Kalkaniittituberoosin avulsion ja samanaikaisen akillesjänteen repeämän kaksoiskiinnitys: A Novel Hybrid Technique
Abstract
Fracture of the calcaneal tuberosity with a concomitant Achilles tendon rupture presents a difficult challenge for the treating surgeon. Hoidon perimmäisenä tavoitteena on palauttaa sekä gastrocnemius-soleus-kompleksin että akillesjänteen toiminta. Tätä erityistä murtumien alaryhmää esiintyy usein diabeetikoilla ja iäkkäillä potilailla, joilla on osteoporoosi, mikä tekee siirtyneen fragmentin kiinnittämisestä melko monimutkaista. Jos akillesjänteen katkeaminen havaitaan vasta myöhemmin, kun murtuma on parantunut, jälkihoito on vaikeaa ja kirurginen hoito on sairaalloisempaa. Vaikka kyseessä on harvinainen vamma, kroonisen akillesjänteen katkeamatta jääneen murtuman seuraukset ovat vakavia ja johtavat merkittäviin toimintahäiriöihin. Siksi on tärkeää epäillä tarkasti samanaikaista vammaa ja varautua kaksoiskiinnitykseen. Esittelemme uudenlaisen hybridikirurgisen kiinnitystekniikan, jota voidaan käyttää tässä tapauksessa.
1. Johdanto
Calcaneuksen tuberositeetin avulsiot ovat suhteellisen harvinaisia, ja ne muodostavat 1-3 % kaikista calcaneusmurtumista . Ikääntyminen, diabetes mellitus ja alentunut luun mineraalitiheys lisäävät tuberositeetin avulsioriskiä . Nämä vammat syntyvät useimmiten maksimaalisesti plantaarifleksoituneen jalan pakotetussa dorsifleksiossa . Akillesjänne pettää tyypillisesti samalla mekanismilla, vaikka tähän mennessä ei ole raportoitu samanaikaisesta tuberositeetin avulsiosta ja täydellisestä akillesjänteen repeämästä. Esitämme tapauksen, jossa calcaneuksen tuberositeetin avulsio ja samanaikainen akillesjänteen repeämä aiheuttivat korjaustarpeen murtuman kiinnityksen yhteydessä, ja keskustelemme uudesta hybriditekniikasta, jossa murtuma kiinnitetään kahdella tavalla, mikä auttaa lisäämään murtuman kiinnityksen stabiliteettia ja lievittämään akillesjänteen vetovoiman aiheuttamaa rasitusta.
2. Tapauksen esittely
58-vuotias diabeetikko nainen saapui päivystyspoliklinikalle kantapään takaosan kivun ja kävelykyvyttömyyden vuoksi sen jälkeen, kun hän oli edellisenä yönä astunut harhaan kuoppaan. Hän kertoi nilkan pakotetusta dorsifleksiosta ja kiisti muutoin kaikki prodromaaliset oireet. Hänen anamneesissaan oli hyvin hallittu tyypin 2 diabetes mellitus (viimeisin hemoglobiini A1C 6,3) ja tupakointi.
Kantapään takaosan fyysinen tutkimus osoitti ehjää mutta heikentynyttä ihoa, jossa oli varhainen pehmytkudosnekroosi. Lisäksi hänen kantapäänsä yläpuolella oli tuntuva rako, jossa oli rypistystä. Potilas ei pystynyt liikuttamaan nilkkaansa kivun vuoksi.
Vammasta otetuissa röntgenkuvissa näkyi merkitsevästi siirtynyt pirstaleinen calcaneuksen tuberositeetin avulsio (kuvat 1(a) ja 1(b)). Koska pehmytkudokset olivat vaarassa vaarantua, potilas vietiin kiireellisesti murtuman reponointia ja sisäistä kiinnitystä varten. Leikkaus tehtiin noin 3-4 tuntia sen jälkeen, kun hän oli tullut päivystyspoliklinikalle.
(a)
(b)
(a)
(b)
.
Perkutaanista repositiota yritettiin aluksi potilaan liitännäissairauksien ja siitä johtuvan suuremman haavakomplikaatioriskin vuoksi, mutta tämä osoittautui lopulta riittämättömäksi ja jouduttiin siirtymään avoimeen repositioon posterolateraalisen lähestymistavan kautta. Haavakomplikaatioiden vähentämiseksi tehtiin viilto lateraalisesti haavoittuneen ihon alueelle.
Intraoperatiivisesti havaittiin, että akillesjänne oli osittain kiinnittynyt suurimpaan avulsioituneeseen calcaneus tuberositeetin fragmenttiin. Jäljelle jäänyt osa jänteestä, joka muodosti noin 50 %, oli irrottautunut tuberositeetista ilman merkittävää luista fragmenttia. Tärkein tuberositeetin fragmentti supistettiin ensin suurella kahden pisteen tenaculum-puristimella ja kiinnitettiin kahdella kanyloidulla 7,3 mm:n ruuvilla posterosuperiorista anteroinferioriin. Tämän jälkeen kiinnitettiin huomiota revenneeseen akillesjänteeseen. Proksimaalinen tynkä kiinnitettiin #2 FiberWire (Arthex) -ompeleella Krackowin tekniikalla. Tämän jälkeen ommel vietiin vapaalla suoralla Keith-neulalla kanyloidun ruuvin läpi ja poistui plantaarisesti kantapään pehmusteen läpi, jossa molemmat hännät sidottiin pehmustetun napin päälle (kuvat 2(a) ja 2(b)). Tämä tekniikka on kuvattu aiemmin jalkaterän ja nilkan jänteiden kiinnittämiseksi. Kiinnitys koettiin erinomaiseksi, ja potilas immobilisoitiin 30 asteen ekvinusasennossa olevaan posterioriseen laattakipuun korjauksen suojaamiseksi.
(a)
(b)
(a)
(b)
Postoperatiivisesti potilas immobilisoitiin ja hänet laitettiin kävelemään kävelijän avulla kuuden viikon ajan. Hänet nähtiin uudelleen jälkihoidossa 2 viikon, 6 viikon ja 3 kuukauden välein. Painon kantamista jatkettiin osittaiseksi ja lopulta täydeksi 12 viikon kuluttua. Nekroottinen pehmytkudos parani paikallisella haavanhoidolla 6 viikon käyntiin mennessä. Ommel leikattiin 6 viikon kohdalla ja nappi poistettiin. Murtuman fragmenttien radiologinen liitos oli ilmeinen 6 viikon kohdalla. Viimeisimmässä 6 kuukauden seurannassa hän oli palannut täyteen kuormitettavuuteen ilman kipua ja täyteen liikelaajuuteen sekä palauttanut symmetrisen plantaarifleksion voiman. Hänellä oli kliinisesti täysi triceps surae -toiminto ja hän pystyi seisomaan varpaillaan. Lopulliset röntgenkuvat osoittivat tuberositeetin parantuneen täysin (kuvat 3(a) ja 3(b)).
(a)
(b)
(a)
(b)
3. Keskustelu
Kalkaneusmurtumien optimaalinen hoito on edelleen keskustelun aihe ja kehittyy jatkuvasti. Beavis ja kollegat kuvaavat modifioidun luokituksen calcaneuksen tuberositeetin avulsioille. Tässä järjestelmässä tyypin I murtuma viittaa ”holkkityyppiseen” tai todelliseen avulsiomurtumaan, tyyppi II on ”nokkamurtuma”, tyyppi III on infrabursaalinen avulsiomurtuma takimmaisen tuberositeetin keskimmäisestä kolmanneksesta, ja lopuksi tyyppi IV on nokkamurtuman muunnos, jossa pieni kolmionmuotoinen fragmentti irtoaa tuberositeetin ylärajasta. On huomattava, että joihinkin nokkamurtumiin voi tulla kuituja akillesjänteestä . Rijal et al. raportoivat tapauksesta, jossa monifragmentaarinen tuberositeetin murtuma aiheutti sen, että akillesjänne ei ollut jatkuvassa yhteydessä pienemmän fragmentin kanssa, mutta sitä ei tarvinnut korjata. Meidän tapauksessamme akillesjänne oli kuitenkin katkennut kokonaan, ja puolet jänteestä oli kiinnittynyt murtumakappaleeseen ja toinen osa oli irrottautunut tuberositeetista. Tämä on melko epätavallinen muunnos, joka ei selvästi kuulu kumpaankaan calcaneus tuberositeetin avulsiotyyppiin. Kun otetaan huomioon triceps suraen merkittävä deformoiva voima avulsioituneeseen tuberositeetin fragmenttiin ja kantapään takaosan ohut pehmytkudoskuori, nämä vammat ovat yleisesti operatiivisia.
Kalkaniitin tuberositeetin murtumiin on ehdotettu monenlaisia leikkaustekniikoita. Lag-ruuvikiinnitys on yleisimpiä kuvattuja tekniikoita tuberositeetin kiinnittämiseksi . Viivaruuvikiinnitys on kuitenkin tarkoituksenmukaista vain silloin, kun kyseessä ovat suuret tuberositeetin fragmentit, joiden luun laatu on hyvä, mikä on harvinaista. Ruuvikiinnitykseen on lisäksi liittynyt ohuiden avulsiofragmenttien iatrogeeninen pilkkoutuminen sekä laitteiston ulkonema, joka aiheuttaa posteriorisen ihokompromissin .
Jännityskaistarakenteita on myös ehdotettu . Squires et al. esittelivät tekniikan, jossa avulsioitunut tuberositeetin fragmentti pienennetään ja kiinnitetään sen jälkeen kahdella K-langalla, jotka asetetaan superiorista ja posteriorisesta inferioriseen ja anterioriseen. Tämän jälkeen K-langan päiden ympärille johdetaan 8-kirjaiminen jännityslanka calcaneuksen lateraalisen seinämän yli. Huolimatta siitä, että kiristysnauha neutralisoi riittävästi akillesjänteen voimaa, kalkaneuksen taka- tai lateraalipuolelle tarvitaan järeä rakenne, joka voi johtaa peroneusjänteen ärsytykseen ja/tai pehmytkudoskomplikaatioihin .
Ompeluankkureita on käytetty sellaisten avulsiovammojen hoidossa, joissa on minimaalinen luun osallistuminen . Janis et al. ehdottivat, että pehmytkudosankkurit voivat olla parempi vaihtoehto jänteen kiinnittämiseksi calcaneukseen akillesjänteen repeämien kirurgisessa hoidossa, koska pelkkä ruuvikiinnitys ei ole tehokas vastustamaan triceps suraen massiivista ulosvetojännitystä. Tässä tekniikassa kirjoittaja ei täsmennä, poistetaanko luinen fragmentti vai sisällytetäänkö se korjaukseen. Tuoreessa tutkimuksessa Yoshida ja muut ehdottivat, että pehmeän ankkurin siltaustekniikka ruuvien kanssa lisää kiinnityslujuutta verrattuna pelkkien ruuvien tai ankkureiden käyttöön. Täydentävä ompelusilta, jota tässä raportissa käytettiin, saattaa samalla tavoin toimia suotuisampana ympäristönä luun ja jänteen paranemisen edistämiseksi.
Tekijöiden tietämyksen mukaan tämä on ensimmäinen tapaus, jossa kuvataan hybridi-fiksaatiorakennetta ainutlaatuisessa tapauksessa, jossa on yhdistetty calcaneuksen tuberositeetin avulsio ja täydellinen akillesjänteen katkeaminen. Banerjee ym. kuvaavat tekniikkaa, joka on samankaltainen kuin meidän tekniikkamme, jossa pieni avulsioitunut tuberositeetin fragmentti ja akillesjänne kiinnitetään modifioidulla Krackowin ompeleella. Tämän jälkeen hännät viedään plantaarisesti calcaneuksen runkoon porattujen luutunneleiden läpi ja sidotaan kantapään plantaaripuolella olevan pienen viillon kautta. Tämän tekniikan etuna on, että sitä voidaan käyttää itsenäisesti pienempiin murtumapaloihin. Meidän tuberositeetin fragmenttimme oli huomattava ja vaati ylimääräistä sisäistä kiinnitystä. Meidän tapauksessamme käytimme samankaltaista tekniikkaa akillesjänteen repeämään; ompeleet kuitenkin ohjattiin kanyloidun ruuvin läpi, joka poistui plantaarisesti kantapään tyynyn läpi, jossa molemmat hännät sidottiin pehmustetun napin päälle. Tämä on kuvattu tekniikka, johon ei ole liittynyt merkittäviä komplikaatioita, kuten haavainfektiota tai paineen aiheuttamaa nekroosia. Lisäksi lisätyn ruuvikiinnityksen etuna on, että se vakauttaa suuren tuberositeetin kappaleen. Vaikka potilaamme parani tapahtumatta, painikkeeseen on kiinnitettävä postoperatiivisesti huolellista huomiota, jotta voidaan varmistaa, ettei painenekroosin merkkejä ole havaittavissa, erityisesti potilailla, joilla on heikentynyt plantaarinen tunto.
Kun otetaan huomioon nopea kiinnitys tässä tapauksessa ja vaarantuneen pehmytkudoksen välttäminen posterolateraalisella lähestymistavalla, potilaallamme ei onneksi ilmennyt pehmytkudosnekroosin aiheuttamia vakavia haitallisia seurauksia myöhäisestä esittelyajankohdasta ja liitännäissairauksista huolimatta. Vaikka avoin korjaus voi lisätä leikkauksen jälkeisten haavakomplikaatioiden riskiä, tämä menetelmä voi olla parempi vaihtoehto kuin perkutaaninen korjaus. Tämän etuna on se, että akillesjänteen katkeaminen voisi jäädä huomaamatta, jos tuberositeetin murtuma korjattaisiin perkutaanisesti. Jos akillesjänteen katkeaminen havaitaan vasta myöhemmin, kun murtuma on parantunut, myöhempi hoito olisi ollut hankalaa, ja kirurginen hoito olisi ollut sairaalloisempaa.
Vaikka tämä on harvinainen vamma, kroonisen akillesjänteen katkeamatta jääneen katkeamisen seuraukset ovat vakavia ja johtavat merkittäviin toimintahäiriöihin. Sen vuoksi on tärkeää, että samanaikaisen vamman epäilyaste on korkea ja että on varauduttava kaksoiskiinnitykseen. Vaikka magneettikuvaus antaisi varmasti lisätietoa jänteen eheydestä suhteessa kuhunkin fragmenttiin, se voi olla epäkäytännöllistä, kun otetaan huomioon kustannukset, leikkauksen viivästyminen ja vamman harvinaisuus. Emme voi suositella kaikkien tuberositeetin avulsioiden avointa hoitoa, mutta uskomme kuitenkin, että perkutaanisilla menetelmillä on vaarana, että tämäntyyppiset vammat jäävät huomaamatta, erityisesti jos kyseessä on monifragmentaarinen avulsio. Esittelemme uudenlaisen hybridikiinnitystekniikan, jota voidaan käyttää tässä tapauksessa. Tekniikka tarjosi erinomaisen vakauden sekä jänteen korjaukselle että murtuman fiksaatiolle lieventäen akillesjänteen aiheuttamia rasituksia, jotka vetävät avulsioitunutta segmenttiä.
Interintäristiriidat
Tekijät ilmoittavat, että tämän artikkelin julkaisemiseen ei liity eturistiriitoja. Heillä ei ole omistusoikeudellisia intressejä käsikirjoituksessa kuvattuihin materiaaleihin.
Leave a Reply