Kirjahylly

Tekniikka

Transoraalinen glossectomia

Keskusteltavista tekniikoista transoraalinen glossectomia on yksinkertaisin lähestymistapa. Asianmukaisesti valitulla potilaalla se voi tarjota erinomaisen onkologisen puhdistuman ja pienimmän sairastumisriskin kolmesta käsitellystä lähestymistavasta. Se tarjoaa kuitenkin huonoimman altistuksen kielen takaosalle. Sitä olisi harkittava T1/T2-kasvaimissa ja anteriorisissa tai matalissa kasvaimissa. Mitä etummaisempi resektio on, sitä paremmin se soveltuu pelkkään transoraaliseen lähestymistapaan. Transoraalinen lähestymistapa saatetaan joutua muuttamaan huulten väliseen mandibulotomiaan tai kaulan läpivientiin, jos altistuminen ei ole optimaalista syövän poiston kannalta.

Transoraalisen altistuksen saamiseksi ja kirurgin ja hänen avustajiensa käsien vapauttamiseksi käytetään itsestään pidättyviä retraktoreita ja suukapuloita. On olemassa erilaisia suukapuloita, joita voidaan käyttää. Yleisesti käytetään Moltin, Fergussonin ja Jenningsin suukapuloita. Suun auki pitämiseen voidaan käyttää myös purentasalpaa. Suukapuloita voidaan käyttää yhdessä poski- tai huuliretraktorin kanssa, jotta leikkauskenttään pääsee enemmän valoa.

Kielen vetäminen helpottaa resektiota auttamalla vetäytymisessä. Tämä voidaan toteuttaa asettamalla kielelle veto-ompeleet tai hienokärkinen raksutuspihti (lukituspihti). Kielen käsittely ei-lukittavilla, hammastetuilla pihdeillä on vaikeaa kielen kookkauden ja juoksevuuden vuoksi.

Lihaksen ja lihasten viillot voidaan tehdä kauterilla, laserilla tai kylmillä instrumenteilla. Monopolaarisella kauteroinnilla saadaan aikaan erinomainen hemostaasi. Vaikka kieli on hyvin verisuonikas, liiallinen kauterointi voi sotkea pahanlaatuisten ja premalignien marginaalien marginaalianalyysin. Potilailla, joilla monopolaarinen kauterointi ei ole suositeltavaa, kuten potilailla, joilla on sisäkorvaimplantti tai defibrillaattori, voidaan käyttää kylmän teräksen ja bipolaarisen kauteroinnin yhdistelmää. Myös CO2-laseria voidaan käyttää, koska se on eduksi marginaalien tulkinnassa, koska sen sivukudosvauriot ovat vähäiset.

Kirurgisessa tekniikassa yhdistyvät visuaalinen ja haptinen palaute. Näytteen manuaalinen käsittely auttaa arvioimaan kasvaimen syvyyttä ja parantaa negatiivisen syvän lihasmarginaalin todennäköisyyttä. Kun altistus ja veto on saatu aikaan, tehdään 1-2 cm:n limakalvomarginaaliviillot lihakseen asti. Koska etummaiset marginaalit on helpointa arvioida, etummaiset leikkaukset tehdään yleensä ensin. Voidaan harkita posterioristen leikkausten tekemistä varhain, jos se on mahdollista, koska suun etuosasta tippuva veri voi peittää posterioriset leikkaukset.

Toisen veto-ompeleen asettaminen näytteeseen lisää toisen vastavetovektorin. Kun näyte on kädessä, tehdään lihasviillot normaalin kudoksen rekrytoimiseksi syvälle marginaaliin. Harkittu hemostaasi ja riittävät marginaalit ovat avainasemassa lihasleikkauksen aikana. Ventraaliset marginaalit voivat ulottua suun pohjalle, ja sublinguaalisen lokeron sisältö voidaan joutua rekrytoimaan näytteeseen syövästä vapaan syvän marginaalin aikaansaamiseksi. Kun näytettä leikataan, näytteen liikkuvuus yleensä paranee. Sekä kielen että näytteen vetäminen eteenpäin voi helpottaa limakalvon takaosan leikkauksia, jotka on myös tehtävä vähintään 1 cm:n marginaalilla, kun kyseessä on pahanlaatuinen kasvain. Syvän kielilihaksen leikkaus voidaan yhdistää posteriorisiin limakalvoleikkauksiin, jolloin saadaan en bloc -näyte. Limakalvon ja syvän lihaksen marginaalit lähetetään intraoperatiivista marginaalianalyysiä varten.

Poistetun kielen määrästä riippuen kieli voidaan ensisijaisesti sulkea, jättää parantumaan sekundaarisesti tai rekonstruoida.

Glossectomy via Lip-split Mandibulotomy

Lip-split mandibulotomy yhdistää transoraalisen glossectomiatekniikan sagittaaliseen mandibulaariseen osteotomiaan. Kun transoraalista glossectomiaa voidaan pitää ”lintuperspektiivistä” saatavana näkymänä kasvaimesta, mandibulotomia antaa enemmän ”pää edellä” -näkymän kasvaimen syvyydestä. Se tarjoaa erinomaisen pääsyn sublinguaaliseen ja submentaaliseen osastoon sekä suprahyoideaaliseen kielen lihaksistoon. Se mahdollistaa myös kielen siirtämisen alemmas, mikä antaa laajan näkymän kielen ja nielun takaosaan. Vaikka tämä lähestymistapa tarjoaa parhaan kokonaiskuvauksen kielestä, se vaatii lisävaiheita, jotka lisäävät komplikaatioiden riskiä.

Tekniikka edellyttää transkervikaalista mandibulaarista paljastusta ja transfaciaalista huulihalkaisua. Koska kaulan dissektio tehdään yleensä tämän toimenpiteen yhteydessä, kaulan dissektioviiltoa voidaan laajentaa superiorisesti keskiviivasta huulelle. Huulen limakalvoviilto tehdään noin 1 cm gingivan etupuolelle, jotta saadaan riittävä kudosmansetti sulkemista varten. Viilto ulotetaan limakalvohuulta pitkin sagittaalitasossa keskimmäisten etuhampaiden väliin, jos kyseessä on mediaani mandibulotomia (tai lateraalisen etuhampaan ja koirahampaan väliin, jos kyseessä on paramedian mandibulotomia). Se ulotetaan anteriorisesti kohti ihon huulia vermillionin rajan läpi. Huulivaltimo tavataan yleensä prosessin aikana, ja se leikataan tai kauterisoidaan. Vaikka viilto voidaan ulottaa keskiviivaa pitkin leuan läpi, suosimme viillon sijoittamista leuan alayksikön puoliympyrän muotoista ääriviivaa pitkin. Lihasleikkaukset tehdään orbicularis oriksen, mentaliksen ja huulenpainajien kautta alaleuan luukalvon periosteumiin.

Tämän jälkeen tehdään leukaleikkaukset. Keskimmäisten etuhampaiden hoito on kirurgin harkinnassa. Jos juuria ei poisteta, ne ovat vaarassa paljastua tai irrota parodontaaliligamentistaan sagittaalisen osteotomian aikana. Keskimmäisten etuhampaiden väliin tehtäviin gingivaalileikkauksiin soveltuu parhaiten 15-teräinen terä. Se säilyttää eniten limakalvoa eikä aiheuta tahattomia lämpövaurioita, joita voi esiintyä monopolaarisella kauteroinnilla. Varsinkin sädehoidetussa kudoksessa on usein niin, että monopolaarisen kauterin käyttö tässä vaiheessa abloitsi ientaskukudosta jättäen kudosraon ja lisäten sylkirauhasfistelin riskiä.

Alaleuan yläpuolella olevat läpät nostetaan sitten subperiosteaalisessa tasossa luun paljastamiseksi. Subperiosteaalisen dissekaation tarvitsee tarjota vain riittävä paljastus, jotta kiinnityslevy voidaan asettaa osteotomian poikki. Jos pään ja kaulan alueen säteilyä on aiemmin käytetty, konservatiivinen periosteaalinen kohotus on paras tapa vähentää leuan osteonekroosin riskiä. Jos altistusta tarvitaan kulmahampaiden ulkopuolelle, on varottava vahingoittamasta mentaalihermoa sen poistuessa mentaalihammashaarakkeesta.

Tässä vaiheessa suosittelemme rekonstruktiolevyn asettamista alaleuan inferiorireunaan, kun se on jatkuvassa tilassa. Levy muotoillaan ja porausreiät ja ruuvit asetetaan. Sen jälkeen levy poistetaan, suunnataan ja säilytetään ruuvien kanssa, kunnes alaleuka on kiinnitettävä.

Sagittaalinen osteotomia tehdään sitten. Alaleuka levitetään auki, ja alaleuan segmenttien välinen mylohyoideuslihas on nähtävissä. Jos lihas on mukana kasvaimessa, se on poistettava negatiivisen marginaalin verran. Mylohyoideuslihaksen myotomia irrottaa alaleuan segmentit kokonaan toisistaan, mikä parantaa altistumista entisestään. Tämän lähestymistavan onkologiset edut ovat ilmeisiä jo tässä vaiheessa toimenpidettä: kasvaimen syvyys pystytään arvioimaan ja transoraalinen/transkervikaalinen altistus on valtava. Glossectomia voidaan suorittaa siten, että kieli voidaan vetää anteriorisesti ulos suusta, mutta myös vetää näyte inferiorisesti kaulaan, jotta voidaan tarkastella posteriorisia leikkauksia. Marginaalit on lähetettävä intraoperatiivista analyysia varten. Itse näyte voidaan käydä läpi patologin kanssa kirurgin kanssa tapahtuvan kommunikoinnin tehostamiseksi.

Toisena näkökohtana on, että suupohjaa pitkin ulottuvat kasvaimet voivat olla kiinni alaleuassa. Fyysinen tutkimus voi osoittaa kiinnittymistä alaleukaan, ja kuvantaminen voi osoittaa kortikaalista eroosiota tai luuytimen signaalin epäsymmetriaa. Keskilinjan mandibulotomian sijasta segmentaalinen mandibulektomia mukana olevasta luusta transkervikaalista lähestymistapaa käyttäen on toinen tekniikka primaariresektion loppuunsaattamiseksi. Subplatysmaaliset läpät nostetaan alaleuan ulkopuolelle. Kasvohermon marginaalinen mandibulaarinen haara tunnistetaan ja vedetään turvallisesti ulos kentästä. Suunniteltujen osteotomioiden yläpuolella oleva pehmytkudos poistetaan kortikaaliseen luuhun asti. Luuleikkaukset tehdään, ja vapautunut luu voidaan vetää takaisin, jotta saadaan lisävalotusta ja lisävetovektori primaarin yhdistettyä transoraalista/transkervikaalista resektiota varten.

Glossectomiat, jotka edellyttävät mandibulotomiaa/mandibulektomiaa, edellyttävät yleensä pehmytkudos- ja mandibulaarirekonstruktiota. Pehmytkudokset rekonstruoidaan joko paikalliskudosläpällä tai vapaalla kudossiirrolla. Leikattu luu rekonstruoidaan vapaan luusiirteen tai vaskularisoidun luisen vapaan kudoksen siirron avulla. Repositio ja sisäinen kiinnitys voidaan tehdä mandibulaarilevyillä tai viivästysruuveilla. Limakalvon sulkeminen on tehtävä siten, että postoperatiivisen fistelin riski pienenee. Huulihalkioviilto edellyttää ientaskun ja limakalvon sulkemista. Limakalvolla käytetään yleensä kromi- tai monokryyliä. Leuan ja kaulan lihaskerrokset lähennetään uudelleen. Lihakset ja iho suljetaan kerroksittain.

Glossectomy via Transcervical Pull-through

Vaikka mandibulotomia tarjoaa erinomaisen altistumisen, huuli-splitin, osteotomian ja mandibulaarisen kiinnityksen lisävaiheet lisäävät postoperatiivisten komplikaatioiden riskiä. Pään ja kaulan alueen syöpäpotilailla, joilla on kilpirauhasen vajaatoiminta, diabetes tai aiempi sädehoito, on suurentunut fistelin, haavan irtoamisen ja viivästyneen haavan paranemisen riski. Mandibulaarinen osteoradionekroosi on toinen riski aiemmin säteilytetyillä pään ja kaulan alueen potilailla.

Transkervikaalisen läpiviennin kautta tapahtuva glossectomia on vaihtoehtoinen resektiotekniikka transoraaliselle glossectomialle ja huulihalkaisijan mandibulotomialle. Se on yhdistetty transoraalinen/transkervikaalinen tekniikka, jossa kieli, suunpohja ja sublingvaalinen lokero vapautetaan submentaalisen ja submandibulaarisen lokeron kautta kaulaan. Pelkkään transoraaliseen glossectomiaan verrattuna tämä lähestymistapa tarjoaa paremman altistumisen posteriorista resektiota varten. Transoraalinen glossectomia voidaan muuttaa läpivientimenetelmäksi ilman, että toimenpiteeseen kuluu merkittävästi enemmän aikaa. Altistuminen ei ole yhtä laaja kuin huulten välissä tehdyssä mandibulotomiassa. Se ei kuitenkaan edellytä mandibulaarista osteotomiaa, ja näin vältetään mandibulaarisen rekonstruktion ja siihen liittyvien komplikaatioiden aiheuttama ylimääräinen toimenpideaika. Läpän asettaminen vaatii harkittua ja kurinalaista sulkemista postoperatiivisen fistelin riskin vähentämiseksi.

Toimenpiteen transkervikaalinen ja transoraalinen osa voidaan suorittaa missä tahansa järjestyksessä. Usein on tarpeen edetä edestakaisin molempien lähestymistapojen välillä. Transkervikaalinen lähestymistapa saadaan aikaan kaulan dissektiolla. Subplatysmaaliset läpät nostetaan. Kun submandibulaarisen kolmion kaulan imusolmukkeiden poisto on suoritettu, kaulan lihaksikas lattia arvioidaan kasvaimen laajenemisen tai sen varalta, että toimenpidettä on tarpeen laajentaa huulten väliseen mandibulotomiaan. Olettaen, että tauti rajoittuu kieleen, toimenpide voidaan suorittaa kuvatulla tavalla.

Anteriorinen transoraalinen glossectomia suoritetaan, niin paljon kuin onkologisesti voidaan tehdä ennen kuin tarvitaan läpivienti posteriorisen resektion helpottamiseksi. Limakalvoleikkaukset tehdään kielen etuosaan dorsaalista ja ventraalista pintaa pitkin. Toimenpide edellyttää suunpohjan vapauttamista, joten limakalvoleikkauksia jatketaan suunpohjaa pitkin. Jos kasvain ulottuu suupohjaan, marginaalit voivat ulottua gingivoalveolaariseen limakalvoon. Jos näin on, alveolaarialveolin linguaalinen limakalvo voidaan viiltää ja koko luukalvo voidaan nostaa pois alaleuan linguaaliselta kuorelta niin, että se kattaa koko suunpohjan kielikasvaimen ja alaleuan välissä. Rekonstruktiota voidaan avustaa hampaan poistolla, alveoliplastialla, hampaiden ympärysleikkausompeleilla tai kiinnityksellä gingivobukkaliseen limakalvoon. Veto-ompeleen asettaminen näytteeseen helpottaa läpivientiä. Kun kasvainnäyte on erotettu kielen jäännöksestä anteriorisesti ja suunpohjan anterioriset leikkaukset on tehty, huomio siirretään transkervikaaliseen lähestymistapaan.

Mylohyoideus ja anterioriset digastriset lihakset vapautetaan alaleuasta. Kasvaimen laajuudesta riippuen nämä lihakset voidaan joko leikata tai resektioida. Jos nämä lihakset ovat mukana kasvaimessa, ne on poistettava ja joko sisällytettävä yhdistettyyn resektioon (suositeltava vaihtoehto) tai lähetettävä erillisenä marginaalina. Mylohyoideus voidaan irrottaa mylohyoideuslinjasta, sen keskiosasta tai keskilinjasta. Sublinguaaliseen osastoon mennään sisään, sitten se liitetään suunpohjan leikkauksiin, ja siihen voi sisältyä sublinguaalisen rauhasen poisto. Näytteen veto-ompeleet vedetään kaulaan, josta avautuu näkymä posterioriseen resektioon. Tämän jälkeen näyte poistetaan. Marginaalianalyysi tehdään. Jos marginaalit ovat negatiiviset, rekonstruktio ja sulkeminen voidaan suorittaa.

Vian pehmytkudosrekonstruktio on yleensä tarpeen, jos kirurgi joutuu käyttämään tätä lähestymistapaa. Haavan sulkemisen helpottamiseksi suositellaan yleensä yhdistettyä transkervikaalista/transoraalista inset-menetelmää.