Kemoterapian aiheuttaman pahoinvoinnin ja oksentelun hoito

Kliininen merkitys

Kemoterapian aiheuttamalla pahoinvoinnilla ja oksentelulla on edelleen suuri vaikutus joidenkin kasvainvastaisia hoitoja saavien potilaiden elämänlaatuun (Cohen, de Moor, Eisenberg, Ming ja Hu, 2007). CINV voidaan määritellä akuutiksi CINV:ksi, viivästyneeksi CINV:ksi tai ennakoivaksi CINV:ksi. Akuutti CINV ilmenee 24 tunnin kuluessa kemoterapiainfuusiosta. Viivästynyt CINV alkaa 24 tuntia tai enemmän kemoterapiainfuusion jälkeen ja voi kestää jopa useita päiviä kemoterapiainfuusion päättymisen jälkeen. Ennakoivaa CINV:tä voi esiintyä jopa 25 prosentilla potilaista, ja se on seurausta kemoterapiaan liittyvien ärsykkeiden aiheuttamasta klassisesta operanttisesta ehdollistumisesta; se esiintyy yleensä 12 tunnin kuluessa ennen hoidon antamista (Camp-Sorrell, 2005). Akuutin, viivästyneen ja ennakoivan CINV:n lisäksi potilailla voi esiintyä myös läpimurto- tai refraktorista CINV:tä, jota esiintyy ennaltaehkäisevästä antiemeettisestä annostelusta huolimatta.

Cohenin, de Moorin, Eisenbergin, Mingin ja Hun (2007) mukaan 38 %:lla potilaista, jotka saavat uutta solunsalpaajahoito-ohjelmaa, esiintyy akuuttia CINV:tä ja jopa 64 %:lla viivästynyttä CINV:tä. Cohen ja muut (2007) osoittivat myös, että riski sairastua CINV:hen oli hyvin riippuvainen siitä, oliko potilaalla ollut CINV edellisen hoitojakson aikana, mikä osoittaa, miten tärkeää CINV:n asianmukainen hoito on hoidon alkuvaiheessa. Ballatori (2007) havaitsi, että yli 90 prosenttia potilaista, jotka kokivat akuuttia tai viivästynyttä CINV:tä, ilmoitti myös vaikutuksesta päivittäisiin toimintoihinsa. Shih, Xu ja Elting (2007) paljastivat, että työikäisten aikuisten, joilla on hallitsematon pahoinvointi ja oksentelu, välittömät sairaanhoitokustannukset ovat 1300,00 dollaria kuukaudessa suuremmat kuin niiden aikuisten, joilla on hallittu pahoinvointi tai oksentelu. Tämä on 30 prosentin lisäys kustannuksiin kuukaudessa.

CINV:n patofysiologia

CINV:n patofysiologiaa ei täysin ymmärretä, mutta siihen uskotaan kuitenkin vaikuttavan monet tekijät. Oksentelu eli emesio syntyy, kun oksennuskeskus (VC), joka sijaitsee medullassa lähellä hengityskeskusta neljännen kammion pohjalla, aktivoituu. VC:n aktivoituminen voi johtua ruoansulatuskanavan (GI) reiteistä, kemoreseptorien laukaisuvyöhykkeestä (CTZ), vestibulaarilaitteesta, aivokuoresta tai näiden reittien yhdistelmästä (Camp-Sorrell, 2005). VC on herkkä useille välittäjäaineille, joita vapautuu kunkin väylän kautta. Vestibulaari-pikkuaivoradan aktivoituminen, joka on seurausta matkapahoinvoinnista tai kun liikkeessä tapahtuu nopeita muutoksia, ei liity suoraan CINV:hen.

Kaksi väylää, joiden ajatellaan liittyvän suoraan CINV:hen, ovat GI-rata ja CTZ. Kun GI-kanavassa sijaitsevat nopeasti jakautuvat enterokromaffiinisolut vaurioituvat, serotoniinia vapautuu ja se sitoutuu vagaalisiin afferentteihin reseptoreihin, jotka stimuloivat oksentelua CTZ:n kautta tai suoraan VC:n kautta. CTZ on erittäin verisuonikas elin, joka ei rajoitu veri-aivoesteeseen ja on siksi altis altistumaan kemoterapialle sekä verestä että aivo-selkäydinnesteestä (Wickham, 2004). CTZ sijaitsee postrema-alueella ja on lähellä VC:tä.

VC:n aktivointi suoraan tai CTZ:n kautta johtaa syljeneritys- ja hengityskeskusten stimulaatioon sekä nielu-, GI- ja vatsalihasten ohjaukseen. CTZ:n aktivoitumisesta CINV:ssä eniten vastuussa olevat välittäjäaineet ovat serotoniini ja aine P. Noradrenaliini, somatostatiini, enkefaliini, asetyylikoliini, aminovoihappo, vasopressiini ja kortisoli voivat myös indusoida oksentelua CTZ:n kautta. Vaikka VC:llä on monia välittäjäainereseptoreita, se on herkin muskariini- ja dopamiinireseptoreille (Murphy-Ende, 2006).

Tutkimus on keskittynyt ensisijaisesti akuutin ja viivästyneen CINV:n patofysiologiaan, joten pahoinvoinnin patofysiologiaa pelkkänä yksikkönä tunnetaan vähemmän. On ajateltu, että pahoinvointia välittää autonominen hermosto. CTZ:n koetaan myös osallistuvan voimakkaammin pahoinvointiin kuin oksenteluun (Murphy-Ende, 2004) (Murphy-Ende, 2004).

Kliininen esitys

Pahoinvointia voidaan kuvata epämiellyttävänä tai pahoinvoivana tunteena, joka aiheuttaa oksentamishalun. On tärkeää huomata, että pahoinvointiin ei aina liity oksentelua. Oksentelu voidaan määritellä mahansisällön poistamiseksi suun kautta (Camp-Sorrell & Hawkins, 2006, luku 60). Pahoinvointiin voi liittyä kliinisiä ilmenemismuotoja, joita ovat takykardia, hikoilu, pyörrytys, huimaus, kalpeus, liiallinen syljeneritys, anoreksia ja heikkous.

Differentiaalinen diagnoosi

Syöpäpotilaiden pahoinvointi ja oksentelu voivat olla monitekijäisiä. Oireiden arvioinnissa on otettava tämä huomioon. Pahoinvointi ja oksentelu voivat olla rakenteellisia, psykologisia, kemiallisia, metabolisia tai niiden yhdistelmiä. Kun arvioidaan syöpäpotilaita, joilla epäillään CINV:tä, on otettava huomioon myös sellaiset syyt kuin kipu, ahdistus, hepatosplenomegalia, suolitukos, etäpesäke tai kohonnut ICP. Immuunipuutteiset ja iäkkäät potilaat olisi arvioitava myös bakteeri- tai virusperäisen gastroenteriitin varalta, koska nämä väestöryhmät voivat olla alttiimpia infektioprosessille. On ratkaisevan tärkeää selvittää oireiden alkaminen ja kesto sekä mahdolliset liitännäisoireet, pahentavat tai lievittävät oireet.

Relevanssi onkologian sairaanhoitajille

Onkologian sairaanhoitajilla on kyky valistaa potentiaalisesti emetogeenistä hoitoa saavia potilaita mahdollisista riskeistä ja riskinmuutoksista, lääkkeettömästä hoidosta ja määrätyistä antiemeettisistä lääkkeistä aiheutuvista mahdollisista sivuvaikutuksista. Arviointi, viestintä ja koulutus ovat keskeisiä hoitotyön tehtäviä CINV:n onnistuneessa hoidossa. Kearney ym. (2008) raportoi, että pahoinvoinnin ja oksentelun oireiden tulokset paranivat merkittävästi käyttämällä ohjelmaa, joka sisälsi potilaan raportoimat oireet sähköisen välineen avulla ja näyttöön perustuvien käytäntöprotokollien ohjaamaa hoitotyön hallintaa.

Yli 76 prosenttia lääkäreistä ja 80 prosenttia sairaanhoitajista aliarvioi viivästyneen CINV:n esiintyvyyden (Grunberg ym., 2004). Nämä hätkähdyttävät tilastot korostavat tarkan arvioinnin ja viestinnän merkitystä. Onkologian sairaanhoitajien olisi suoritettava perusteellinen anamneesi, järjestelmien tarkastelu ja fyysinen tutkimus. Aiempaan sairaushistoriaan olisi sisällyttävä syöpädiagnoosi ja kaikki aiemmat ja nykyiset sairaudet. Järjestelmien arvioinnissa olisi otettava huomioon kaikki kehon järjestelmät, koska tämä voi kaventaa erotusdiagnoosien kenttää. Kohdennettuun hoitotyön fyysiseen arviointiin olisi sisällyttävä vitaalielintoiminnot, ortostaattisen hypotension arviointi, nestetilanteen arviointi (ulostulon mittaaminen, turvotuksen arviointi ja päivittäisen painon seuranta), kipu, elektrolyyttiepätasapainon ilmenemismuodot (huonovointisuus, väsymys, heikkous, sydämentykytys, palpitaatio, parestesiat tai lihaskrampit) ja metabolisen alkaloosin ilmenemismuodot (heikentynyt mielentila, hypotensio tai hypoventaatio). Virusoireiden (myalgia, nivelrikko, nuha, päänsärky, niskan jäykkyys, huimaus, tinnitus, rintakipu, yskä ja kuume) sekä neurologisten ja vestibulaaristen oireiden arviointi on myös tehtävä. Metastaattiset aivovauriot voivat aiheuttaa kallonsisäisen paineen nousua, joka johtaa akuuttiin pahoinvointiin, oksenteluun tai päänsärkyyn. Nämä oireet yhdistettynä motoristen tai sensoristen toimintojen muutoksiin, persoonallisuuden muutoksiin tai kouristuskohtauksiin on arvioitava välittömästi.

Todisteisiin perustuva hoitosuunnitelma

Lääkehoidon viimeaikaiset edistysaskeleet ovat lisänneet CINV:n hoitoon käytettävissä olevien erittäin tehokkaiden aineiden määrää. 5-Hydroksitryptamiini3 (5-HT3) serotoniinireseptoriantagonisteja ovat muun muassa: dolasetroni, granisetroni, ondansetroni ja palonosetroni. Nämä aineet toimivat sitoutumalla 5-HT3-reseptoreihin sekä perifeerisessä että keskushermostossa ja estävät siten CTZ:n aktivoitumisen. Vaikka teho on osoittautunut samankaltaiseksi 5-HT3-serotoniinireseptoriantagonistien kanssa (Hawkins & Grunberg, 2009), palonosetroni on suotuisa joissakin kliinisissä tilanteissa sen pitkän puoliintumisajan (noin 40 tuntia) ja vähäisen toksisuusprofiilin vuoksi. 5-HT3-serotoniinireseptoriagonisteja käytetään akuutin CINV:n ehkäisyyn, ja niitä on saatavana suun kautta tai suonensisäisesti annettavina valmisteina.

Neurokiniini 1 (NK1) -reseptoriantagonisteja käytetään viivästyneen CINV:n hoitoon, ja ne toimivat sitoutumalla NK1-reseptoriin ja estämällä ainetta P. Tällä hetkellä fosaprepitanttia voidaan antaa laskimonsisäisesti hoidon ensimmäisenä päivänä, minkä jälkeen seuraa kaksi lisävuorokautta suun kautta annettavaa terapiaa (aprepitantti), tai suonensisäisesti kolmen päivän ajan. Kortikosteroideja, metyyliprednisonia tai deksametasonia, voidaan käyttää yksittäisinä aineina tai yhdistelminä 5-HT3-serotoniinireseptoriantagonistien ja/tai NK1-reseptoriantagonistien kanssa. Mekanismia, jolla kortikosteroidit vähentävät CINV:tä, ei ole vielä selvitetty; useat kliiniset tutkimukset ovat kuitenkin osoittaneet, että tulokset ovat parantuneet, kun kortikosteroideja käytetään antiemeettisissä hoidoissa (Musso ym., 2009; Grunberg ym., 2008).

Metoklopramidia, kompasiinia ja kannabinoideja suositellaan käytettäväksi vain, jos potilaalla on 5-HT3- ja/tai NK1-reseptoreille vastustuskyvytön CINV:tä aiheuttava CINV-oire (Kris ym., 2006). Liitännäislääkkeet, kuten bentsodiatsepiinit ja antihistamiinit, voivat olla hyödyllisiä antiemeettisen hoidon lisäaineita, mutta Kris ym. eivät kuitenkaan suosittele niiden käyttöä yksittäisinä aineina. Bentsodiatsepiineistä voi olla hyötyä potilaille, joilla esiintyy ennakoivaa pahoinvointia. Bentsodiatsepiinejä voidaan ottaa suun kautta ennen kemoterapiahoitoa ennakoivan pahoinvoinnin vähentämiseksi.

Antiemeettiset hoidot

5-HT3-antagonistit

• dolasetroni
• granisetroni
• ondansetroni
• palonosetroni
• tropisetroni (ei saatavissa Yhdysvalloissa)

.

NK1-reseptoriantagonistit

• aprepitantti (oraalinen formulaatio)
• fosaprepitantti (IV formulaatio)

kortikosteroidit

.
• deksametasoni
• metyyliprednisoni

Muut aineet

• metoklopramidi
• kompatsiini
• kannabinoidit

.

• bentsodiatsepiinit
• antihistamiinit

Hoito-ohjeet

On olemassa useita ohjeita, joissa CINV:n ennaltaehkäisy ja hoito on selkeästi rajattu. Ehkä eniten viitattuja julkaistuja ohjeita ovat American Society of Clinical Oncologyn (ASCO), Oncology Nursing Societyn (ONS) ja National Comprehensive Cancer Networkin (NCCN) ohjeet. Hyväksyttyjen ohjeiden noudattaminen on välttämätöntä CINV-tulosten parantamiseksi. Ihbe-Heffinger ja muut (2004) havaitsivat, että yli 50 prosenttia potilaista hoidettiin ennaltaehkäisevällä hoidolla, joka ei ollut ASCO:n ohjeiden mukainen, ja huomattavasti suurempi osa näistä alihoidetuista potilaista sai viivästynyttä CINV:tä kuin asianmukaisesti hoidetuista potilaista. Jotta CINV:tä voitaisiin ehkäistä ja hoitaa tehokkaasti, emetogeenisen potentiaalin taso on tunnistettava oikein.

Hyvin emetogeenisiksi (HEC) katsotuilla kemoterapioilla CINV:n esiintyvyys on yli 90 %, ja niihin kuuluvat sisplatiini, mekloretamiini, streptotsosiini ja syklofosfamidi (yli 1 500 mg/m2); kohtalaisen emetogeenisiin kemoterapioihin (MEC) kuuluvat hoidot, joiden esiintyvyys on 30-90 prosenttia, ja niihin kuuluvat oksaliplatiini, sytarabiini (yli 1 g/m2), karboplatiini, ifosfamidi, doksorubisiini, daunorubisiini, epirubisiini, idarubisiini ja irinotekaani. Paklitakselilla, doketakselilla, mitoksantronilla, etoposidilla, pemetreksedillä, metotreksaatilla, mitomysiini C:llä, gemsitabiinilla, sytarabiinilla (alle 100 mg/m2), 5-fluorourasiililla, bortetsomibilla, setuksimabilla ja trastutsumabilla CINV:n ilmaantuvuus on 10-30 prosenttia, ja niitä pidetään matalan riskin hoitosuunnitelmina (Grunberg, 2007).

Kolme ohjetta ovat hyvin samankaltaisia CINV:n ehkäisyssä HEC:n kanssa. NCCN, ONS ja ASCO ovat yhtä mieltä siitä, että akuutti CINV olisi ehkäistävä 5-HT3-antagonistilla, jossa on deksametasonia ja aprepitanttia ja/tai loratsepaamia. Ohjeet viivästyneen pahoinvoinnin ehkäisemiseksi HEC:ssä ovat myös hyvin samankaltaiset, ja niihin sisältyy deksametasonia ja aprepitanttia kemoterapiasyklin päivinä 2 ja 3 (Kris ym., 2006, Tipton ym., 2007, NCCN, 2008). ONS:n ja NCCN:n ohjeissa mainitaan myös loratsepaami viivästyneen pahoinvoinnin mahdollisena hoitona (Tipton ym., NCCN).

CINV:n ennaltaehkäisyä MEC:n yhteydessä koskevat ohjeet vaihtelevat hieman. ONS ja NCCN ovat yhtä mieltä siitä, että akuutin CINV:n ehkäisyyn tulisi antaa 5-HT3-antagonistia, deksametasonia ja aprepitanttia yhdessä loratsepaamin kanssa tai ilman sitä, kun taas ASCO:n ohjeissa kehotetaan yksinkertaisesti käyttämään 5-HT3-antagonistia deksametasonin kanssa (Kris ym., Tipton ym., NCCN). Myös MEC:n viivästyneen CINV:n ehkäisyohjeet vaihtelevat. ONS suosittelee aprepitantin käyttöä yhdessä joko deksametasonin, 5-HT3-antagonistin, metoklopramidin ja/tai difenhydramiinin kanssa solunsalpaajahoidon päivinä 2 ja 3. Sen sijaan NCCN ei sisällytä metoklopramidia tai difenhydramiinia viivästyneen CINV:n ehdotettuun hoitoon (Tipton ym., NCCN). ASCO:n ohjeissa todetaan, että viivästynyttä CINV:tä tulisi ehkäistä deksametasonilla tai 5-HT3-antagonistilla päivinä 2-3. Poikkeuksena on, että kaikkien syklofosfamidia ja antrasykliiniä saavien henkilöiden tulisi saada antiemeettinen suoja HEC-riskinä (Kris ym.).

ASCO:n ohjeiden mukaan LEC-hoitoa saavat henkilöt tarvitsevat vain deksametasonia ennen hoitoa, kun taas ONS:n ohjeissa ei sen sijaan suositella antiemeettistä lääkettä tai mitään seuraavista: deksametasonia, proklooriperatsiinia, metoklopramidia tai loratsapamia. NCCN:n ohjeet LEC:lle ovat samankaltaiset kuin ONS:n ohjeet, ja niihin voidaan haluttaessa sisällyttää difenhydramiinia (Kris ym., Tipton ym., NCCN). ASCO:n, ONS:n ja NCCN:n ohjeissa ei suositella profylaktisia antiemeettisiä lääkkeitä kemoterapiaohjelmille, joiden emetogeeninen potentiaali on alle 10 %.

Johtopäätökset

Akuutti, viivästynyt, ennakoiva ja läpimurtohoitoon liittyvä pahoinvointi vaikuttavat edelleen kielteisesti syöpähoitoja saavien potilaiden elämänlaatuun. On ehdottoman tärkeää, että terveydenhuollon tarjoajat tunnistavat ja hoitavat tämän ongelman tarkasti. Parantaakseen potilastuloksia terveydenhuollon tarjoajien on tutustuttava kliinisten käytäntöjen ohjeisiin sekä nykyisiin näyttöön perustuviin tietoihin ja noudatettava niitä. Tulevaisuudessa lisätutkimus ei-lääkkeellisistä interventioista olisi hyödyllistä. On saatu näyttöä siitä, että hypnoosilla voidaan tehokkaasti hoitaa ennakoivaa CINV:tä (Richardson ym., 2007), ja varhaiset tutkimukset viittaavat siihen, että vaihtoehtoisista hoidoista, kuten akupunktiosta ja hieronnasta, voi olla hyötyä myös CINV:n ehkäisyssä. Kun uusia syöpähoitoja tulee saataville, on ratkaisevan tärkeää hallita oireita tehokkaasti potilaiden hyödyksi.