How I Do It: Suprainguinal Fascia Iliaca Block

Introduction

Suprainguinal Fascia Iliaca -blokki on kehittynyt tehokkaaksi keinoksi, jolla voidaan antaa analgesiaa reiteen, polveen ja erityisesti lonkkaan. Lonkan sensorinen innervaatio on monimutkainen, ja siihen kuuluu useita hermoja sekä lannerangan että ristiselän plexistä. Aiemmat tutkimukset ovat osoittaneet, että lonkan etukapselin hermotus on tiheä, ja siihen kuuluu reisiluun, obturaattorin ja lisähermon hermoja. Ei siis ole yllättävää, että lonkan analgesian alkuperäiset salpaustekniikat kohdistuivat lannerangan plexukseen näiden perifeeristen hermojen lähteenä; psoas-lokeron salpaukset ja muut lannerangan plexuksen posterioriset lähestymistavat voivat kuitenkin olla teknisesti haastavia, ja niihin voi liittyä suurempi komplikaatioriski. Tämän vuoksi kehitettiin lähes samanaikaisesti yksinkertaisempia anteriorisia lähestymistapoja plexukseen, alkaen Winnien ”3-in-one”-blokista vuonna 1973 ja myöhemmin Dalensin ”fascia iliaca compartment -blokista” vuonna 1989. Ultraäänitekniikan kehittyessä näistä blokeista kehitettiin kuvaohjattuja versioita, jotka hyödynsivät tätä jaettua lokeroa ja edistivät lopulta paikallispuudutteen leviämistä kauemmas kefaladin suuntaan iliacusfossaan. Ultraääniohjattu suprainguinal fascia iliaca -blokki, jonka Hebbard kuvasi vuonna 2011, perustui aiempiin anatomisiin löydöksiin, jotta Winnien alun perin kohteena olleita kolmea hermoa – femoraalihermoa, lateraalista femoraalihermoa ja obturaattorihermoa – voitiin anestesoida luotettavammin. Tämän suhteellisen yksinkertaisen blokin on erityisesti osoitettu tarjoavan opioideja säästävää analgesiaa lonkkaleikkauksen yhteydessä.

Suprainguinal fascia iliaca -blokki voi olla tehokas keino tarjota analgesiaa polven tai reiden toimenpiteisiin, mutta se soveltuu ehkä parhaiten lonkan analgesiaan,

Anatomiset lähtökohdat

Kuvio 1. Suprainguinal fascia iliaca -blokki. Lannerangan plexuksen hermot.
Kuvan vasemmalla puolella olevan psoasin ollessa poistettu, nähdään nivusiin ja lantioon laskeutuvat lateraalinen reisilihashermo, reisilihashermo, lisähermo (accessory obturator) ja reisilihashermo (obturator). (Jäljennös lähteestä Gray’s Anatomy.10)

Femoraalihermo, lateraalinen femoraalihermo (lateral femoral cutaneous, LFCN) ja obturator-hermo laskeutuvat kaikki lannerangan plexus plexuksesta lantioon ja päätyvät lyhyen matkan päähän yhteiseen lokeroon sidekudoksen (fascia iliaca) alapuolelle (kuva 1). Dalens ymmärsi tämän, kun hän loi alkuperäisen taktiikkaan ja maamerkkeihin perustuvan fascia iliaca -osastoblokin. Vaikka reisihermon ja LFCN:n puuduttaminen onnistui aiempiin menetelmiin verrattuna johdonmukaisemmin, myöhemmät tutkimukset ovat osoittaneet, että obturaattorihermon salpaaminen on edelleen epäluotettavaa tällä tekniikalla. Tämä voidaan selittää sekä oikean faskiatason tunnistamisen tuntoaistin arvaamattomuudella että lannerangan anatomian luonteella lantiossa. Femoraalihermo, LFCN-hermo ja obturaattorihermo haarautuvat ja erkanevat toisistaan laskeutuessaan kohti nivusaluetta. Obturaattorihermo kulkee posteromediaalisesti kohti obturaattorikanavaa ja jakautuu sen jälkeen anterioriseen ja posterioriseen jakoon. LFCN poistuu fascia iliaca -tasosta lateraalisesti nivelsiteen tasolla. Femoraalihermo pysyy tässä tasossa, mutta siitä erkanee haaroja suolilihakseen ja acetabulumiin ennen kuin se saavuttaa nivelsiteen. Jotta nämä hermot saavutettaisiin yhdellä injektiolla, on järkevää, että paikallispuudutusainetta levitetään mieluiten reilusti nivelsiteen yläpuolelle. Tässä kuvaamamme ultraääniohjattu suprainguinaalinen lähestymistapa tekee juuri näin.

Kuva 2. Dalensin ”fascia iliaca compartment block”
Lateraalisimmat ja mediaalisimmat merkit tunnistavat ASIS:n ja häpyluun kyhmyn. ”X” merkitsee sijainnin, joka on 1/3 näiden kahden välisestä etäisyydestä: Dalensin neulanpistokohta ja suprainguinaalisen ultraääniohjatun lähestymistavan koettimen sijoituskohta. ASIS – anterior superior iliacus spine

Dalensin alkuperäinen maamerkkiin perustuva fascia iliaca -blokki alkaa neulan pistokohdasta, joka sijaitsee 1/3 etäisyydellä anterior superior iliacus spinen ja häpyluun tuberculumin välissä, nivelsidettä pitkin (kuva 2). Neulaa viedään eteenpäin posteriorisesti, kunnes tuntuu kaksi ”poksahdusta”, ensimmäinen fascia lata:n läpi ja toinen fascia iliaca:n läpi. Tämä sijainti nivelsidettä pitkin sijoittaa neulan jonnekin femoraalisen ja lateraalisen femoraalisen ihonalaisen hermon väliin ja muodostaa ultraäänianturin lähtökohdan suprainguinalisessa fascia iliaca -lähestymistavassa. Sen sijaan, että neula pistettäisiin nivelsiteen kohdalle tai sen alapuolelle, neula suunnataan kuitenkin ylöspäin lantioon, ja sitä ohjaa fascia iliacan selkeä visualisointi, kun se kulkee vatsan seinämän lihasten alta. Ultraääniohjattu suprainguinaalinen lähestymistapa johtaa lonkan etuhermojen parempaan anestesiaan, ainakin osittain johtuen luotettavammasta obturaattoriblokadosta verrattuna maamerkkitekniikoihin.

Tekniikka ja sonoataomia

Meidän lähestymistapamme suprainguinaaliseen fascia iliaca -blokadiin on hyvin samankaltainen kuin se, jonka Hebbard kuvasi vuonna 2011. Potilas asetetaan selinmakuulle lonkan ollessa ojennettuna, ja mahdollinen vatsapannus vedetään pois avustajan tai raskaan teipin avulla. Anteriorinen ylempi suoliluun selkäranka (anterior superior iliac spine, ASIS) tunnustellaan, ja ultraäänisondi asetetaan hieman sen alapuolelle ja keskelle (Dalenin maamerkkiin perustuvan lähestymistavan läheisyyteen). Kuvassa 3 esitetään tyypillinen luotaimen sijoittaminen nivelsiteen yläpuolelle. Alun perin kuvattiin parasagittaalinen suuntaus, mutta kulma, joka on enemmän kohtisuorassa nivelsiteeseen nähden, on usein parempi. Korkeataajuinen lineaarinen ultraäänisondi on tyypillisesti riittävä, vaikka matalamman taajuuden kaareva lineaarinen sondi voi olla suotava lihavilla potilailla, sillä joskus on hyödyllistä aloittaa kuvantaminen riittävän syvältä, jotta suoliluu voidaan tunnistaa kuvan alareunasta.

Kuva 3. KUVA 3. Ultraäänitutkimus. Anturin asento suprainguinal fascia iliaca -lohkoa varten
Luotainta käännetään usein hieman myötäpäivään parasagittaalista niin, että se on kohtisuorassa nivelsiteeseen nähden. Neula lähestyy tasossa.

Liliacus-lihas tunnistetaan suoliluun yläpuolelta, ja hyperechoinen fascia iliaca tunnistetaan lihaksen pinnalliselta rajalta. Fascia iliacan yläpuolella voidaan havaita, missä vatsaseinän lihakset kohtaavat alaraajojen lihakset nivelsiteessä (kuva 4). Sisäisen vinon lihaksen (cephalad) ja sartoriuksen (caudad) kapenevaa yhtymäkohtaa nivelsiteessä on kuvattu keulalihakseksi tai vaakasuoraksi tiimalasiksi, joka istuu suolilihaksen (iliacus musculus iliacus) päällä etummaisen alemman suoliluun selkärangan (anterior inferior iliacus spine, AIIS) tasolla. Singh kuvasi tämän hahmontunnistustekniikan vuonna 2013, ja kirjoittajat pitävät sitä varsin hyödyllisenä erityisesti työskennellessään harjoittelijoiden kanssa. Sijainnin varmistamiseksi voidaan skannata nivelsidettä pitkin reisivaltimon tunnistamiseksi mediaalisesti ja sen jälkeen jäljittää se ylemmäs ja sivusuunnassa siihen kohtaan, jossa etummainen alempi suoliluun selkäranka näkyy ulokkeena kohti suoliluun koetinta. Kun koetin on tässä paikassa, tehdään pieniä kallistusliikkeitä, jotta fascia iliaca saadaan näkyviin mahdollisimman hyvin. Syvä kiertävä suoliliekkavaltimo voidaan tunnistaa sisäisen vinoakselin ja fascia iliacan välissä, ja se toimii sekä maamerkkinä että vältettävänä rakenteena.

Kuva 4. Syvä kiertävä suoliliekkavaltimo. Merkitsemättömät (A) ja merkityt (B) kuvat, jotka on saatu, kun transduktori on sijoitettu oikein nivelsiteen yläpuolelle. Sisäisen vinon lihaksen ja sartoriuslihaksen ”bow tie” -ilmiö on korostettu kuvassa (B). Kuviossa (C) voidaan nähdä, kuinka estoneula lävistää fascia iliaca, ja paikallispuudutusaine erottaa faskian alla olevasta iliacus-lihaksesta. DCIA näkyy faskian yläpuolella punaisella. IO = internal oblique, SART = sartorius, DCIA = deep circumflex iliacus artery, FI = fascia iliaca, IL = iliacus muscle. AIIS = anteriorinen alempi suoliluun selkäranka.

Echogeeninen B-kulmainen neula (22 g 80 mm, jota laitoksessamme käytetään useimmiten) työnnetään in-plane-tekniikalla koettimen alapuolelta. Hebbard kuvasi, että neula työnnetään ihoon hieman inferiorisesti nivelsiteen alapuolelle ja saavutetaan fascia iliaca suunnilleen nivelsiteen tasolla, kun taas Desmet työnsi neulan hieman nivelsiteen yläpuolelle huomattavasti jyrkemmällä kulmalla, mikä lisää vastuksen tuntuvaa häviämistä, joka tyypillisesti koetaan, kun fascia iliaca ylitetään ja päästään alapuolella olevaan suolilihakseen (iliacus). Pidämme kumpaakin lähestymistapaa hyväksyttävänä ja vaihtelemme omaa lähestymistapaamme visualisoidun sonoanatomian ja potilaan ruumiinrakenteen mukaan. Fascia iliacan läpi tapahtuneen ”poksahduksen” jälkeen neulaa voidaan joutua vetämään hieman taaksepäin, jotta se pääsee lepäämään suolilihaksen pinnallisella rajalla. Tämän jälkeen ruiskutetaan 1-2 ml keittosuolaliuosta tai paikallispuudutetta, jotta voidaan varmistaa leviäminen hyperechoisen fascia iliacan ja sen alla olevan heterogeenisemman iliacus-lihaksen välillä. Kun neula on levinnyt asianmukaisesti, sitä viedään edelleen paikallispuudutteen taskuun ja liikutaan kefaladin suuntaan, kun iliacus-lihas irrotetaan hydrodiseseeraamalla sen yläpuolella olevasta fascia iliacasta. Tämän mahdollisen tilan avaamiseen ja kohdehermojen saavuttamiseen tarvitaan yleensä noin 30-40 ml. Laitoksessamme käytetään yleisimmin 0,25-prosenttista ropivakaiinia tai bupivakaiinia (säilöntäaineetonta deksametasonia keston pidentämiseksi). Kuten kaikkien alueellisten tekniikoiden kohdalla, on viisasta imeä ennen injektiota ja koko sen ajan sekä harkita paikallispuudutteen kokonaisannoksia.

Keskustelu

Suprainguinal fascia iliaca -blokki voi olla tehokas keino analgesian aikaansaamiseksi polveen tai reiteen kohdistuvissa toimenpiteissä, mutta se soveltuu ehkä parhaiten lonkkien analgesiaan, johon kirjoittajat käyttävät blokkiohjeita melkeinpä yksinomaan. Se tarjoaa yhden injektiokohdan, jonka avulla voidaan luotettavasti estää reisilihaksen, LFCN:n ja obturaattorihermot, ja samalla se mahdollisesti pienentää riskiä verrattuna siihen, että hermot kohdistettaisiin suoraan erikseen. Kirjallisuudessa on nyt kuvattu useita lähestymistapoja, mutta mielestämme tärkein yhteinen piirre on se, että paikallispuudute ruiskutetaan kefalad-suuntaisesti suoliluun faskian alapuolelle, suoliluun yli lantioon. Hiljattain julkaistussa videossa esiteltiin infrainguinaalisella tasolla suoritettu hybriditekniikka, jossa femoraalihermoon kohdistetaan injektio ennen cephalad fascia iliaca -injektion antamista. Tämä lähestymistapa on kiehtova; se on kuitenkin todennäköisesti teknisesti haastavampi yhdistetyn tasossa ja tasosta ulospäin tapahtuvan tekniikan vuoksi, ja siksi se voi olla vähemmän toteuttamiskelpoinen työskenneltäessä harjoittelijoiden kanssa.

Koska nyt keskitytään yhä enemmän tekniikoihin, joilla vältetään motorinen blokkaus, myönnämme, että suprainguinaalisella blokkauksella on se haittapuoli, että se voi aiheuttaa nelipäisen reisilihaksen (quadricepsin) ja lähentäjälihaksen (adduktoreiden) heikkouden, ja liikkuminen on heikentynyt. On houkuttelevaa hypätä uusien moottoria säästävien tekniikoiden kelkkaan, kuten Girón-Arangon ym. kuvaaman perikapsulaarisen hermoryhmän salpauksen, jonka olemme anekdoottisesti havainneet hyödylliseksi sekä lonkkamurtuma- että lonkan tähystyspotilaiden kivunlievityksen kannalta. Lonkkakapselia hermottaviin päätehaaroihin kohdistamalla vältetään heikkous, mutta kokemuksemme mukaan se ei ehkä tarjoa yhtä kattavaa analgesiaa. Aika näyttää, jääkö suprainguinal fascia iliaca -blokki pois suosiosta, koska suositaan motoriikkaa säästäviä tai kohdennetumpia vaihtoehtoja, mutta tämän blokin versio on kuulunut regionalistin aseistukseen jo vuosia, ja sen pitäisi olla sitä myös tulevaisuudessa.

Kliinisiä helmiä

• Aloita ultraäänisondi suunnattuna kohtisuoraan nivusliitäntää vasten ASIS:n ja häpyluun symphyysin väliin. Liu’uta kohti ASIS:ää ja siitä poispäin nivustaipeen nivelsidettä pitkin, kunnes sartoriuksen ja internal obliquen rusetti tai tiimalasi tulee näkyviin.
• AIIS, joka nousee näkyviin suoliluun alapuolelle, on myös hyvä indikaattori luotaimen oikeasta suuntauksesta vasemmalta oikealle.
• Neulan eteneminen suprainguinaaliseen paikallispuudutustaskuun voi olla vaikeaa fascia iliacan matalan syvyyden, vetolujuuden ja alkuperäisen litteän neulan lähestymistavan vuoksi. Koettimen liu’uttaminen kefaladiin ennen neulan sisääntuloa siten, että neula lävistää ihon lähempänä nivelsidettä, voi auttaa saamaan paremman kulman suprainguinaaliselle etenemiselle.
• Syvä kiertävä suolilihasvaltimo (arteria circumflex iliacus), joka nähdään juuri sisemmän vinonivelen takana, on hyödyllinen merkkiaine paikallispuudutteen leviämiselle. Paikallispuudutuksen taskun tulisi muodostua verisuonen alapuolelle, iliacuksen yläpuolelle ja levitä kefaladin suuntaan.
• Liliacuksen eturaja voi näyttäytyä epämääräisenä verrattuna sen yläpuolella olevaan hyperechoiseen fascia iliacaan. Varmista, että paikallispuudute leviää sen etureunaa pitkin kefaladiin, jotta vältetään lihaksensisäinen injektio.