Isovarpaan sairaudet

Kuvaus

Suuren varpaan (lääketieteellisessä termiologiassa hallux) sairauksia ovat muun muassa degeneratiivinen niveltulehdus (hallux rigidus), jalkapöydänpohjapuutokset (halluxvalgus), kihtikohtaus ja traumaattiset tilat (kuten seesamoidiitti tai nurmikenttä).

Rakenne ja toiminta

Isovarpaan niveliä on kolme (kuva 1):

1. ensimmäinen metatarsophalangeaalinivel (MTP-nivel) eli metatarsaalipään ja proksimaalisen falangin välinen nivelnivel;
2. proksimaalisen ja distaalisen falangin välinen interfalangeaalinivel (IP-nivel); ja
3. metatarsaalipäälän plantaarisen puolen ja sesamoidien välinen nivel, jotka ovat kaksi pientä luuta, jotka on upotettu flexorhallucis brevis -jänteeseen.

On huomattava, että sesamoidiluu on jänteen sisällä elävä luu; sen tehtävänä on lisätä jänteen ja nivelkeskipisteen välistä etäisyyttä. Näin ollen seesamoidi lisää jänteeseen kohdistuvaa voimaa pidentämällä sen niin sanottua ”vipuvarren” pituutta. Patello on luultavasti tunnetuin sesamoidi.

Ensimmäinen MTP-nivel

Ensimmäinen MTP-nivel on kriittisen tärkeä nivel. Ensimmäisen MTP-nivelen ja isovarpaan kautta normaalin kävelyn aikana kulkevien voimien määrä vaihtelee yksilöiden välillä riippuen jalkaterän muodosta, painosta jne. Jos kuitenkin otetaan huomioon kuusi etujalkaterän kosketuspistettä (isovarpaan kaksi sesamoidia ja 2., 3., 3., 4. ja 5. metatarsaaliluun pää), voidaan arvioida, että isovarpaan kautta kulkeutuu keskimäärin kolmannes (2/6) kehon painosta. Urheilusuoritusten, kuten hölkkäämisen ja juoksemisen, aikana nämä voimat voivat lähestyä kahdesta kolmeen kertaa kehon painon verran.

Prosessit, jotka voivat vaikuttaa ensimmäiseen MTP-niveleen, ovat liikakäyttö, liian kireiden tai huonosti istuvien kenkien käyttäminen, trauma, autoimmuunisairaudet ja virtsahappokiteiden kerrostuminen niveleen (kihti).

Hallux rigidus (isovarpaan niveltulehdus)

Hallux rigiduksessa (kuva 2) ajatellaan, että liikakäyttö vaurioittaa nivelpintoja ja niveltä ympäröiviä läheisiä pehmytkudoksia. Tätä termiä käytetään kuvaamaan nivelen niveltulehdusta; nimi tulee mieleen, koska MTP-nivelessä ensimmäisen MT-pään dorsaalipuolelta kasvavat osteofyytit haittaavat liikettä (tekevät nivelestä jäykän) tavalla, jota ei tyypillisesti havaita, kun osteofyyttejä muodostuu lähelle muita niveliä ympäri kehoa. Tilan oireita ovat tietenkin kaikki nivelrikon oireet, ei ainoastaan nivelen jäykkyys. Valgus epämuodostuma on epämuodostuma, jossa nivelessä on poikkeama siten, että distaalinen luu osoittaa poispäin keskiviivasta; esimerkiksi polvessa valgus aiheuttaa ”polven kolhiintumisen”. Näin ollen hallux valgus -oireyhtymässä sääriluu poikkeaa sivusuunnassa (kohti neljää muuta varvasta). Tämän lisäksi esiintyy kuitenkin myös ensimmäisen metatarsaaliluun mediaalista poikkeamaa sekä ensimmäisen metatarsaaliluun pään pehmytkudoksen laajentumista. MTP-nivel voi pysyä kongruenttisena, mutta lopulta se voi subluksaantua, jolloin syntyy ei-kongruenttinen epämuodostuma. Kun kongruenssi häviää, lihasten veto korostaa epämuodostumaa entisestään, ja proksimaalinen falangi siirtyy vähitellen lateraalisesti ja metatarsaaliluu mediaalisesti; dorsomediaalinen kapseli heikentyy ja abduktiohalliksen jänne liukuu metatarsaaliluun pään alle. Tämä abductor hallucis -jänteen subluksaatio vetää halluxin pronaatioon. Ajan myötä syntyy myös sesamoidien lateraalinen subluksaatio. Myöhäisvaiheessa extensorhallucis supistuu aiheuttaen sekä isovarpaan ojennuksen että lateraalisen poikkeaman.

Kihti (Podagra)

Kihti on kivulias nivelsairaus, joka voi koskettaa mitä tahansa niveltä, mutta tavallisimmin se koskettaa ensimmäistä mtP:hen liittyvää niveltä. Kihti syntyy, kun virtsahappo (uraatti) kiteytyy kyseessä olevan nivelen nivelkalvoon. Kun kiteet ovat nivelessä, ne saavat nivelkalvon makrofagit tuottamaan tulehdussytokiineja, kuten interleukiini-1:tä (IL-1). Uraattikiteet saavat myös neutrofiilit siirtymään niveleen, mikä lisää tulehdusprosessia.

Pitkään jatkunutta kihtiä sairastavilla potilailla voi olla pehmytkudokseen, rustoon ja luuhun kerääntyneitä virtsakiteiden massoja, joita kutsutaan ”tofiksi” (yksikkö: tophus). Nämä tofit koostuvat keskellä olevistamononatriumuraattikerrostumista, joita ympäröivät kuitu- ja tulehduskalvot. Pienet tofiat voivat olla oireettomia; suuret voivat olla kivuliaita, vaikka tulehdus ei olisikaan puhjennut.

Turpeen varvas

Turpeen varvas on akuutti vamma MTP-niveleen, joka syntyy, kun iso varvas pakotetaan ylöspäin. Tämä aiheuttaa vamman plantaarilevyyn. Klassinen mekanismi on urheilijan jalan jumiutuminen kovaa pintaa vasten.

Sesamokiventulehdus

Sesamokiventulehdus on yleisnimitys kivuliaille oireille, jotka liittyvät jompaankumpaan tai molempiin pohjeluihin. Sääriluun (mediaalinen) pohjeluu on alttiimpi voimille ja siten alttiimpi vammoille. Vammamekanismi liittyy yleensä jalkaterän tämän alueen toistuvaan, liialliseen kuormitukseen, mutta se voi johtua myös traumasta tai pakotetusta dorsifleksiosta.Usein potilailla on korkeampi jalkaterän kaari, mikä aiheuttaa sen, että sesamoidiin kohdistuu suuri voima jokaisella askeleella. Tästä johtuvaa patologiaa voi olla krooninen pehmytkudosvamma, jommankumman seesamoidin rasitusmurtuma tai seesamoidi, joka ei koskaan parane (nonunion) vamman jälkeen, tai rustovaurio (niveltulehdus) seesamoidin ja ensimmäisen metatarsaaliluun pään välissä.

Potilaan esittely

Potilailla, joilla on hallux valgus, esiintyy selvä kuoppa MTP-nivelen mediaalisella puolen. Oireet vaihtelevat vaikeusasteeltaan olemattomasta voimakkaaseen epämukavuuteen, jota pahentaa seisominen ja käveleminen. Bunionin koon ja potilaan oireiden välillä ei ole suoraa yhteyttä – joillakin potilailla, joilla on vaikea bunionin epämuodostuma, oireet ovat vähäisiä, kun taas potilailla, joilla on lievä bunionin epämuodostuma, oireet voivat olla merkittäviä. Oireita pahentavat usein kengät, joissa on kapea tai jäykkä varvaslaatikko.

Kuntotutkimuksessa havaitaan luinen kohouma ensimmäisen metatarsaalipään mediaalipuolella. Suuri varvas poikkeaa sivusuunnassa jaon usein hieman kiertynyt. Lievissä ja keskivaikeissa vaivoissa subluksoitunut MTP-nivel voidaan palauttaa neutraaliin asentoon (redusoida); pidemmälle edenneissä sairauksissa, erityisesti jos ensimmäisessä MTP-nivelessä on nivelrikkomuutoksia, niveltä ei voida täysin redusoida. Potilailla voi myös olla kallus toisen varpaan tyvessä toisen metatarsaalipään alla jalkapohjassa.

Potilailla, joilla on hallux rigidus, on tyypillisesti kipua, jäykkyyttä ja turvotusta ensimmäisessä MTP-nivelessä (kuva 4).Oireita pahentaa MTP-nivelen toistuva dorsifleksio (isovarpaan ylöspäin suuntautuva liikehdintä), esimerkiksi juokseminen. Turvotusta esiintyy tavallisesti nivelen ylimmän (dorsaalisen) puoliskon varrella, ja siihen liittyy usein luutumista, jonka potilas tunnistaa ”uudeksi ulkonemaksi” (kuva 6B).

Hallux rigiduksen varhaisvaiheessa kipua esiintyy vain liikeratojen päissä. Myöhäisvaiheessa liike, erityisesti dorsifleksio, heikkenee, ja kipua esiintyy myös lyhyessä kaaressa.

Potilaat saattavat raportoida oireita dorsaalisesta ulkonemasta (osteofyytit). Tilan edetessä potilaat voivat yrittää ottaa paineita pois isovarpaasta painottamalla enemmän jalkaterän ulkopintaa kävellessään. Tämä voi aiheuttaa metatarsalgiaa, kipua etujalkaterässä taiharvinaisissa tapauksissa 5. metatarsaaliluun tyven Jonesin murtuman.

Kuntotutkimus paljastaa rajoitetun ja usein kivuliaan liikelaajuuden isovarpaan nivelessä, johon liittyy toisinaan crepitus. Nivelen dorsaalisella puolella on yleensä näkyvissä ja tunnusteltavissa selviä osteofyyttejä. Nämä löydökset ovat hyvin tavallisia molemmissa jaloissa, vaikka toinen jalka on yleensä oireilevampi kuin toinen. Kosketusarkuus on yleistä turvonneenMTP-nivelen selkäpuolella.

Sesamoidiittia sairastavat potilaat kertovat usein, että he ovat hiljattain lisänneet toistuvia painoa kantavia toimintoja, jotka yhtäkkiä ylikuormittavat tätä niveltä. Ongelman syynä on harvoin suuri akuutti traumaattinen tapahtuma, vaikka se voi toki olla syynä. Kipua kuvataan tyypillisesti teräväksi ja tarpeeksi voimakkaaksi, jotta se aiheuttaa ontumista. Jotkut potilaat kertovat, että on erityisen epämiellyttävää kävellä paljain jaloin tai kovilla pinnoilla. Seesamoidiitin ylivoimaisesti tavallisimmissa muodoissa esiintyy hitaasti ja tasaisesti alkavaa kipua muuten normaalin näköisen isovarpaan alla, joka pahenee kuormitettaessa ja paranee kuormitusta poistettaessa. Potilaat pystyvät lähes aina osoittamaan kipukohdan, joka on suoraan jommankumman tai molempien seesamoidien alapuolella.

Sesamoidiitista kärsivillä potilailla on myös usein korkeakaarinen jalkaterä, koska jalkaterän kalloon kohdistuu tässä anatomiassa suurempia kuormituksia. Isovarpaan liikelaajuus on usein normaali;selvä isovarpaan liikelaajuuden menetys tai kipu isovarpaan yläosassa sopii paremmin hallux rigidus -diagnoosiin.

Potilaat, joilla on kihti, raportoivat usein suhteellisen äkillisesti alkaneista vaikeista oireista, kuten kivusta, turvotuksesta ja punoituksesta. Kihti voi koskettaa lähes mitä tahansa kehon niveltä, mutta 75 %:ssa tapauksista kihti vaikuttaa ensimmäiseen MTP-niveleen (tästä johtuu kihdin klassinen nimi podagra, joka tarkoittaa jalkaterän kohtausta).

Turvavarpaan vammat aiheuttavat kipua plantaaripinnalla ensimmäisen MTP-nivelen tyvellä. Ne ilmenevät yleensä akuutin vamman jälkeen: urheilija kertoo vaihtavansa suuntaa yhtäkkiä pelikentällä, jolloin isovarpaan on pakko nousta ylöspäin, kun jalka on asettunut maahan. Jos voimaa riittää, isovarpaan alapinnan (plantaarinen puoli) kapseli repeää joko osittain tai kokonaan. Potilaat valittavat kipua isovarpaassa, huomattavaa turvotusta, ontumista ja kyvyttömyyttä juosta jalkaterällä. Jos kapseli on revennyt merkittävästi, isovarpaan nivel voidaan todeta epävakaaksi.

Objektiivinen näyttö

Hallux valgus -deformiteetti on yleensä ilmeinen fyysisessä tutkimuksessa, mutta se on helppo osoittaa myös tavallisessa röntgenkuvassa (kuva5). Painoa kantavasta jalkaterästä on otettava sarja, jotta voidaan arvioida etujalan asento, mukaan lukien pikkuvarpaan epämuodostuma, ja arvioida IP-, MTP- ja metatarsaaliluunivelen (MTC) degeneratiiviset muutokset. Painoa kantavassa anterior-posterior (AP) -röntgenkuvassa arvioidaan hallux valgus -kulma (HVA), metatarsaalien välinen kulma (IMA), MTP-nivelen kongruenssi ja seesamoidin sijainti. Tämä arviointi mahdollistaa luokittelun ja leikkausta edeltävän suunnittelun.Lateraalisessa röntgenkuvassa on arvioitava, onko 1. MTC-nivelessä plantaarinen aukko ja 1. MT:n dorsaalinen translaatio suhteessa kiilteen muotoiseen niveleen, mikä on osoitus instabiliteetista.

Kun epäillään hallux rigidusta, on otettava painoa kantavat jalkaterän röntgenkuvat, jotta voidaan osoittaa MTP-nivelen nivelvälin kaventuminen ja sen laajuus sekä tunnistaa luunivelen paikat ja koko. Etu-posterior (AP) -näkymässä (kuva 6A) metatarsaalipää voi olla neliömäinen. Lateraalikuvassa näkyy usein selvä selkäpuolen luupurkauma (kuva 6B).

Ainut varma tapa diagnosoida akuutti kihti-infarkti onaspiroida nivel. Kihtipotilailla todetaan nivelnesteen leukosytoosi (pääasiassa neutrofiilejä) ja negatiivisesti kaksihaaraisia, neulanmuotoisia kiteitä polarisoivalla mikroskoopilla tarkasteltuna. Näilläkään löydöksillä samanaikaista infektiota ei voida lopullisesti sulkea pois. Näin ollen kihdin vuoksi imetty nivelneste on aina tutkittava infektion varalta Gram-värjäyksellä ja viljelyllä.

Röntgenkuvat ovat yleensä negatiivisia, kun kyseessä on varpaan turvonneen vammat, koska vammat kohdistuvat pääasiassa MTP-nivelen ympärillä oleviin pehmytkudoksiin.Tavalliset röntgenkuvat on kuitenkin tarkistettava, jotta voidaan sulkea pois muut vammat, kuten isovarpaan murtumat ja muut isovarpaan murtumat. Rasitusröntgen- tai läpivalaisukuvaus voi osoittaa MTP-nivelen liiallisen liikkeen (instabiliteetin), kun sitä rasitetaan. Magneettikuvaus paljastaa todisteet pehmytkudos(kapseli)vammasta.

Jalkaterän tavallisista röntgenkuvista voidaan nähdä jalan kaksi sesamoidia ja niiden anatominen sijainti ensimmäisen MTP-nivelen alapuolella. Murtumat, subluksaatiot, sijoiltaanmenot, osteokondroosi tai avaskulaarinen nekroosi, jotka vaikuttavat seesamoidiin (seesamoidiin), voidaan yleensä diagnosoida näiden röntgenkuvien perusteella. Seesamoidien pirstaloituminen, joka ei ole patologista, on mahdollista: ns. kaksiosainen (kaksi kappaletta) tai moniosainen (monta kappaletta) seesamoidi. Yksi tapa auttaa erottamaan seesamoidimurtuma kaksijakoisesta seesamoidista on vertailu kontralateraaliseen puoleen, sillä kaksijakoiset seesamoidit ovat usein molemminpuolisia, kun taas todellinen murtuma ei yleensä ole.

Jos tarkkaa diagnoosia ei voida tehdä eikä tiettyjä mahdollisia ongelmia voida vieläkään sulkea pois, magneettikuvauksella voidaan yleensä erottaa nämä eri patologiat tarkasti toisistaan.

Epidemiologia

Yleisin isovarpaan liikuntahäiriö on halluxvalgus. Nixin ym. tekemän meta-analyysin (PMID:20868524) mukaan hallux valguksen esiintyvyys 18-65-vuotiailla potilailla on 23 % ja yli 65-vuotiailla 35 %. Iäkkäiden lisäksi hallux valgus on yleisempi naisilla. Vaiva on usein molemminpuolinen, ja keskimääräinen alkamisikä vaihtelee 12 ja 57 vuoden välillä, joskin se on yleisempi iäkkäämmällä väestöllä.

Boiken ym. mukaan sesamoidivammojen osuus jalkaterän ja nilkan vammoista on 9 % ja juoksuvammoista 1,2 % (PMID:21669339). Kroonisia sesamoiditiloja, kuten sesamoidiittia,esiintyy yleensä aktiivisilla potilailla. Sesamoidiitti on yleisempi teini-ikäisillä ja nuorilla aikuisilla kuin vanhemmilla potilailla.

Cildsin mukaan turf toe prevalence isincreasing due to useampien urheilukenttien päällystäminen tekonurmella andincreased flexibility in the toe-box of athletic shoes (PMID:16900075). Turftoe esiintyy useimmiten jalkapalloilijoilla, vaikka koripalloa, jalkapalloa, tanssia, tennistä, lentopalloa ja painia harrastavilla urheilijoilla on kohonnut riski. Turf toe ei ole yleisempi missään ikäryhmässä, sukupuolessa tai etnisyydessä.

Kihti on yleisin tulehduksellinen niveltulehdus, ja sen esiintyvyys on kasvussa. Oletettuja syitä tähän nousuun ovat metabolisen oireyhtymän yleistyminen, väestön ikääntyminen ja kroonisen munuaissairauden lisääntyminen. Kihti ennen 50 ikävuotta on lähes yksinomaan miesten sairaus. Vaihdevuosien aikana seerumin virtsahappo nousee, joten kihtiä esiintyy myös iäkkäämmällä naisväestöllä. Kihti on erittäin harvinaista lapsilla, mutta sitä voi esiintyä, kun geneettiset mutaatiot vaikuttavat uraattiaineenvaihduntaan. Kihdin yleisyydeksi Yhdysvalloissa arvioidaan noin 3 %, mutta iäkkäillä aikuisilla se on 10 % tai suurempi.

Differentiaalidiagnostiikka

Ensimmäisen MTP-nivelen kipujen differentiaalidiagnostiikkaan kuuluvat sääriluun (hallux valgus), niveltulehduksen (hallux rigidus), kihdin ja seesamoidiitin lisäksi infektio, rasitusmurtuma, jänteiden toimintahäiriöt, ei-neoplastiset pehmytkudoskasvustot ja harvoin neoplastiset pehmytkudos- ja luuniveltulehdukset.

Hallux valgus on melko helppo diagnosoida fyysisen tutkimuksen perusteella. On kuitenkin tärkeää huomata, että oireeton hallux valgus voi esiintyä yhdessä toisen kivuliaan sairauden kanssa: potilas, jolla on hallux valgus, voi kärsiä myös hallux rigiduksesta, sesamoidiitista, turpeenvarpaasta tai kihdistä.Siksi on tärkeää ottaa yksityiskohtainen anamneesi potilaan tullessa, vaikka hallux valgus -deformiteetti olisikin ilmeinen.

Vaikka hallux valgus on melko ilmeinendiagnoosi, sesamoidiitti on usein poissulkeva diagnoosi. Sitä tulisi harkita aktiivisilla potilailla, jotka ovat hiljattain muuttaneet aktiivisuustasoaan tai kengänkäyttöään. Seesamoidiitin kipu on vaihtelevaa, mutta usein potilaat pystyvät osoittamaan kipukohdan olevan toisen tai molempien seesamoidiluun alapuolella. Tämäntyyppisen kivun erotusdiagnoosiin kuuluvat murtumat, subluksaatiot, sijoiltaanmenot, osteokondroosi tai avaskulaarinen nekroosi. Nämä voidaan yleensä erottaa toisistaan tavallisessa röntgenkuvassa.

Hallux rigidukselle, kuten sesamoidiitillekin, on ominaista kipu dorsifleksiossa ja painon siirtämisessä sivusuunnassa kävelyn aikana varpaiden irtoamisen välttämiseksi. Hallux rigidus kehittyy kuitenkin yleensä pidemmän ajan kuluessa kuin sesamoidiitti. Lisäksi ensimmäisen MTP-nivelen dorsaalinen puoli on tavallisesti arka tunnusteltaessa hallux rigidusta sairastavilla potilailla, kun taas plantaarinen puoli on arka sesamoidisairautta sairastavilla potilailla. Lisäksi nämä kaksi sairautta voidaan erottaa toisistaan kuvantamisen avulla, sillä hallux rigidukselle on tyypillistä, että MTP-nivelen dorsaalipuolella on osteofyyttejä ja nivelväliä kapenee tai ei kapene, kun taas sesamoidisairauksissa nämä piirteet puuttuvat. Hallux rigidus on myös erotettava kihdistä.

Akuutin kihdin erotusdiagnoosi riippuu potilaan anamneesista, fyysisestä tutkimuksesta ja laboratoriokokeista. Tärkein vaihtoehtoinen diagnoosi, joka on otettava huomioon erityisesti mononivelkohtauksissa, on septinen nivelrikko, koska infektio voi vaurioittaa niveliä nopeasti ja pysyvästi. Muut kiteet, erityisesti kalsiumkiteet, voivat aiheuttaa kihtiä muistuttavia kohtauksia. Kihti voi myös jäljitellä käytännöllisesti katsoen mitä tahansa tulehduksellista niveltulehdusta esiintymismallista riippuen. Esimerkiksi nivelreumaa voidaan joutua harkitsemaan, jos kihtikohtaus on polyartikulaarinen ja koskee kaikkia käsiä.

Kun urheilijalla on akuutti vammavamma ensimmäisessäMTP-nivelessä halluxin pakotetun yliojennuksen jälkeen, diagnoosi on lähes varmasti turf toe. Turf toe on kuitenkin laaja luokka, joka käsittää kapselin vamman eri vaikeusasteet kapselin (plantaarilevyn) heikentymisestä täydelliseen repeämään. Röntgenkuvat on tutkittava, jotta voidaan sulkea pois muut vammat, kuten seesamoidimurtumat ja muut isovarpaan murtumat.

Punaiset liput

Kuvantamistutkimukset olisi suoritettava useimmissa tapauksissa, joissa esiintyy ensimmäisen MTP-nivelen kipua, erityisesti jos kipu on konservatiivisen hoidon jälkeen sitkeää, jotta voidaan helpottaa tarkan diagnoosin saamista ja suunnitella tuleva hoito sen mukaisesti.

Kertaluonteinen kihtipurkauskohtaus on erittäin kivulias, mutta tavallisesti itsestään rajoittuva. Tuolloin tekemättä jääneellä diagnoosilla ei ole juurikaan pitkäaikaisia seurauksia. Infektoituneen nivelen diagnoosin laiminlyönti voi kuitenkin olla katastrofaalinen; ja koska kihti ja infektio ovat usein kliinisesti erotettavissa toisistaan, diagnostinen nivelpunktio olisi lähes aina suoritettava.

Hoitovaihtoehdot ja tulokset

Non-operatiivinen hoito useimpiin suurten varpaiden särkyyn johtaviin syihin onnistuu yleensä hyvin. Konservatiivisia hoitostrategioita ovat:

1. Toiminnan muokkaaminen: painon kantamisen, kuten seisomisen ja kävelyn, rajoittaminen lyhyellä ja keskipitkällä aikavälillä vähentää toistuvaa kuormitusta ja sitä seuraavaa ärsytystä niveleen ja sitä ympäröiviin kudoksiin.
2. Kengänkulutuksen muuttaminen: Jäykkäpohjaiset kengät, joissa on pehmeä sisäkenkä ja leveä mukautuva varvaslaatikko, voivat olla erittäin hyödyllisiä lievittäessä toistuvaa ärsytystä ja kipua, jotka johtuvat tavallisimmista suurten varpaiden vaivoista.
3. Tulehduskipulääkkeet (NSAID): Lyhytaikainen anti-inflammatoristen lääkkeiden käyttö voi auttaa parantamaan oireita.
4. Steroidi-injektio: MTP-niveleen annettavista kortikosteroidi-injektioista voi olla hyötyä sitkeissä hallux rigidus -tapauksissa, kihdin yhteydessä ja muissa tiloissa, joissa isovarpaan nivelessä on merkittävää kivuliasta turvotusta ja tulehdusta.

Valtaosa isovarpaan nivelongelmista voidaan hoitaa leikkauksettomasti. Operatiivisen toimenpiteen ensisijaisena indikaationa tulisi olla kipu, joka ei helpotu asianmukaisella ei-operatiivisella hoidolla.

Punionien kirurginen hoito (hallux valgus)

Hallux valguksen operatiivista hoitoa pyydetään usein kosmeettisista syistä, mutta se, että potilaiden kanssa kerrotaan pitkittyneestä toipumisajasta ja komplikaatioiden riskeistä, voi saada heidät luopumaan siitä. Ortopedisessä kirjallisuudessa on kuvattu useita erilaisia hallux valguksen kirurgisia hoitoja. Valitun toimenpiteen tyyppi riippuu halluxvalgusin vaikeusasteesta, liitännäissairauksista ja kirurgin mieltymyksestä. Joitakin yleisimpiä toimenpiteitä ovat mediaalisen eminenssin poisto, distaalimetatarsaalinen osteotomia (chevron), johon liittyy mediaalisen kapselin kiristäminen, aproksimaalinen metatarsaalinen osteotomia, isovarpaan fuusio (1. MTP-nivelen nivelen artrodeesi) tai resektioartroplastia (proksimaalisen jalkapöydän proksimaalisen osan poisto). Usein tarvitaan jopa 12 kuukautta, ennen kuin maksimaalinen toipuminen on saavutettu. Leikkauksen jälkeiset komplikaatiot eivät ole harvinaisia, ja niihin voivat kuulua haavan paranemisongelmat, infektio, nivelrikko, paikallinen hermovamma, syvä laskimotromboosi ja keuhkoembolia. Lisäksi epämuodostuma voi uusiutua tai osteotomian kohdalle voi muodostua uusi epämuodostuma, joka vaatii uuden leikkauksen.

Isovarpaan niveltulehduksen (hallux rigidus)

Hallux rigiduksen leikkaushoito voi olla aiheellinen, jos ei-operatiiviset hoidot epäonnistuvat. Hallux rigiduksen kirurgiseen hoitoon kuuluvat: a1st MTP-nivelen dorsaalinen cheilektomia (luupiikin poisto); ensimmäisen MTP-nivelen fuusio ja ensimmäisen MTP-nivelen artroplastia tai hemiartroplastia (ensimmäisen MTP-nivelen tekonivelleikkaus tai osittainen tekonivelleikkaus). Dorsaalinen cheilektomia tehoaa ainoastaan potilaisiin, joilla on niveltulehdus, joka koskee vain ensimmäisen MTP-nivelen dorsaalista puolta; sitä ei suositella potilaille, joilla on niveltulehdus, joka koskee koko niveltä. Kipujen uusiutuminen on cheilektomian harvinainen komplikaatio. Jos tämä todetaan, on harkittava kahta muuta leikkausvaihtoehtoa. Suuren varpaan nivelen fuusio lievittää kipua ennustettavasti.Yksi vaikean hallux rigiduksen ominaispiirteistä on ensimmäisen MTP-nivelen liikkeen menetys, joten toiminnallisesta näkökulmasta nivelen liikkeen menetys fuusion jälkeen ei useinkaan ole suuri ongelma. Ensimmäisen MTP:n nivelen tekonivelleikkaukset voivat tarjota hyvän lyhyen ja keskipitkän aikavälin kivunlievityksen ja toimintakyvyn. Istutteen mahdollinen pettäminen voi kuitenkin tehdä revisioleikkauksesta hyvin haastavan.

Sesamoidiitin kirurginen hoito

Takautumatonta sesamoidiittia, joka ei parane kuuden kuukauden ei-operatiivisella hoidolla, voidaan harkita leikkaushoidolla poistettavaksi, vaikkakin useimmat potilaat toipuvat ennen tätä määräaikaa. Pelkän kivuliaan sesamoidiluun poistaminen voi johtaa nivelen epävakautumiseen ja myöhemmän hallux varus- tai valgus-muodonmuutoksen kehittymiseen riippuen siitä, kumpi sesamoidi poistetaan.

Turvavarpaan vammojen kirurginen hoito

Turvavarpaan vammoissa, joissa isovarpaan plantaariset pehmytkudokset ovat repeytyneet täydellisesti (esim. isovarpaan sijoiltaanmeno), on aiheellista suorittaa kirurginen korjaus. Lisäksi jalkapohjan kapselin osittaiseen repeämiseen johtavissa jalkapohjavammoissa, jotka eivät parane riittävästi konservatiivisella hoidolla, voi olla hyötyä debridementistä (esim. ruston jäänteiden puhdistamisesta) ja repeytyneen jalkapohjakapselin korjaamisesta. Toipumista voidaan pidentää: 6 viikkoa rajoitettua kuormitusta, jotta kapselin korjaus ehtii parantua; 6 viikkoa ohjattua kuntoutusta saappaissa tai jäykkäpohjaisessa kengässä; ja 6 tai useamman viikon urheilukohtaisia harjoituksia. Ei ole myöskään harvinaista, että näennäisesti onnistuneen leikkauksen jälkeenkin esiintyy jonkin verran jäännösoireita. Valitettavasti joillekin urheilijoille vakava jalkapohjavamma voi olla uran päättävä vamma.

Kihdin hoito

Akuutin kihdin hoidossa keskitytään tulehduksen tukahduttamiseen.Käytetään kolmea lääkeryhmää: ei-steroidiset tulehduskipulääkkeet,glukokortikoidit ja kolkisiini. Kaikki ovat tehokkaita; lääkkeen valinta riippuu siitä, mikä aine on yksittäiselle potilaalle parhaiten siedetty. Nivelensisäiset glukokortikoidi-injektiot ovat tehokkaita, mutta niitä on vältettävä, kunnes infektio on lopullisesti suljettu pois. Uraattipitoisuutta alentavien lääkkeiden annoksen muuttamista akuutin kohtauksen aikana tulisi yleensä välttää, koska akuutit uraattisiirtymät voivat pahentaa kohtauksia.

Potilaille, joilla on vakiintunut kihti (kaksi tai useampi kohtaus/vuosi) ja joilla on kohtausten välissä, olisi aloitettava uraattipitoisuutta alentava lääkitys uraattikuorman ja sekä kohtausten että tofien riskin vähentämiseksi. Ensilinjan lääkkeitä ovat allopurinoli ja febuksostaatti, jotka estävät uraatin tuotantoa estämällä synteesientsyymiä ksantiinioksidaasia. Toisin kuin kohdentamalla uraatin tuotantoa, probenesidi edistää uraatin erittymistä munuaisista. Kaikkien potilaiden, jotka aloittavat uraattipitoisuutta alentavan hoidon, on saatava tulehdusta ehkäisevää hoitoa (yleensä kolkisiinia) kuuden tai useamman kuukauden ajan, koska uraattipitoisuutta alentava hoito lisää ohimenevästi kihti-infarktin riskiä. Tavoitteena on saada seerumin uraattipitoisuus <6,0 mgs/dl:aan (alempi tofien poistamiseksi).

Riskitekijät ja ennaltaehkäisy

Riskitekijöitä hallux rigidukselle ovat mm. koholla oleva ensimmäinen metatarsaaliluu ja/tai supinoitunut etujalkaterä, joka johtaa dorsaaliseen jumiutumiseen 1. MTP-nivelessä. Näitä riskitekijöitä ei oikeastaan voi muuttaa. Hyvien mukavuuskenkien käyttö (esim. oikea koko, pehmeät päälliset ja jäykkä pohja, joka rajoittaa ensimmäisen MTP-nivelen liikettä) ja terveen painon ylläpitäminen voivat auttaa potilaita, joilla on taipumus kehittää halluxrigidus.

Potilailla, joilla on hallux valgus, on usein positiivinen perhehistoria. Suurimmalla osalla hallux valgus -potilaista on ensimmäisen asteen sukulainen, jolla on ollut polvilumpio, litteäjalkainen epämuodostuma tai merkittävää pikkuvarpaiden kynsimistä. Tiukkojen tai huonosti istuvien kenkien käyttö voi osaltaan vaikuttaa hallux valgus -deformiteettiin liittyviin oireisiin, mutta näyttö syy-yhteydestä ei ole yksiselitteistä.

Pääasiallinen riskitekijä seesamoidin häiriöille on korkeampi jalkaholvi. Ihmiset, joilla on korkea jalkaholvi ja jotka saattavat olla alttiita seesamoiditulehdukselle, voivat ehkäistä sitä käyttämällä kengänpohjallisia, jotka vähentävät sesamoidien rasitusta.

Cildsin mukaan turpeenkärjen riskitekijöitä ovat muun muassa osallistuminen yleisurheiluun tekonurmikentillä, tiettyjen vammalle altistavien urheilulajien harrastaminen (jalkapallo, jalkapallo, koripallo, paini, tanssi, tennis ja lentopallo), jalkaterän pronaatio, lisääntynyt varpaiden joustokyky, litteät jalkaterät, halluxin nivelrikon tauti (hallux) ja aikaisemmat ensimmäisten MTP-nivelten vammat (PMID:16900075). Siksi turpeen varpaiden vammoja voidaan vähentää käyttämällä kenkiä, joissa on jäykempi pohja, ja rajoittamalla pelaamista tekonurmikentillä.

Moninaiset riskitekijät edistävät hyperurikemiaa ja sen seurauksena kihtiä. Runsaasti puriineja sisältävä ruokavalio tai runsaasti alkoholia tai fruktoosia sisältävä ruokavalio (joka edistää puriinien kiertoa ja uraattisynteesiä) voi nostaa seerumin virtsahappoa (sUA). Sairaudet, joissa solujen vaihtuvuus on suuri, kuten leukemia ja lymfooma, edistävät myös hyperurikemiaa (sekundaarinen ylituotanto). Diureetit ja tietyt muut lääkkeet voivat estää virtsan erittymistä munuaisten kautta ja edistää hyperurikemiaa. Liikalihavuuteen liittyy myös hyperurikemiaa, mutta ruokavalion ja lihavuuden suhteellinen osuus on epäselvä. Painonpudotus kuitenkin vähentää sUA:ta, ja se on suositeltava ylipainoisille kihtipotilaille.

Miscellany

Turf toe sai nimensä niin, koska vamma yleistyi tekonurmen suosion kasvaessa luonnonnurmen sijasta.

Sesamoidit saivat nimensä niin, koska niiden ajatellaan muistuttavan seesaminsiemeniä.