Isolated first rib fracture in athletes | British Journal of Sports Medicine

KESKUSTELU JA KIRJALLISUUSKATSAUS

Ensimmäisen kylkiluun murtumia on raportoitu esiintyvän: (a) suorasta ulkoisesta traumasta1-9 – esimerkiksi potku suoraan kylkiluuhun; (b) epäsuorasta traumasta1,3,6,7,10-13 – esimerkiksi putoaminen ojennetun käsivarren päälle, käsivarren hyperabduktio, isku olkapäähän; (c) väsymyksestä, rasitusmurtumista2,3,6,13-24 tai voimakkaasta lihassupistuksesta3,13,14,21,23,25.-27 Ensimmäisen kylkiluun murtumat voivat olla yksittäisiä tai esiintyä yhdessä muiden kylkiluun murtumien kanssa1,2,4-6,8,9,21 , ja ne sijaitsevat yleensä anatomisesti heikolla alueella (matala syvennys solisvaltimolle).11,13,17,26,28

Kaikki muut kylkiluut eroavat ensimmäisestä kylkiluusta, sillä se sijaitsee syvällä ja sitä suojaavat kaikilta sivuilta olkavyö ja alueellinen lihaksisto. Yksittäinen ensimmäisen kylkiluun murtuma on harvoin seurausta suorasta ulkoisesta väkivallasta. Jos syynä on väkivaltainen väkivalta, murtumiin liittyy usein muita murtumia (solisluu, lapaluu), ja on suuri huoli siitä, että murtumiin voi liittyä myös solisvaltimoiden, plexus brachialiksen tai keuhkopussin vammoja2,29 . Ensimmäinen raportoitu ensimmäisen kylkiluun yksittäinen murtuma johtui tappelussa saaduista toistuvista potkuista, ja se johti nopeasti kuolemaan, koska siihen liittyi solisluun alaosan verisuonten repeämä.5

Ensimmäinen kylkiluu on akuutisti kaareva, yleensä lyhin kylkiluu, leveä ja litteä.30 Se kallistuu vinosti alaspäin ja eteenpäin rintalastan puoleiseen päähän ja muodostaa 180°:n kaaren. Litteän akselin ylemmän pinnan poikki kulkee vinosti kaksi matalaa uraa, jotka on tarkoitettu laskimolle ja valtimolle subclavia ja jotka on erotettu toisistaan pienellä harjanteella, joka päättyy sisärajalla yleensä pieneen, teräväkärkiseen ulokkeeseen, scalenus tuberculum scalenus medius -lihaksen kiinnitykseen. Ensimmäisen kylkiluun etupuolella skalenolihaksista ensimmäinen kylkiluu toimii kiinnityskohtana serratus anterior -lihaksen ensimmäiselle nivelsiteelle, subclavius-lihakselle ja rustoklavikulaariselle nivelsiteelle. Kylkiluiden väliset lihakset kiinnittyvät ensimmäisen kylkiluun kuperaan ulkoreunaan suurimmalla osalla kylkiluun pituutta.

Kylkiluiden väliset lihakset kiinnittyvät ensimmäisen kylkiluun kuperaan ulkoreunaan suurimmalla osalla kylkiluun pituutta.

Kylkiluiden väliset lihakset kiinnittyvät ensimmäisen kylkiluun kuperaan ulkoreunaan. On esitetty, että scalene-lihaksen äkillinen voimakas supistuminen voi murskata kylkiluun sen ohuimmasta segmentistä.2,11,13-15,23,25-27,31 Tämä voi tapahtua, kun pää heitetään taaksepäin tai sivulle. Raskas nostaminen, jossa käsivarren vetoon liittyy äkillinen ja voimakas scalenus anterior -lihaksen supistuminen, voi johtaa murtumaan.2,14,26,27 Lihasveto voi olla syynä raportoituihin akuutteihin murtumiin yskimisen, aivastelun, tenniksen pelaamisen tai pesäpallon syöttämisen jälkeen.6,14,20,22,23,25 Yksittäinen akuutti tapahtuma ja toistuvat rasitukset, jotka johtavat luun murtumaan, erotetaan toisistaan.15,21,21 Toistuvat loukkaukset voivat johtaa rasitus- tai väsymismurtumiin.

Lasten kylkiluumurtumissa, erityisesti ensimmäisen kylkiluun murtumissa, on otettava huomioon lapsen kaltoinkohtelu.32 Ensimmäisen kylkiluun murtuman mahdollisia mekanismeja ovat iskuvoima, puristusvoima ja ravistelu tai akuutti aksiaalinen kuormitus (paiskautuminen), jotka aiheuttavat epäsuoran murtuman.

Monet ensimmäiset kylkiluun murtumat löydetään satunnaisesti varusmiesten rutiininomaisissa rintakehän seulontaröntgenkuvissa. Alderson14 havaitsi 75 000 sotilaan rutiininomaisesta peräkkäisestä röntgenkuvasta tehdyssä sarjassa 73 tapausta, joissa ensimmäinen kylkiluu oli murtunut. Etter33 havaitsi 31 ensimmäisen kylkiluun murtumaa 40 000 peräkkäisessä rintakehän röntgenkuvassa. Bowie ja Jacobson34 raportoivat 17 ensimmäisen kylkiluun murtumatapausta 62 782:sta rintakehän röntgentutkimuksesta.

Useimmilla ensimmäisen kylkiluun murtumapotilailla on kipua. Kirjallisuuden mukaan, kuten meidän tapauksessamme, kipu sijaitsee yleensä lapaluun ja olkapään alla tai solisluun takana.2,14,17,19,20,22,25,27 Tämä oire voi olla kliinisesti harhaanjohtava ja herättää huolta olkapään patologiasta. Kipu voi sijaita myös rintakehän yläosassa tai kaulan tyvessä.6,25-28 Kipu voi olla akuuttia tai voimistua useiden päivien aikana.13,27 Joissakin tapauksissa on raportoitu keuhkopussin aiheuttamaa rintakipua.13,20 Kipua havaitaan olkapään liikkeissä, erityisesti yli 90°:n selvässä abduktiossa.13,27 Myös yläraajan heikkoutta27 ja joskus käsivarteen säteilevää kipua tai parestesiaa on kuvattu.2,13,25,28

Ensimmäisen kylkiluun murtuma näkyy tavallisesti rintakehän röntgenkuvissa ja rintakehän kylkiluiden röntgenkuvissa yksinkertaisena suoraviivaisena murtumana. Murtuma voi muistuttaa non-unionia tai pseudoartroosia, jos se on ollut olemassa jo jonkin aikaa14,19,21,27 tai kallusmuodostuksena, kuten meidän tapauksessamme. Kun kallusmuodostus näkyy röntgenkuvissa ja potilaan antama anamneesi on epäselvä, on perusteltua tehdä alueen tietokonetomografiakuvaus ja 99mTc-DMP:tä sisältävä luun radionukliditutkimus.

Ensimmäisen kylkiluun murtumista on raportoitu varhaisia komplikaatioita, kuten keuhkokärjen repeämä, pneumothorax, keuhkolaajentuma, keuhkopussintulehdus, aortan kaaren aneurysma, henkitorven ja ruokatorven välinen fisteli, plexus plexus branchus -vaurio, Hornerin oireyhtymä, solisluun alaosan arteria revennyt ja paiseiden muodostuminen solisluun yläpuolelle tai alapuolelle.1,2,4,6,7,9,11,35. Angiografia on perusteltua monilla potilailla, kun tietyt kriteerit täyttyvät – esimerkiksi useissa traumoissa, joissa raaja on pulssiton.1,4,7,9. Erityisiä indikaatioita solisvaltimon ja aortan kaaren arteriografiaan potilailla, joilla on ensimmäisen kylkiluun murtuma trauman jälkeen, ovat mm. leventynyt mediastinum rintakehän röntgenkuvassa, pulssivaje käsivarressa, ensimmäisen kylkiluun murtuma, joka on siirtynyt taaksepäin, solisvaltimon murtuma etupuolella, plexus brachialis -vamma ja laajeneva verenpurkauma.36 Yksittäisessä ensimmäisen kylkiluun murtumassa, joka on aiheutunut rasituksesta tai lihaskivun venähdyksestä, angiografia on harvoin aiheellista1,7,9 . Myöhäiskomplikaatioita, kuten Hornerin oireyhtymää, rintakehän ulostulo-oireyhtymää ja kylkiluun kiinnittymättömyyttä tai pseudoartroosia, on raportoitu, mutta ne ovat hyvin harvinaisia.6,9,15,37,38 Pseudoartroosille, jotka ilmenevät ilman traumahistoriaa, on ehdotettu kahta selitystä.3,19,27,33,34 Ensinnäkin joissakin synnynnäisissä luukalvotumavioissa defektin viereiset reuna-alueet ovat sileitä, eikä niissä ole lainkaan kovettumia tai paranemismahdollisuuksia. Toiseksi, hankituissa murtumissa voi esiintyä luun skleroosia vian viereisessä kylkiluussa ja tehotonta kalluksen muodostumista.

Ensimmäisen kylkiluun eristettyjen murtumien hoito ilman komplikaatioita on lievä analgesia ja lepo, kunnes oireet häviävät.2,17,20,25,27,28 Jos komplikaatioita esiintyy, kutakin on hoidettava vastaavasti. Ensimmäisen kylkiluun murtumien niveltymättömyys on raportoitu oireettomana, eikä lisähoitoa tarvita.17,19,27,33 Jos niveltymättömyys oireilee jatkuvasti, Curran ja Kelly17 suosittelevat, että jos leikkaus on välttämätön, murtumakohdan kylkiluiden päiden poisto voi olla tarpeen hermo- ja verisuonikierukan dekompressoimiseksi. Proffer ja muut39 ehdottavat, että vähintään 90 prosenttia ensimmäisestä kylkiluusta leikataan transaksillaarisesti.