History of the development of geriatric medicine in the UK | Postgraduate Medical Journal

B. GERIATRISEN LÄÄKETIETEEN PIONEERIT YHDISTYKSESSÄ

Marjory Warren (1897-1960)

”Geriatrian äiti” Warren oli vaikutusvaltaisin geriatrian pioneeri. Harvat lääkärit olivat 1900-luvun alussa kiinnostuneita vanhusten hoidosta. Tilanne muuttui, kun Marjory Warren nimitettiin West Middlesexin sairaalan apulaislääkäriksi vuonna 1926.10 Vuonna 1935, kun läheinen Poor Law Infirmary yhdistettiin hänen omaan työpaikkaansa, hän sai vastuulleen 714 kroonisesti sairaan potilaan, joista monet olivat iäkkäitä, hoidon.

Hän loi ensimmäisen geriatrisen yksikön Yhdistyneeseen kuningaskuntaan. Hän tutki järjestelmällisesti jokaisen uuden potilaan. Erotettuaan sairaat terveistä ja vanhat nuorista hän aloitti lääketieteellisen hoidon ja kuntoutuksen. Potilaiden kotiuttaminen oli suunnitelmallista, mikä oli tuohon aikaan uutta. Työnsä tuloksena hän vähensi kroonisten vuodepaikkojen määrän 240:een, jolloin vaihtuvuus oli kolminkertainen aiempaan verrattuna, ja antoi tarpeettomat vuodepaikat rintalääkäreille tuberkuloosipotilaiden hoitoon.

Sairaalaympäristöä parannettiin potilaiden ja henkilökunnan kannalta yksinkertaisin toimenpitein. Osastot maalattiin uudelleen. Uudet kirkkaanväriset vuodevaatteet ja verhot asennettiin. Yksittäisille potilaille hankittiin kaapit, ja potilaita kannustettiin ensimmäistä kertaa nousemaan sängystä ja kävelemään. Hän herätti terveysministerin huomion, joka vieraili hänen osastollaan sen jälkeen, kun kotiuttamisprosentti oli noussut 25 prosenttiin.

Marjory Warren julkaisi 1940- ja 1950-luvuilla 27 tieteellistä artikkelia kuntoutuslähestymistavoistaan. Näihin sisältyi hänen ajatuksiaan vammaisten vanhusten, erityisesti aivohalvauspotilaiden ja amputaatiopotilaiden kuntoutuksesta. Kahdessa tärkeimmässä julkaisussaan hän kuvasi lähestymistapaansa kroonisesti sairaiden ikääntyneiden ihmisten hoitoon ja luokitteluun (laatikko 1).11,12 Hän uskoi vahvasti, että näistä sairauksista kärsivät ikääntyneet ihmiset olisi erotettava muiden ikäryhmien kroonisesti sairaista potilaista ja heitä olisi hoidettava erillisessä geriatrisessa arviointiyksikössä yleissairaalassa. Tämä hoitomalli tarjoaisi sairaille vanhuksille parhaat mahdollisuudet diagnoosiin ja hoitoon. Lisäksi heidän kotiutumismahdollisuutensa olisivat paremmat. Warren toisti Charcot’n vaatimuksen geriatrian erikoisalasta.12 Tämä ”kannustaisi parempaan työhön ja käynnistäisi tutkimusta”. Hän vaati myös, että koko lääkäri- ja hoitohenkilökunnan suhtautumista iäkkäisiin potilaisiin olisi muutettava.

Kuntoutuksen uranuurtajana Marjory Warren oli myös lahjakas opettaja. Hän koulutti nuorempaa hoitohenkilökuntaa ja konsulttikollegoita, ja hän oli erittäin kiinnostunut hoitohenkilökunnan koulutuksesta. Monet hänen ajatuksistaan ovat edelleen keskeisiä nykyaikaisen geriatrisen lääketieteen harjoittamisessa.

Joseph Sheldon (1893-1972)

Sheldon oli yhteisöllisen geriatrisen lääketieteen isä.13,14 Hän toimi konsulttina Wolverhamptonin kuninkaallisessa sairaalassa, jossa ruokamyrkytyksen puhkeaminen herätti hänen kiinnostuksensa ikääntyneisiin ihmisiin.

Sheldon havainnollisti monia ongelmia, joita vanhukset kohtasivat kotona. Hän ymmärsi hyvän itsehoidon, kontinenssin, kuulon ja jalkineiden merkityksen. Erityisen tärkeää oli hänen havaitsemansa liikkumisongelmat: hän dokumentoi, että 11 prosenttia vanhuksista oli sidottu kotiin. Sheldon suositteli kotifysioterapiaa. Tämä tunnustettiin lopulta vakiohoidoksi. Hän kannatti kaatumisia ehkäiseviä strategioita, kuten riittävää valaistusta kotona ja porraskaiteiden hyötyjä.

Norman Exton-Smith (1920-90) ja lordi Amulree (1900-83)

Erinomainen uraauurtava kliininen tutkija ja uranuurtaja Exton-Smith työskenteli University College Hospitalissa (UCH) Lontoossa lordi Amulreen ohjauksessa.15 UCH oli pitkään ainoa Lontoon opetussairaala, joka osallistui geriatrian kehittämiseen. Amulree oli aiemmin työskennellyt UCH:ssa, mutta vuonna 1936 hänestä oli tullut terveysministeriön virkamies. Hänen vaikutusvaltansa ylähuoneessa osoittautui hyödylliseksi, kun parannettiin kroonisesti sairaiden potilaiden oloja, joista hän välitti syvästi. Kansallisen terveyspalvelun (National Health Service) perustamisen myötä hän halusi, että heidän hoitonsa siirrettäisiin paikallisviranomaisten valvonnasta. Tämä tapahtui vuonna 1948. Nimityksensä jälkeen hän ryhtyi Marjory Warrenin työn innoittamana parantamaan iäkkäiden vammaisten potilaiden asemaa ja muuttamaan St Pancras Hospitalin (joka oli osa UCH:ta) ankeita osastoja. Hänen työnsä Exton-Smithin kanssa oli valtava menestys. Vuodepaikkoja vapautui sairaalasta kotiutumisen seurauksena. Vanhuspalvelut laajenivat, ja UCH houkutteli joitakin älykkäimpiä ja innokkaimpia nuorempia lääkäreitä.

Sekä Amulree että Exton-Smith kannattivat vanhusten jatkuvaa (eli pitkäaikaista) hoitoa ja kotikäyntejä (joita yleislääkäri ei pyydä, jotka geriatri tekee ennen sairaalahoitoon ottamista ja jotka tehdään ilman korvausta).16-20 Amulree oli läsnä British Geriatrics Societyn perustamiskokouksessa ja toimi sen ensimmäisenä puheenjohtajana, ja tätä tehtävää hän hoiti ansiokkaasti 25 vuotta.

Exton-Smith työskenteli myös Doreen Nortonin kanssa, josta tuli myöhemmin ensimmäinen gerontologisen hoitotyön professori. Exton-Smith kehitti geriatrista tutkimusta ja julkaisi laajasti. Hänestä tuli ensimmäinen erikoisalan professori Lontoossa UCH:ssa vuonna 1973. Erityisen kiinnostuksen kohteena olivat painehaavat (hän oli uraauurtava painepatjojen kehittäjä ja osallistui nykyaikaisen Ripple-patjan suunnitteluun).21 Muita tutkimuskohteita olivat lämpötilan säätely, autonominen hermosto, ravitsemus ja osteomalasia.22-25 Hänen kiinnostuksensa kognitiivisiin häiriöihin johti yhden ensimmäisistä muistipoliklinikoista perustamiseen.26

George Adams (1916-)

Toinen merkittävä akateeminen edelläkävijä, hän oli ensimmäinen geriatri, joka opetti geriatrista lääketiedettä perustutkinto-opiskelijoille.27 Hän työskenteli professori Thomsonin apulaisena Belfastin kuninkaallisessa Victoria-sairaalassa ja sai inspiraationsa ylilääkärinsä myötätunnosta, jota hän osoitti potilaita kohtaan, jotka asuivat kroonisesti sairaiden osastoilla köyhäinhoidon sairaaloissa. Hän osallistui Medical Society for the Care of the Elderly -yhdistyksen, josta myöhemmin tuli British Geriatrics Society, ensimmäiseen kokoukseen. Hän tapasi Marjory Warrenin ja osallistui yhteen hänen osastokierroksistaan. Palattuaan Belfastiin hän kirjoitti: ”Hän antoi minulle käytännön havainnollistuksen siitä, mitä voisimme jonain päivänä toivoa saavuttavamme kaupunginsairaalan ylikuormitetuilla osastoilla olevilla ihmisraunioilla.”

Adams avasi myöhemmin Yhdistyneen kuningaskunnan ensimmäisen tarkoitusta varten rakennetun ikääntyneiden kuntoutusyksikön, Wakehurst Housen Belfastin kaupunginsairaalaan. Hän julkaisi laajalti, ja hänen erityisiä tutkimuksellisia ja kliinisiä kiinnostuksen kohteitaan olivat aivoverisuonisairaudet ja vammaisuus. Hänet nimitettiin Belfastin geriatrian professuuriin vuonna 1971, joka oli tuolloin vasta toinen geriatri, ja hän toimi British Geriatrics Societyn puheenjohtajana.

Britannian Geriatrics Societyn synty

Trevor Howell oli alun perin yleislääkäri, jonka kiinnostus ikääntyneiden lääketiedettä kohtaan heräsi hänen tultuaan vastuuseen Chelsean eläkeläisistä. Hänet nimitettiin Battersean konsultoivaksi lääkäriksi, ja sittemmin hän avasi siellä yhden ensimmäisistä geriatrisista yksiköistä.28-30 Vuonna 1947 hän kutsui koolle kokouksen, johon kokoontui lääkäreitä ja ortopedi (Lionel Cosin), joilla kaikilla oli erityinen kiinnostus vanhuksia kohtaan. Heillä oli osaamista kuntoutuksesta, inkontinenssin hoidosta ja kotiarvioinnista (laatikko 2).

Kokous oli lääketieteellisen vanhustenhoitoyhdistyksen ensimmäinen. Nascherin termi ”geriatria” herätettiin henkiin vuonna 1959, kun seuran nimeksi muutettiin British Geriatrics Society korostamaan vanhusten lääketieteen tieteellistä perustaa.

Tästä kokouksesta oli määrä aloittaa vallankumous vanhustenhoitopalvelujen tarjonnassa. Nämä edelläkävijät saivat terveysministerin suostuteltua nimittämään lisää geriatreja osana uuden NHS:n sairaalakonsulttien laajentamista. Marjory Warrenin esimerkin mukaisesti heikkokuntoisten tai vammaisten potilaiden oli oltava geriatrin hoidossa ja monialaisen tiimin oli arvioitava heidät kattavasti. Toipuvat potilaat kotiutettiin; heikkokuntoiset potilaat, jotka eivät tarvinneet ympärivuorokautista hoitoa, sijoitettiin pitkäaikaishoitoon. Aiemmin ”seniiliksi” tai vammaiseksi luullut potilaat arvioitiin uudelleen, ja usein todettiin, että heillä oli muutettavissa oleva orgaaninen sairaus; monet heistä voitiin kuntouttaa. Kun yhä useammat iäkkäät potilaat palasivat kotiin, osastoilla oli enemmän tilaa, ja niitä maalattiin ja parannettiin.

Ortogeriatrian kehitys

Kahteen ortopedikirurgiin on kiinnitettävä erityistä huomiota: Cosin ja Devas sekä yksi lääkäri, Bobby Irvine.

Lionel Cosin oli geriatrisen päiväsairaalan alullepanija31 ja myös ortogeriatrian ja kuntoutuksen pioneeri. Hän kouluttautui yleiskirurgiksi, mutta oli nero kuntoutuksessa. Aluksi hän työskenteli vuonna 1940 Orsettissa Essexissä, jossa hän leikkasi sodan uhreja. Hän otti myös vastuulleen 300 kroonisen sairaan vuodepaikkaa. Cosin alkoi ottaa vastaan potilaita, joiden arveltiin tarvitsevan pysyvää hoitoa reisiluun kaulan murtuman vuoksi. Leikattuaan heidät hän aloitti varhaisen kuntoutuksen fysioterapeutin avulla, ja monet heistä kotiutettiin. Cosin muutti Oxfordiin, jossa hän kehitti ensimmäisen tarkoitusta varten rakennetun geriatrisen päiväsairaalan (periaatteessa sairaala ilman vuodepaikkoja), joka avattiin vuonna 1957.32 Cosin tunnusti tarpeen saada iäkkäät ihmiset takaisin omiin koteihinsa. Päiväsairaalassa he voisivat edelleen saada monialaista arviointia, hoitoa ja kuntoutusta. Brocklehurst ja Tucker määrittelivät myöhemmin geriatristen päiväsairaaloiden tavoitteet.33,34 Niihin kuuluivat lääketieteellinen ja hoitotyö, kuntoutus, sosiaaliset ja vapaa-ajan aktiviteetit sekä omaishoitajien avustaminen.

Michael Devas nimitettiin ortopedian erikoislääkäriksi Hastingsiin vuonna 1957. Hän piti itseään ”vaatimattomana kirvesmiehenä” ja tarvitsi ”lääkäreitä kertomaan, mikä potilailla oli vialla”.35 Hän teki yhteistyötä kollegansa Bobby Irvinen, geriatrian erikoislääkärin, kanssa yhdistetyillä lääkärin ja kirurgin osastokierroksilla. Näin he loivat maailmankuulun ortogeriatrisen yhteyshenkilön Hastingsissa.36,37 Devas suositteli varhaisia leikkauksia jopa heikoimmille iäkkäille potilaille ja kannusti varhaiseen kuntoutukseen.38 Tämä lähestymistapa varmisti sen, että monet näistä potilaista kävelivät lopulta ja palasivat itsenäisesti kotiin. Hän totesi, että ”kuntoutuksen ensimmäinen askel on ensimmäinen askel”.35 Toinen hänen kliinisistä kiinnostuksen kohteistaan oli ikääntyneiden amputoitujen kuntoutus.39 Korostamalla ortogeriatrisen kuntoutuksen merkitystä ikääntyneiden ihmisten NSF:ssä tämä tärkeä aihe on sisällytetty kaatumisia käsittelevään osioon (standardi 6).40

Vanhuspsykiatrian kehitys

Vanhuspsykiatria sai alkunsa 1950-luvun alussa. Psykogeriatriset arviointiosastot olivat aluksi mielisairaaloissa. Myöhemmin otettiin käyttöön oheispalveluja, kuten päiväsairaaloita, hoito- ja asuinkoteja.41 Fyysisen ja psyykkisen sairauden erottaminen toisistaan hauraiden vanhusten kohdalla voi olla huomattava haaste, joka koettelee sekä lääkärin että psykiatrin yhdistettyjä taitoja. Tom Arie oli edelläkävijä osastolla, jossa geriatrit ja psykiatrit työskentelivät käsi kädessä tehokkaan lääketieteellisen hoidon tarjoamiseksi.42 Hän kehitti psykiatrisen ja geriatrisen arviointiyksikön, joka sai tuolloin poliittista tukea.43,44 Myöhemmin kävi selväksi, että tällaiset yksiköt eivät olleet välttämättömiä, kunhan molemmat yksiköt sijaitsivat välittömässä läheisyydessä, mikä helpotti erikoisalojen välistä yhteydenpitoa. Tämä lähestymistapa on edelleen käytössä.

Psykiatrit ovat käyttäneet päivähoitoa jo vuosia. Sitä on kuvattu ”sodan lopun lahjaksi lääketieteelle vuonna 1946”. Arie määrittelee ytimekkäästi päivähoidon roolin siten, että se laajentaa psykiatrian palvelujen ulottuvuutta niihin ihmisiin, joille laitoshoito on joko tarpeetonta tai epätoivottavaa tai mahdotonta.45

Geriatrian lääketieteen ”sankarit”

Monet lääkärit ovat antaneet merkittävän panoksen iäkkäiden ihmisten hoitoon. Tilan puitteissa emme voi juhlistaa heitä kaikkia, mutta olemme poimineet joitakin henkilöitä, jotka ovat auttaneet parantamaan vanhusten hoitoa ja nostaneet erikoisalan asemaa (laatikko 3).

Geriatrian lääketieteen innovaatiot

Geriatrien edelläkävijöinä tekemät tai mukauttamat vanhustenlääketieteen innovaatiot voidaan jakaa teemoihin ja palveluihin.

Teemat

• Tietoisuutta akuutin sairauden epätyypillisistä ja epäspesifisistä ilmenemismuodoista vanhuusiässä.

• Kokonaisvaltainen lähestymistapa iäkkäisiin ihmisiin, joilla on liitännäissairauksia ja monitahoisia vammoja.

• Monialainen tiimityöskentely ja kattava geriatrinen arviointi.

• Kuntoutuksen keskeinen merkitys.

• Hoitajien stressin tunnistaminen; hengähdystauon hoito.

• Geriatrisen lääketieteen opetus lääketieteen perustutkintoa suorittaville opiskelijoille.

Palvelut

• monitieteinen tapauskonferenssi.

• Geriatrinen päiväkoti.

• Kotikäynnit (geriatrian erikoislääkärin kotikäynnit potilaan luona yleislääkärin pyynnöstä).

• Yhteisön geriatria.

• Yhteysklinikat yleislääkärin vastaanotoilla.

• Vanhuspsykiatria.

• Orthogeriatrinen yhteyshenkilö.

• Aivohalvauskuntoutusyksiköt ja -palvelut.

• Erikoisklinikat – esim. kaatumiset, parkinsonismi, aivohalvaus.

• Pika-arvioklinikat.

Kuusikymmentäluvut ja seitsemänkymmentäluvut: laajeneminen ja vastenmielisyys

Geriatrisissa yksiköissä hoidettavien potilaiden lääketieteellisessä hoitotyössä tapahtui huomattavia parannuksia. Geriatrian erikoislääkärin virkojen määrä lisääntyi nopeasti 1960-luvulla. Vuonna 1947 oli neljä geriatriaa, mutta vuoteen 1973 mennessä heitä oli yli 300. Monet heistä tulivat ulkomailta. Akateemisia osastoja perustettiin. Ensimmäinen geriatrian professuuri perustettiin Glasgow’hun vuonna 1965.48

Geriatrien määrän kasvusta huolimatta henkilöstöongelmia oli edelleen. Jotkut yleislääkärit kyseenalaistivat erillisen erikoisalan tarpeellisuuden; joskus sitä pidettiin erikoisalana, jonka puoleen kääntyivät ne lääkärit, jotka eivät pärjänneet muualla. Joidenkin mielestä geriatria oli kolmannen luokan erikoisala, jolla oli huonompi asema (mikä muistutti mielikuvaa ”työväentalon lääkäristä ”55 ). Tämä vastenmielisyys geriatriaa kohtaan heijastui monien harjoittelijoiden kielteisissä asenteissa, jotka suhtautuivat geriatrian virkaan halveksuen. Lääketieteen opiskelijat eivät innostuneet geriatrian imagosta. Eräs opiskelija kuitenkin kyseenalaisti tämän ja kysyi, miksi niin monet opiskelijat ja lääkärit eivät nähneet erikoisalan jännittävää potentiaalia.56