Articles /

Hypothesis-Oriented Algorithm for Clinicians II (HOAC II)

Introduction

Hypothesis-Oriented Algorithm for Clinicians (HOAC) – menetelmä arviointia ja hoidon suunnittelua varten – julkaistiin ensimmäisen kerran vuonna 1986. Vuonna 2003 algoritmi päivitettiin vastaamaan nykyaikaista fysioterapian käytäntöä. Päivitystä kutsuttiin nimellä Hypothesis Orientated Algorithm for Clinicians II (HOAC II). HOAC II tarjoaa fysioterapeuteille käsitteellisen, potilaskeskeisen kehyksen, jota he voivat käyttää minkä tahansa potilastyypin hoidossa. Siinä käsitellään potilaan hoidon viittä osatekijää: tutkimus, arviointi, diagnoosi, ennuste ja interventio. Tärkeä nykyaikaisen fysioterapian kannalta, HOAC II tarjoaa keinon sitoutua näyttöön perustuvaan käytäntöön ja erottaa toisistaan käytettävän näytön ja tieteen tyypit

Clinical Reasoning Using the HOAC

Suuri osa alla käytetystä kliinisen päättelyn kielestä on muokattu Hypothesis-Oriented Algorithm for Clinicians 2nd Edition (HOAC II)

Evaluation

Pathobiological Mechanisms

  • mechanisms relating to tissues – tissues injured, vamman luonne, paranemisvaihekipuun liittyvät mekanismit – tulo (nociceptive, neurogenic), prosessointi (central, cognitive), lähtö (motorinen, sympaattinen).

Dysfunction/Impairment

Patobiologisten prosessien kliiniset ilmenemismuodot, nämä ovat potilaiden pääongelmia sillä hetkellä.

  • dysfunktio – potilaan kuvaamat yleiset fyysiset toimintahäiriöt, kuten toimintarajoitteet
    osallistumisen rajoittuminen
  • haitta – tutkimuksessa todetut erityiset kehon toimintojen ja rakenteiden haitat.

Patologis-anatomiset hypoteesit

Patologis-biobiologisten mekanismien varsinainen anatominen sijainti. Mikä erillinen anatominen rakenne tuottaa primaarisen valituksen.

Tekijät

Kaikki tekijät, jotka liittyvät ongelman alttiuteen, kehittymiseen ja ylläpitoon

  • fyysiset – aiempi vamma, hermojuurten osallistuminen, useiden vartalon liikkeiden aiheuttama kipu, heikentynyt lihaskontrolli, heikentynyt fyysinen kunto
  • Biomekaaninen
  • Psykososiaalinen – keltaiset liput määrittävät potilaan potentiaalin edetä krooniseksi.
  • Ympäristö – Ergonomia, stressi,
  • Emotional
  • Behavioraalinen
  • Ravitsemuksellinen
  • Kulttuurinen

Biomekaaniset tekijät

Ihmisruumiin on purettava kolme päävoimaa. Tilan biomekaaninen luonne auttaa kliinikkoa määrittämään, mikä näistä voimista voi olla ensisijainen tekijä potilaan oireiden taustalla. Esimerkiksi: Jännityksen ylikuormitus voi olla patellajännetulehduksesta kärsivän potilaan ensisijainen biomekaaninen luonne.

  • Kompressio
  • Jännitys
  • Leikkaus
Vammamekanismi (fysikaalinen)

Biomekaanisesti välitetyt vammat tulisi luokitella niiden oireiden aiheuttajan mukaan seuraavasti:

  1. Mikrotraumaattinen
  2. Makrotraumaattinen
  3. Mikrotraumaattinen ja mikrotraumaattinen

Keskushermostovälitteiset (keskushermostovälitteiset) vauriot

  • Keskushermostovälitteiset oireet tai toimintahäiriöt ovat monitahoinen oireiden, haittojen, toimintarajoitusten ja/tai työkyvyttömyyksien syy.

Ongelmaluettelo

Potilaan tunnistamat ongelmat (PIP)

Nämä ovat potilaan tunnistamia ongelmia joko oireiden JA/TAI toiminnallisten rajoitusten/vammaisuuden tasolla.

Non Patient Identified Problems (NPIP)

Tämä on lähinnä kliinikon laatima ongelmaluettelo. Tämä on jatkuva arviointiprosessi subjektiivisen tutkimuksen ja fyysisen tutkimuksen aikana.

Anticipated Problems

Nämä ovat ongelmia, jotka jos niihin ei puututa, johtavat tulevaisuudessa PIP- tai NPIP-ongelmiin. Tämä perustuu kliinikkojen parhaiden käytäntöjen hyödyntämiseen sekä heidän omiin ennustetaitoihinsa. Tutkimukset ovat esimerkiksi osoittaneet, että henkilöillä, joiden BMI on ?25 kg/m2 , on suurempi todennäköisyys välilevyn rappeutumiseen, erityisesti jos se kehittyy varhaisessa iässä.

Varoitukset

  • Punaiset liput – tarvitsevat lähetteen asianmukaista lääketieteellistä toimenpidettä varten.
  • keltaiset liput – korostavat tarvetta tarkempaan psykososiaaliseen arviointiin.
  • SIN-tekijä – vaikeusaste, ärtyneisyys, luonne.

Tilan vaihe

Tilan vaiheen tulisi seurata läheisesti paranemisen vaiheita. Fysioterapian kirjallisuudessa ei käytetä yhdenmukaista kieltä siitä, miten tila porrastetaan. Jotkut viittaavat >6 viikkoa kestäneisiin oireisiin kroonisena.

Akuutti: Oireiden varhainen alkaminen. Tämä potilas on paranemisen tulehdusvaiheessa.

Subakuutti: Paranemisen tulehdusvaihe on laantumassa ja potilaan pitäisi olla paranemisen reparatiivisessa/proliferatiivisessa vaiheessa.

Krooninen: Tämän potilaan pitäisi olla edennyt paranemisen kypsymisvaiheeseen; saattaa kuitenkin olla sisäisiä tai ulkoisia tekijöitä, jotka rajoittavat tämän potilaan täydellistä toipumista

Akuutti on krooninen: Tämä potilas on aloittanut uudelleen paranemisen tulehdusvaiheen aiemmasta kroonisesta tilasta, joka on saattanut tai ei ole saattanut loppuun paranemisen kypsymisvaiheen.

Ärtyvyys

Ärtyvyys auttaa myös määrittämään tutkimuksen voimakkuuden, tutkimusjärjestyksen ja -strategian sekä toimenpiteen annostelun. VAS (tai kuultava kipuasteikko 0-10) on erittäin hyödyllinen määritettäessä ärtyneisyyttä. Keskimääräistä 24 tunnin VAS-arvoa on käytettävä asiayhteydessä. Kivun esiintyminen tai puuttuminen levossa on hyödyllistä ja päivän mittaan. Kuitenkin sillä, miten helposti kipu pahenee ja lievittyy, voi olla yhtä paljon merkitystä.

Kivun voimakkuus

Tämä auttaa määrittämään tutkimuksen voimakkuuden ja toimenpidetaktiikan, erityisesti tarkat asennot, joita on vältettävä, ja annostuksen, jota on valvottava. Toiminnallisia lomakkeita käytetään ensisijaisesti auttamaan tilan vakavuuden määrittämisessä. Myös kipuasteikot (kuten VAS) voivat olla avuksi vaikeusasteen määrittämisessä, mutta ne voivat toisinaan olla harhaanjohtavia, koska kipu on jokaiselle henkilölle suhteellinen kokemus. Siksi se, miten oireet vaikuttavat toimintakykyyn, on erittäin hyödyllinen tapa tunnistaa, kuinka vakavasti tämä ongelma vaikuttaa henkilön toimintakykyyn.

Potilaan positiiviset käyttäytymismallit

Nämä ovat käyttäytymismalleja, jotka voivat parantaa potilaan ennustetta. Esimerkki: Aktiivinen osallistuja hoitosuunnitelmaan, sisäinen kontrollin paikka, luottaa terapeutin arvioon/tukeen, kuuliainen, kunnioittaa terapeutin aikataulua.

Negatiiviset potilaskäyttäytymismallit

Nämä ovat käyttäytymismalleja, jotka voivat vaikuttaa negatiivisesti potilaan ennusteeseen. Esimerkki: pelon välttelijä, kinesiofobia, passiivinen osallistuja POC:ssa, ei noudata suosituksia, ei kunnioita terapeutin aikaa, ulkoinen kontrollilokus

Parantumisvaihe

Kudoksen paranemisvaihe liittyy läheisesti potilaan ennusteeseen.

Primäärisiä paranemisvaiheita ovat mm. seuraavat:

  1. Tulehdusvaihe
  2. Fibroblastinen (reparatiivinen tai proliferatiivinen) vaihe
  3. Kypsymisvaihe (remodeloitumisvaihe)
  4. Degeneraatiovaihe. vaihe

Hoito ja toimenpiteet

Optimaalisen hoidon ja dynaamisen kliinisen työdiagnoosin tulisi seurata, jos kaikki edellä mainitut luokat on otettu huomioon.

StrategiaTraditionaaliset fysioterapiainterventiot kiputiloissa (interventiosta)

On olemassa fysioterapiaintervention perusstrategioita, joita voidaan käyttää.

  1. Venyttely
  2. Pehmeiden kudosten mobilisointi (STM)
  3. Nivelen mobilisointi (JM)
  4. Vahvistus/stabilisaatio
  5. Uudelleen harjoittelu/uudelleen…koulutus
  6. Koulutus
  7. Offloading
  8. Kivun esto
  9. Modaliteetit/fysikaaliset aineet

Taktiikka

  • Näissä on kyse yksityiskohtaisista ja erityisistä elementeistä. Taktiikat määrittelevät interventioiden tiheyden, keston ja intensiteetin.
  • Suorakäyntiympäristössä terapeutti päättää hoidon strategiasta ja taktiikasta (taktiikoista), ei lääkäri. Ei-suoraan pääsyyn perustuvassa ympäristössä lääkäri voi toisinaan pyytää tiettyä strategiaa; hän kuitenkin harvoin sanelee käytetyt taktiikat. Siksi terapeutin vastuulla on määrätä ja muuttaa käytettyä taktiikkaa. Strategia voi olla vahvistaminen, mutta taktiikka on seuraava: nelipäisen jalan eksentrinen kuormitus yhdellä jalalla maksimaaliseen kudosvikaantumiseen 3 sarjaa, 30 sekunnin lepo sarjojen välillä. 3 kertaa viikossa.
  • Strategia käyttää ultraääntä tarvitsee erityisiä taktiikoita annostuksen korostamiseksi. Esim: 50 % pulssitettu ultraääni, 1.0mhz, .5 w/cm^2, 8minuuttia, extensor carpi radialis brevisin insertioon, 1.5 ERA (tehokas säteilevä alue).

Post Test (testauskriteerit)

  • Nämä edustavat kriittisiä arvoja, joiden saavuttaminen viittaisi siihen, että hypoteesi pitää paikkansa ja että siihen liittyvä ongelma/vaurio paranee tai on poistunut.
  • Validien jälkitestauskriteerien määrittäminen on tärkeä osa kliinistä päättelyä, koska sen avulla voidaan määrittää, etenevätkö interventiot kohti tavoitteita.
  • Tämä on eri asia kuin tavoitteiden asettaminen, sillä tässä on kyse erityisestä testauksesta, jota käytetään osoittamaan, että tavoitteet on saavutettu tai että tavoitteet ovat kehittymässä myönteiseen suuntaan.
  • Esim: Sinulla on pitkän aikavälin tavoite, että potilaalla on symmetrinen quadriceps-voima. Jälkitestisi voi näyttää aivan erilaiselta. ESIMERKKI: Kädessä pidettävä maksimaalinen isometrinen voima polven 90 asteen asennossa VS. isokineettinen voima koko alueella tietyllä kulmanopeudella kestävyyden mittaamiseksi 60 sekunnin aikana.

Palautumisen kaltevuus

Potilaan palautumisen kaltevuuden seuraaminen on tärkeää. Potilaan oireiden ja toimintojen kaltevuuden ymmärtäminen auttaa tapausten hallinnassa, ennusteessa sekä toimenpiteiden annostelussa. Nämä rinteet voidaan luokitella seuraavasti.

  1. staattinen
  2. positiivinen
  3. negatiivinen
  4. värähtelevä

Prognoosi ja tulokset

Potentiaalisen paranemisen ennustamiseksi tunnistetaan positiiviset ja negatiiviset ennusteindikaattorit. Huomioi ikä, ammatti, harrastukset, aiempi hoitovaste, vaiheen ja vakauden od tila, yleinen terveydentila, aiempi sairaushistoria, kipumekanismit.

Kotiutuskriteerit

Milloin potilas on valmis kotiutettavaksi? Milloin optimaalinen hoito päättyy kaikkien keskeisten NPIP:n ja PIP:n hoitamiseksi. Sinun on myös otettava huomioon odotettavissa olevat ongelmat ja riittämättömästä kuntoutuksesta johtuva fysioterapian uudelleen aloittamisen tarve. Kaikki potilaat on tietenkin kotiutettava. Jotkut potilaat kotiutetaan ennen suositeltua aikataulua rahapulan vuoksi. Olettakaa, ettei merkittäviä rahallisia rajoitteita ole (mutta olkaa kohtuullisia), ja keskittykää tätä osiota täyttäessänne siihen, mitkä kriteerit ovat potilaan edun mukaisia. Vakavaa rappeumaa sairastava potilas kotiutetaan eri kriteerien perusteella kuin akuutin vamman saanut potilas. Usein potilas on valmis kotiutettavaksi, koska hänen toimintakykynsä on palautunut normaaliksi, mutta et ole tyytyväinen hänen suojamekanismeihinsa ja HEP-intensiteettiinsä. Uusien vammojen välttämiseksi kotiutuskriteerisi voivat olla hyvin tarkat. Esimerkiksi normalisoidut ydinsuhteet McGill-testissä. Core IV/V -tason harjoitusten sietäminen. Normaali kaularangan ROM nuorelle niskalle. 110 % ulkorotaatiovoima (käsidynamometrin mukaan) suhteessa ei-dominoivaan heittävän olkapäähän korkeakouluikäisen syöttäjän osalta. Voit virallisesti kotiuttaa tämän yliopistosyöttäjän 6-9 kuukauden kuluttua leikkauksesta. Pidä kotiuttamiskriteereitä ehdottoman viimeisenä potilaan kohtaamisena ennen kuin hän pääsee takaisin yleiseen väestöön ilman rajoituksia TAI kun hän on saavuttanut MMI:n (maksimaalinen lääketieteellinen parannus).

Tulosmittarit

Kliinisen päättelyn lomakkeet

Kliininen päättely – subjektiivisen jälkeen

Kliininen päättely – objektiivinen suunnittelu

Kliininen päättely – objektiivisen jälkeen

  1. Rothstein JM, Echternach JL. Hypothesis-Oriented Algorithm for Clinicians: A method for evaluation and treatment planning. 1986;66(9):1388-94
  2. Rothstein JM, Echternach JL, Riddle DL. Hypothesis-Oriented Algorithm for Clinicians II (HOAC II): A guide for patient management. Phys Ther. 2003;83(5):455-70.
  3. Riddle DL, Rothstein JM, Echternach JL. HOAC II:n soveltaminen: alaselkäkipupotilaan hoitojakso. Phys Ther. 2003;83:471-85.
  4. Thoomes EJ, Schmitt MS. HOAC II:n käytännön käyttö kliiniseen päätöksentekoon ja sitä seuraaviin terapeuttisiin toimenpiteisiin alaselkäkipua sairastavalla huippu-urheilijalla. J Orthop Sports Phys Ther. 2011;41(2):108-17.
  5. Rothstein JM, Echternach JL, Riddle DL. Hypothesis-Oriented Algorithm for Clinicians II (HOAC II): opas potilaan hoitoon. Physical Therapy. 2003;83(5):455. Saatavilla osoitteessa: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12718711
  6. Liuke M, Solovieva S, Lamminen A, et al. Disc degeneration of the lumbar spine in relation to overweight. International Journal of Obesity (2005). 2005;29(8):903-908. Saatavilla osoitteessa: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15917859.
  7. McGill SM, Childs a, Liebenson C. Endurance times for low back stabilization exercises: clinical targets for testing and training from a normal database. Archives of physical medicine and rehabilitation. 1999;80(8):941-4. Saatavilla osoitteessa: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10453772.

Leave a Reply