia. Satunnaistettuja kontrolloituja tutkimuksia ei vielä ole.

Määritelmä

Kirjallisuudessa käytetään useita erilaisia määritelmiä, joista useimmat perustuvat seerumin kreatiniinipitoisuuden mittaamiseen. Lähtötason kreatiniiniarvo tulisi saada ennen toimenpidettä. Arvioitua glomerulussuodatusnopeutta (eGFR) on käytetty munuaistoiminnan arvioinnissa ennen suonensisäistä kontrastainjektiota. Se lasketaan potilaan iän, rodun, sukupuolen ja seerumin kreatiniinipitoisuuden perusteella. Saatavilla on myös verkkolaskureita, joiden avulla eGFR:n laskeminen on helppoa.

Kontrastin jälkeinen huippuvaikutus kreatiniiniin tapahtuu 48-72 tunnin välillä:

• suhteellinen: 50 %:n nousu lähtötilanteeseen verrattuna
• absoluuttinen: nousu yli 27 μmol/l

Kontrastin aiheuttama akuutti munuaisvaurio (CI-AKI) on myös kuvattu, jolloin munuaisten vaurioituminen tai vahingoittuminen on tapahtunut, mutta on subkliininen siinä mielessä, että munuaissuodatuksen ei ole havaittavissa mitään mitattavissa olevaa vähenemistä 4. KUVAUS 4.1. Kontrastin aiheuttama akuutti munuaisvaurio.

American College of Radiology suosittelee käyttämään termiä postkontrastinen akuutti munuaisvaurio (PC-AKI) CIN:n sijaan, koska kirjallisuus viittaa yhteyteen mutta ei kausaalisuuteen 7.

Riskin ositus

Riski useimmilla normaaleilla yksilöillä, joilla ei ole riskitekijöitä, perustuu lähtötilanteen munuaistoimintoihin käyttäen korvaavina merkkiaineina kreatiniinia (Cr) tai kreatiniinipuhdistumaa (CrCl):

• matalaa: Cr <130 μmol/l tai CrCl >60 ml/min
• keskitaso: Cr 130-200 μmol/L tai CrCl 30-60 ml/min
• korkea: Cr >200 μmol/L tai CrCl <30 ml/min

Riskistratifiointi eGFR:n avulla:

• erittäin pieni riski: >60 ml/min
• pieni riski: 45-59 ml/min
• kohtalainen: 30-45 ml/min
• suuri riski: <30 ml/min

Australian ja Uuden-Seelannin kuninkaallinen radiologikollegio (Royal Australian and New Zealand College of Radiologists) suosittelee, että päivystyspotilaat, jotka tarvitsevat kontrastiaineita tietokonetomografiatutkimuksiin, eivät saisi viivästyttää kuvausaikaa munuaisten toimintakyvyn testaamisen vuoksi 6.

American College of Radiologyn kannanotto Manual on Contrast 7 -käsikirjassaan on, että ”tällä hetkellä on hyvin vähän näyttöä siitä, että IV-jodikontrastimateriaali on itsenäinen AKI:n riskitekijä potilailla, joiden eGFR on ≥30 ml/min/1 .73 m2.”

Korkeaannoksinen kontrastiaine

Jos heille kuitenkin tehdään tutkimus, jossa käytetään yli 300 ml jodipitoista kontrastiainetta, tai kaksi tutkimusta alle 72 tunnin välein, heidän riskinsä nousee keskiryhmään riippumatta heidän munuaistoimintansa lähtötilanteesta.

Edellyttävät riskitekijät

Potilaat, joilla on riskitekijöitä, nostetaan automaattisesti korkeampaan riskiryhmään

• diabetes mellitus, multippeli myelooma, kongestiivinen sydämen vajaatoiminta, kirroosi, nefroottinen oireyhtymä, verenmyrkytys, sepsis
  • matala: kuten edellä
  • keskisuuri: Cr 110-130 μmol/l tai CrCl <90 ml/min
  • korkea: Cr 130-200 μmol/L tai CrCl <60 ml/min
• munuaisensiirto, kuivuminen tai hypotensio
  • matala: ei mahdollista
  • keskitaso: vaikka munuaistoiminta olisi normaali
  • korkea: Cr 130-200 μmol/L tai CrCl 30-60 ml/min

Hoito ja ennuste

Tärkein tekijä on riittävä esihydraatio ja munuaisten toiminnan arviointi. Riskistratifiointi auttaa määrittämään, mikä on sopivin valmiste, ja protokollat vaihtelevat laitoksittain:

• matala: vain suun kautta annettavaa nestettä
• keskitaso:
  • IV 0.9 % normaali keittosuolaliuos 12 tunnin ajan ennen toimenpidettä ja sen jälkeen
  • 48 tunnin kohdalla: jos kreatiniini on 25 % lähtötasoa korkeampi, on tehtävä uusi tarkastus viisi päivää toimenpiteen jälkeen
• korkea:
  • IV 0.9 % normaalisuolaliuosta 12 tuntia ennen ja jälkeen toimenpiteen
  • N-asetyylikysteiini (NAC) 600 mg suun kautta bd (kolme päivää ennen toimenpidettä ja yksi päivä sen jälkeen)
  • kreatiniinin tarkistus lähtötilanteessa, 48 tunnin kuluttua, viiden päivän kuluttua ja kymmenen päivän kuluttua