Kloosin aiheuttaman askiteksen onnistunut hoito: Alam SE, Kar SM, Kar PM

Tiivistelmä

Kyloosinen askites muodostuu kyleen kertymisestä vatsaonteloon. Diagnoosi tehdään nesteen sytokemiallisella analyysillä, jossa paljastuu rasvapalloja ja korkea triglyseridipitoisuus. Suurin osa tapauksista johtuu patologiasta, joka häiritsee vatsan retroperitoneaalista imunesteen poistumista. Esittelemme kaksi tapausta, joissa oli leikkauksen jälkeinen kyloosinen askites, toinen molemminpuolisen nefrektomian jälkeen ja toinen ortotooppisen sydämensiirron jälkeen. Hoito on yleensä konservatiivista, ja sen tavoitteena on lievittää vatsan turvotusta ja vähentää imunesteen virtausta suoliliepeen imusolmukkeisiin. Kirurgisen toimenpiteen jälkeisen klyloosin aiheuttaman askitesin paranemisprosentti on korkea pelkällä konservatiivisella hoidolla. Kroonisissa tapauksissa harkitaan terapeuttista paracentesia, diureetteja, suolan rajoittamista, runsasproteiinista, vähärasvaista ja keskipitkäketjuista triglyseridiruokavaliota sekä parenteraalista ravitsemusta. Pitkäaikaisen paracentesian vaikutukset potilaisiin jäävät nähtäväksi. Munuaisten korvaushoitoa tarvitsevilla potilailla pyritään usein poistamaan kyle peritoneaalidialyysin aikana.

How to cite this article:
Alam SE, Kar SM, Kar PM. Kyloisen askiteksen onnistunut hoito: Raportti kahdesta tapauksesta. Saudi J Kidney Dis Transpl 2016;27:386-90

How to cite this URL:
Alam SE, Kar SM, Kar PM. Kyloisen askitesin onnistunut hoito: Raportti kahdesta tapauksesta. Saudi J Kidney Dis Transpl 2016 ;27:386-90. Saatavissa: https://www.sjkdt.org/text.asp?2016/27/2/386/178573

Johdanto

Kyloosinen askiteksena on khyloosin kertyminen vatsaonteloon. Se on harvinainen, leikkauksen jälkeinen komplikaatio, joka johtuu joko imusuoniston tukkeutumisesta tai vuodosta, joka on seurausta cisterna chyli -kanavan tai jonkin sen tärkeimmän lannerangan sivuhaaran tahattomasta loukkaantumisesta. Se ilmenee yleensä vatsan turvotuksena ja kipuna, maitomaisen nesteen valumisena leikkaushaavasta tai vatsan tyhjenemisenä. Diagnoosi tehdään nesteen sytokemiallisella analyysillä ja Sudan III -värjäyksellä, joka paljastaa rasvapallot ja korkean triglyseridipitoisuuden. Esittelemme kaksi leikkauksen jälkeistä kyloosinesteen askitesta, joista toisessa polykystisen munuaissairauden vuoksi tehdyn molemminpuolisen nefrektomian jälkeen potilas reagoi onnistuneesti konservatiivisiin toimenpiteisiin, kuten täydelliseen parenteraaliseen ravitsemukseen ja oktreotidiin, ja toisessa ortotooppisen sydämensiirron jälkeen, jolloin ruokavalion muuttaminen ja täydellinen parenteraalinen ravitsemus eivät tuottaneet tulosta, ja näin ollen potilas joutui toistuvasti suorittamaan parasentteesin joka toinen tai toinen kolmas kuukausi.

Tapausselostukset

Tapaus 1
42-vuotias filippiiniläismies esitti 10 päivää kestäneen vasemman kylkiluun kivun, oksentelun ja hematurian. Hänellä oli tiedossa polykystinen munuaistauti, joka oli diagnosoitu 15 vuotta aiemmin. Hänellä oli ollut viimeisten 10 vuoden aikana edelleen karkeaa hematuriaa, etenevää munuaisten vajaatoimintaa ja anemiaa, joita oli hoidettu konservatiivisesti. Hänellä oli myös ilmennyt viikkoa aiemmin vaikeaa hematuriaa ja verihyytymiä virtsassa. Hänelle oli aiemmin asetettu vatsakalvodialyysikatetri munuaisten korvaushoitoa varten. Fyysisessä tutkimuksessa todettiin vasemman kylkiluun arkuus, vasemman nikamakulman arkuus ja molemminpuolinen jalkaödeema. Vatsakalvokatetrin paikka oli ehjä, puhdas ja ilman ympäröivää eryteemaa. Veren ureatyppi (BUN) oli 34,3 mmol/l, kreatiniini 871,6 μmol/l ja arvioitu glomerulussuodatusnopeus 6 ml/min, mikä viittaa loppuvaiheen munuaistautiin. Munuaisten korvaushoito aloitettiin tunnelikatetrilla. Vatsan ja lantion tietokonetomografia (TT) osoitti, että molemmat munuaiset olivat suurentuneet, ja niissä oli lukuisia kystia, jotka sopivat polykystiseen tautiin, lisääntyneen tiheyden alueita, jotka viittasivat verenvuotokystiin, ja vasemmanpuoleisessa munuaisessa oli useita kiviä ilman keräysjärjestelmän laajenemista eikä mainintaa virtsanjohtimen hyytymistä. Potilaalle tehtiin sen jälkeen molemminpuolinen nefrektomia, koska hänen munuaisensa olivat jatkuvasti kipeät, koska hänellä oli toistuvasti karkeaa hematuriaa ja munuaiskoliikkia, joka johtui munuaiskivistä. Hänellä oli leikkauksen jälkeen jonkin verran vatsakipua. Tämän oletettiin johtuvan viiltokivusta, ja tehtiin tietokonetomografia, joka osoitti molemminpuolisen nestekertymän vatsaontelossa, jonka oletettiin olevan postoperatiivinen nestekertymä ja jonkin verran kaasua retroperitoneumissa. Koska katsottiin, että nämä löydökset johtuivat postoperatiivisesta hematoomasta ja mahdollisesta ilman takaisinimeytymisestä äskettäisen molemminpuolisen nefrektomian jälkeen, retroperitoneumiin kertyneen nesteen imua ei tehty. Hänelle aloitettiin hemodialyysi väliaikaisen tunnelikatetrin kautta. Koska potilaan yleistila parani, hänet kotiutettiin tarpeen mukaan antibiooteilla, ja neuvottiin uusimaan CT-kuvaus viikon kuluttua.
10. postoperatiivisena päivänä hänellä oli pahoinvointia, oksentelua, ruokahaluttomuutta ja vatsakipua. Hän ei sietänyt hyvin suun kautta annettavaa ruokavaliota, hänen ruokahalunsa oli selvästi vähentynyt, ja hänellä oli edelleen vatsakipua, jota hänellä oli ollut kotiutushetkellä, mutta nyt vatsakipua esiintyi useammin makuuasennossa, ja se paheni aterioiden jälkeen. Leikkauskohta oli puhdas, kuiva ja ehjä, eikä siinä ollut punoitusta tai turvotusta, mutta sen ympärillä oli lievää arkuutta. Tällä hetkellä hänen pahoinvointinsa ja oksentelunsa oletettiin johtuvan lääkityksestä tai gastriitista. Ruoansulatuskanavan tähystys tehtiin pahoinvoinnin ja oksentelun ruoansulatuskanavan syyn poissulkemiseksi. Uremia oireiden syyksi suljettiin pois, koska hänen BUN-arvonsa oli <30 mg/dl. Mahdollisten vatsaontelon sisäisten poikkeavuuksien, kuten hematooman, vatsakalvotulehduksen tai muiden infektiolähteiden, poissulkemiseksi suositeltiin vatsan tietokonetomografiaa ilman kontrastia, ja vatsakalvonesteen analyysi ja veriviljely tehtiin. TT-kuvauksessa havaittiin nestekertymä molemminpuolisessa munuaiskuopassa; neste tyhjennettiin vatsakalvodialyysikatetrilla ja lähetettiin viljelyä varten. Sekä vatsakalvonesteessä että veriviljelyssä ei havaittu merkittävää kasvua. Hän totesi, että hänen pahoinvointinsa, oksentelunsa, vatsakivunsa ja ruokahaluttomuutensa paranivat askiteksinesteen poiston jälkeen. Neste oli kerman ja maidon väristä, ja lisäksi askitesnesteen triglyseridipitoisuus oli 156,9 mmol/l, ja Sudan III -värjäyksessä havaittiin rasvapalloja. Nesteen vahvistettiin olevan kyloosinestettä, ja diagnoosiksi saatiin postoperatiivinen kyloosinesteen askiteksen diagnoosi, joka johtui todennäköisemmin imukanavan tai cysterna chylien loukkaantumisesta intraoperatiivisesti kahdenvälisen nefrektomiaoperaation aikana. Potilas sai konservatiivista hoitoa. Suositeltiin vähärasvaista ruokavaliota sekä lähinnä keskipitkäketjuisten triglyseridien lisäystä ja runsasproteiinista ruokavaliota. Häntä neuvottiin olemaan tyhjentämättä kyloosinestettä, elleivät oireet pahenisi, jotta vältettäisiin valtavasta kalorihäviöstä johtuva aliravitsemus.

Seitsemän päivää myöhemmin potilaalla ilmeni hallitsematonta kipua ja kyvyttömyyttä sietää suun kautta otettavaa ruokavaliota, koska sen nauttiminen aiheutti askiteksen nestemäärän nopean lisääntymisen. Tämä edellytti 1-3 litran vatsakalvonesteen päivittäistä tyhjennystä, mikä lopulta johti hänen laihtumiseensa aliravitsemuksen vuoksi. Potilas raportoi pahoinvoinnista, johon liittyi ajoittaista oksentelua ja vatsakipua ruokailun jälkeen, mikä johti ruoan saannin vähenemiseen ja pahensi entisestään hänen aliravitsemustilaansa. Koska potilaan tila ei parantunut ruokavaliota muuttamalla, oli pakko ottaa käyttöön täydellinen parenteraalinen ravitsemus ja jatkaa statiini- ja oktreotidihoitoa. Vatsakipu parani merkittävästi, askitekertymä saatiin poistettua toistuvalla paracentesiolla, ja potilaan pahoinvointi ja oksentelu helpottuivat ja ruokahalu parani. Munuaisten korvaushoitoa hemodialyysin muodossa jatkettiin kolme kertaa viikossa, kunnes hän sai munuaisensiirron.
Tapaus 2
70-vuotiaalle miehelle tehtiin sydämensiirto iskeemisen kardiomyopatian vuoksi 22 vuotta sitten, vuonna 1990. Leikkauksen jälkeinen aika oli rauhallinen, ja potilaan sydämen toiminta säilyi sen jälkeen hyvänä. Potilas sai siklosporiinia. Myöhemmin hänelle kehittyi krooninen munuaissairaus, joka eteni loppuvaiheen munuaistaudiksi ja vaati munuaisten korvaushoitoa hemodialyysin muodossa. Häntä valmisteltiin mahdollista elinsiirtoa varten, ja hänet asetettiin aktiiviselle munuaisensiirtolistalle. Vuonna 2002 hänellä ilmeni vatsan turvotusta, vatsakipua, pahoinvointia ja oksentelua. Maksabiopsia ja transjugulaarinen portaalipaine tarkistettiin, ja tulokset olivat normaalit. Vatsakalvoneste tutkittiin, ja sen todettiin olevan maidonvalkoista, triglyseridipitoisuus oli korkea ja se oli Sudan-III-positiivinen. Leikkauksen jälkeisen kyloosin aiheuttaman askiteksen diagnoosi tehtiin, koska epäiltiin, että imukanava oli ligamentoitu sydämensiirron yhteydessä vuonna 1990 ja kollateraalit olivat tuhoutuneet, kun kolekystektomia tehtiin vuonna 2000. Potilas poistettiin elinsiirtolistalta, kunnes askitekohtaus oli korjaantunut hänen ravitsemustilansa vuoksi. Potilas asetettiin keskipitkäketjuisia triglyseridejä sisältävälle ruokavaliolle ja täydelliselle parenteraaliselle ravitsemukselle sekä toistuvalle 6-7 litran kyloosinesteen poistamiselle kahden tai kolmen kuukauden välein, mutta potilaan asksitauti ei korjaantunut, ja hän tarvitsi edelleen toistuvia paracenteseja kahden tai kolmen kuukauden välein.

Keskustelu

Ensimmäinen tapauksemme kyloosin aiheuttamasta askiteksista on epätavallinen, koska potilas esiteltiin useaan otteeseen ensiapupoliklinikalle pahoinvoinnin oireiden vuoksi, oksentelua, anoreksiaa ja vatsakipua nefrektomian jälkeen, eikä kyloosiperitoniitin diagnoosia harkittu ennen viimeistä esittelyä, koska lääkärit eivät olleet aiemmin pitäneet kyloosiaskitesta mahdollisena erotusdiagnoosina.
Kyloosin askiteksen muita etiologioita ovat synnynnäiset syyt, infektiivinen peritoniitti (HIV, tuberkuloosi ja spontaani bakteeritulehdus), kasvaimet (Wilmsin kasvain, munuaissolusyöpä ja karsinoidikasvain), traumaattinen vatsavamma ja leikkauksen jälkeiset komplikaatiot. Suurin osa tapauksista johtuu sairauksista, jotka häiritsevät vatsan retroperitoneaalista imunesteen poistoa. Vatsan aortan aneurysman korjaus ja retroperitoneaalinen imusolmukkeiden poisto ovat yleisimpiä kirurgisia toimenpiteitä, jotka aiheuttavat kyloista askitesia. Eräässä tutkimuksessa 7 prosentille (n = 329) kivessyöpäpotilaista, joille tehtiin kemoterapian jälkeinen retroperitoneaalinen imusolmukkeiden poisto, kehittyi klyloosin aiheuttama askites. ,
Kyloosinen askites voi esiintyä akuutisti tai kroonisesti. Krooninen kyloosinen askites voi ilmetä etenevänä ja kivuttomana vatsan turvotuksena ja hengitysvaikeuksina, jotka ovat seurausta pallealihaksen splinaatiosta. Anoreksia, heikkous, huonovointisuus, laihtuminen, ripuli, aliravitsemus, varhainen kylläisyys, kuume, yöhikoilu ja vatsakipu ovat hyvin yleisiä oireita. Akuutin kyloosin aiheuttaman askiteksen oireita ovat voimakas vatsakipu sekä anoreksia, pahoinvointi ja oksentelu. Runsaasti rasvaa sisältävä ateria on yleinen oireiden kehittymistä edeltävä tekijä. Kyloosinesteellä on taipumus kerääntyä oikeaan parakoliittiseen kouruun, mikä jäljittelee akuutin umpilisäkkeen tulehduksen oireita. Henkilöillä, joille on tehty edellä mainitut leikkaukset, voi postoperatiivisesti esiintyä vatsan ympärysmitan kasvua, painonnousua, hengenahdistusta, pahoinvointia, oksentelua, haavainfektiota tai kyloosinesteen vuotoa ompeleen läpi.
Diagnoosi varmistetaan vatsaontelon paracentoosilla. Maidonvalkoinen aspiraatti värjäytyy positiivisesti rasvalle Sudan III -väriaineella. Sytologiassa todetaan yleensä lymfosyyttejä. Triglyseridipitoisuus on korkea, noin kahdesta kahdeksaan kertaa suurempi kuin plasmassa. Proteiinipitoisuus on yli 3 g/dl. Seerumin albumiini- ja lymfosyyttitasot ovat alhaiset. Anemia on sekundaarinen proteiinikato ja aliravitsemus. Lymfangiogrammi ei ole kustannustehokas. Lymfoskintigrafialla, jossa käytetään 99 teknetiumantimonisulfidikolloidia, jossa on ihmisalbumiinia tai dekstraania, voidaan paikallistaa lymfavuodot. Tietokonetomografia on kuitenkin ensisijainen kuvantamismenetelmä, ja se paljastaa intra- ja ekstraperitoneaaliset nestekertymät. Chylousaskitesin patologis-gnomoninen piirre CT-kuvauksessa on ”rasvanesteen taso”.

Hoito on konservatiivista, ja tavoitteena on lievittää vatsan turvotusta ja vähentää imunesteen virtausta mesenteriaalisiin imusolmukkeisiin. Kroonisissa tapauksissa harkitaan terapeuttista paracentesia, diureetteja, suolan rajoittamista, runsasproteiinista, vähärasvaista, keskipitkäketjuista triglyseridiruokavaliota ja parenteraalista ravitsemusta. Keskipitkäketjuisten triglyseridien käyttöä perustellaan sillä, että ne ohittavat imukanavat ja kulkeutuvat suolen imusuonten kautta suoraan portaalilaskimoon. Täydellisen parenteraalisen ravitsemuksen käyttöä olisi harkittava, koska se auttaa vähentämään lymfantuotantoa ja antaa suolen levätä. Somatostatiini vähentää rasvojen imeytymistä suolistosta, alentaa triglyseridipitoisuutta rintakehässä ja vähentää imunesteen virtausta vähentämällä splanktista verenkiertoa. Etilefriiniä, sympatomimeettistä lääkettä, joka vaikuttaa supistamalla rintakanavan sileitä lihaksia ja vähentämällä siten kylen virtausta, voidaan myös käyttää.
Kirurgista toimenpidettä tarvitaan, jos konservatiivinen hoito ei onnistu useiden viikkojen ajan, ja siihen kuuluu häiriintyneen imukanavan suora ligaatio tai vatsakalvon laskimosuntin asettaminen. On kuitenkin vaikeaa tunnistaa, missä vuoto on. Ei-kirurgisen askiteksen ennuste on huonompi taustalla olevien syiden vuoksi. Leikkauksen jälkeisen kyloosin aiheuttaman askitesin paranemisprosentti on 92,3 % pelkällä konservatiivisella hoidolla.
Potilaamme lisäsivät tietoisuuttamme muista vatsakivun syistä, jotka on otettava huomioon lukemattomien erotusdiagnoosien joukossa, jotka on otettava huomioon, kun näkee potilaita, joilla on tämäntyyppinen kliininen esitys. Toistuvan vatsaontelon paracenteseesin käyttö sydämensiirtopotilaille, joilla on loppuvaiheen munuaistauti, herättää kysymyksiä peritoneaalidialyysin käyttämisestä munuaisten korvaushoidon menetelmänä tässä potilaiden alaryhmässä. Lisäksi meidän on määriteltävä vatsakalvoontelossa olevan kyleen välittömät seuraukset; tämä koskee sekä dialyysin heikentynyttä laatua vatsakalvon heikentyneen kalvon läpi tapahtuvan dialyysin osalta että odotettavissa olevaa aliravitsemusta, joka liittyy tällaiseen tulehdustilaan. Vaikka kyleen poistaminen dialyysin aikana johtaa immunosuppressioon ja aliravitsemukseen lymfosyyttien ja rasvojen menetyksen vuoksi, nämä seuraukset eivät oikeuta muuttamaan dialyysimenetelmää. Lisäksi kyloosin askiteksen hävitessä nämä tilapäiset eroavaisuudet sekä ravitsemuksellisessa että immunologisessa tilassa hävisivät samanaikaisesti, eikä niillä ollut dokumentoituja pitkäaikaisia seurauksia. , Tutkimuksissa, joissa on tutkittu, aiheuttaako kyle riittämättömän dialyysin peritoneaalidialyysipotilailla, jotka käyttävät immunosuppressantteja, ei ole havaittu tällaista vaikutusta tai lisääntynyttä riskiä. On kuitenkin myös raportoitu, että peritoneaalidialyysi aiheuttaa vakavan vatsakalvotulehduksen riskin immuunipuutteisilla potilailla, minkä vuoksi sitä ei pitäisi käyttää ensisijaisena menetelmänä tässä ryhmässä.
Interintäristiriita: None declared.

	Leibovitch I, Mor Y, Golomb J, Ramon J. Postoperatiivisen kyloosaisen askitesin diagnostiikka ja hoito. J Urol 2002;167(2 Pt 1):449-57.
	Combe J, Buniet JM, Douge C, Bernard Y, Camelot G. Chylothorax ja chylous ascites inflammatorisen aortan aneurysman leikkauksen jälkeen. Tapausselostus ja kirjallisuuskatsaus. J Mal Vasc 1992;17:151-6.
	Smith EK, Ek E, Croagh D, Spain LA, Farrell S. Akuutti kyloosinen askiteksen muodostuminen akuuttia umpilisäkkeen tulehdusta jäljittelevällä potilaalla, jolla on pankreatiitti. World J Gastroenterol 2009;15:4849-52.
	Pui MH, Yueh TC. Lymphoscintigrafia kylurian, kyloperitoneumin ja kylothoraxin yhteydessä. J Nucl Med 1998;39:1292-6.
	Pabst TS 3rd, McIntyre KE Jr., Schilling JD, Hunter GC, Bernhard VM. Kyloperitoneumin hoito vatsa-aortan leikkauksen jälkeen. Am J Surg 1993;166:194-8.
	Melnick JZ, McCarty CM, Hunchik MP, Alexander SR. Vastasyntyneiden peritoneaalidialyysiä komplisoiva kyloosinen askites. Pediatr Nephrol 1995; 9:753-5.
	Poux JM, Bénévent D, Guiserix J, Le Meur Y, Lagarde C, Leroux-Robert C. Chylous ascites in 12 patients undergoing peritoneal dialysis. Nephrologie 1994;15:201-5.
	Andrews PA, Warr KJ, Hicks JA, Cameron JS. Jatkuvan ambulatorisen peritoneaalidialyysin heikentynyt tulos immunosuppressiopotilailla. Nephrol Dial Transplant 1996;11:1104-8.

.