Hilan anatomian vaihtelu epätäydellisesti kiertyneessä munuaisessa, johon liittyy lisämunuaisia Banerjee SS, Paranjape V, Arole V, Vatsalaswamy P

TAPAUSRAPORTTI

Vuosi : 2014 | Volume : 7 | Issue : 5 | Page : 645-647

Variation of hilar anatomy in an incompletely rotated kidney associated with accessory renal vessels
Smita Singh Banerjee, Vaishali Paranjape, Vasanti Arole, P Vatsalaswamy
Department of Anatomy, Padmashree Dr. D. Y. Patil Medical College, Hospital and Researh Centre, Dr. D. Y. Patil Vidyapeeth, Pune, Maharashtra, India

Kirjeenvaihto Osoite:
Vaishali Paranjape
B3, 4 Sarita Society, Near Karve Statue, Kothrud, Pune – 411 038, Maharashtra
India

Tukilähde: Ei ole, eturistiriita: None

Check

DOI: 10.4103/0975-2870.140479

Vasemmanpuoleinen epätäydellisesti kiertynyt munuainen, jossa oli akseptoiviin munuaisverisuoniin liittyviä variaatioita hilan anatomiassa, havaittiin rutiininomaisen perustutkintoon tähtäävän preparatiivisen dissektioanalyysin aikana aikuisella miesruumiilla. Vasemmassa munuaisessa oli kolme lisämunuaisverisuonta. Kaksi munuaisvaltimoa ja yksi laskimo tulivat vasemman munuaisen alapuolelle. Munuaisen hilum oli etupuolella ja lähellä yläpäätä, ja virtsajohdin kulki munuaisen etupinnalla. Tähän liittyi vaihtelua rakenteiden sijoittelussa hilumin kohdalla. Hilumissa havaittiin pinnallisesta syvään seuraavia rakenteita: virtsajohdin, yksi munuaislaskimo ja kaksi munuaisvaltimoa. Virtsajohdin oli anteroinferiorisesti ja lateraalisesti munuaislaskimoon nähden. Munuaisvaltimot olivat posterosuperiorisesti ja posteroinferiorisesti munuaislaskimoon nähden. Lisämunuaisverisuonten esiintymiseen liittyvä kiertymispoikkeavuus saa merkitystä suoritettaessa munuaiseen liittyviä perkutaanisia toimenpiteitä, luovuttajien seulonnassa ja myös tulkittaessa erilaisia munuaiseen liittyviä radiologisia diagnostisia toimenpiteitä.

Avainsanat: Accessory renal vessels, incompletely rotated kidney, polar artery, renal hilar anatomy

How to cite this article:
Banerjee SS, Paranjape V, Arole V, Vatsalaswamy P. Variation of hilar anatomy in an incompletely rotated kidney associated with accessory renal vessels. Med J DY Patil Univ 2014;7:645-7

How to cite this URL:
Banerjee SS, Paranjape V, Arole V, Vatsalaswamy P. Variation of hilar anatomy in an incompletely rotated kidney associated with accessory renal vessels. Med J DY Patil Univ 2014 ;7:645-7. Saatavissa: https://www.mjdrdypu.org/text.asp?2014/7/5/645/140479

Johdanto

Oikea munuainen sijaitsee hieman alempana kuin vasen, joten transpylorinen taso kulkee oikean munuaisen hilumin yläosan ja vasemman munuaisen hilumin alaosan kautta. Molempien munuaisten hilus osoittaa mediaalisesti. Hilumin kohdalla munuaislaskimo näkyy etupuolella ja virtsajohtimen lantio näkyy munuaisvaltimon takana. Vasen ja oikea munuaisvaltimo lähtevät vatsa-aortan lateraaliselta puolelta hieman ylemmän suoliliepeenvaltimon lähdön alapuolelta L1-nikaman tasolta. Oikea munuaisvaltimo on pidempi ja korkeammalla kuin vasen. Munuaisvaltimo ja sen haarat sijaitsevat munuaislaskimon ja virtsajohtimen lantion välissä. Kumpikin munuaisvaltimo jakautuu etu- ja takaosaan. Etummaisen jaon haarat syöttävät munuaista apikaaliseen, ylempään, keskimmäiseen ja alempaan segmenttiin. Takimmainen jako syöttää munuaisen takimmaista segmenttiä. Nämä viisi segmenttiä ovat aina läsnä, eikä näiden segmenttien välillä ole kollateraalista verenkiertoa. Tieto ylimääräisen munuaisverisuonen olemassaolosta ja hilarakenteiden vaihtelusta on olennaista, kun tehdään erilaisia kirurgisia, invasiivisia ja munuaisensiirtotoimenpiteitä ja kun tulkitaan erilaisia munuaiseen liittyviä radiologisia tekniikoita.

Tapausselostus

Aikuisen miespuolisen ruumiin vasemmanpuoleisessa munuaisessa todettiin useita variaatioita. Munuaisen hilum oli anteriorisesti suuntautunut ja lähempänä yläpäätä. Hilumissa havaitut rakenteiden vaihtelut olivat seuraavat: Virtsajohtimen lantio oli sijoitettu lateraalisesti ja inferiorisesti munuaislaskimoon nähden. Munuaisvaltimon kahdesta hilumiin johtavasta haarasta toinen tuli hilumin yläpuolelle ja toinen munuaisvaltimon alapuolelle vasemman munuaisen hilumiin. Virtsajohdin laskeutui edelleen munuaisen etupinnalle. Kaksi lisämunuaisvaltimoa ja yksi laskimo tulivat saman munuaisen alapuolelle. Molemmat lisämunuaisvaltimot olivat vatsa-aortan haaroja. Lisämunuaislaskimo oli lisämunuaisvaltimoita alempana ja kulki munuaisvaltimoiden takaosassa. Se laski vasempaan yhteiseen suolilaskimoon.

kuva 1: (a) Etupuolella sijaitseva hilum; (b) Virtsanjohdin anteroinferiorisesti munuaisvaltimoihin nähden; (c ja d) Alemman puolen munuaisvaltimoiden liitännäisvaltimot; (e) Munuaisvaltimon liitännäislaskimo; (f) Sisempi suoliliepeenvaltimo; (g) Vatsan aortta; (h) Vasen munuaislaskimo Klikkaa tästä nähdäksesi

Kuva 2 : (a) Lisämunuaislaskimo; (b ja c) lisämunuaisvaltimot; (d) alempi suoliliepeenvaltimo; (e) vatsa-aortta; (f) alempi laskimo; (g) vasen munuaislaskimo; (h) Vasen munuaisvaltimo Klikkaa tästä

Keskustelu

Munuaispään päävaltimon lisäksi aortasta lähtevää valtimoa kutsutaan munuaispään apuvaltimoksi. Muista lähteistä kuin aortasta lähtevää valtimoa kutsutaan poikkeavaksi munuaisvaltimoksi. Munuaisvaltimoon liittyvien verisuonipoikkeavuuksien esiintyvyys on noin 30 %. Useiden verisuonten samanaikainen esiintyminen ja hilan anatomian vaihtelu osittain kiertyneessä munuaisessa on kuitenkin keskustelua herättävä ilmiö.
Useimmat munuaisvaltimon poikkeavuudet johtuvat munuaisen muuttuvasta asennosta osana sen normaalia kehitystä ja nousua. Munuaiset kehittyvät lantion alueen välimesodermistä. Myöhemmin ne nousevat lannerangan alueelle, joka on niiden aikuisiän sijainti. Lantion alueella niitä syöttävät suoliluun sisäisen valtimon tai yhteisen suoliluunvaltimon haarat. Kun munuainen nousee lannerangan alueelle, myös sen valtimoverkosto siirtyy peräkkäin yhteisestä suoliluunvaltimosta vatsa-aorttaan. Felix on jakanut 18 mm:n sikiön yhdeksän paria lateraalisia mesonefriinivaltimoita kraniaaliseen, keskimmäiseen ja kaudaaliseen ryhmään. Keskimmäinen ryhmä muodostaa kolmannen, neljännen ja viidennen parin. Tämä keskimmäinen ryhmä säilyy myöhemmin munuaisvaltimoina, ja useamman kuin yhden valtimon säilyminen keskimmäisestä ryhmästä johtaa lisämunuaisvaltimon syntyyn. Lisämunuaisvaltimon/lisämunuaisvaltimon/epänormaalin munuaisvaltimon esiintyminen alapuolella on itse asiassa segmentaalinen verisuoni, joka on sikiön pysyvä verisuoni, jolla on epänormaali alkuperä.

Kolmessa eri tutkimuksessa todettujen alemman napavaltimoiden esiintyvyys oli 10,8, 3 ja 5,3 %. ,,
Kaksi munuaisvaltimoa nähtiin oikealla puolella normaalin munuaisvaltimon lisäksi. Kraniaalisesti sijainnut valtimo tuli munuaisen etupuolelle 4 cm ylänavan alapuolelle, kun taas kaudaalisesti sijainnut valtimo tuli alempaan napaan, kuten Neelesh Kanaskar ym. raportoivat.
Abt ym. raportoivat tapauksen 37-vuotiaasta miehestä, jolla oli tyypin 1 neurofibromatoosi. Hänen angiografiassaan paljastui kaksi munuaisvaltimoa, joista toinen oli normaali ja toinen alapuolinen polaarinen, joissa oli aneurysmaattinen muutos. Potilaalle puhkesi spontaanisti sekä polaarinen että oikea munuaisten päävaltimo, ja nefrektomia tuli väistämättömäksi.
Tämä suuri ero alemman polaarivaltimon esiintyvyydessä ja siihen liittyvät komplikaatiot vaativat ehdottomasti tietoisuutta sen olemassaolosta ja alemman polaarivaltimon huolellista dissekoimista munuaista mobilisoitaessa.
Pollack H ja McClennan B L ovat sitä mieltä, että munuaisten rotaatio tapahtuu ennen lopullista vascularisaatiota. Tämä prosessi tapahtuu 38-49 kehityspäivän välillä munuaisen nousun aikana. Kehittyvä metanefrosi kiertyy dorsomediaalisesta asennosta lateraalisempaan asentoon suhteessa keräysjärjestelmään, mikä johtaa siihen, että munuaisen hilum kiertyy lopulta anteriorisesta asennosta mediaaliseen asentoon. Kun munuaislantio ei ole kiertynyt, se on ventraalisesti suhteessa munuaismassaan. Epätäydellisessä rotaatiossa se on ventromediaalisesti. Tapauksessamme munuaislantio näkyy anteriorisesti.
Mutta Bauer SB:n mukaan virtsanjohtimen haarautuminen saa aikaan metanefriittisen kudoksen erilaistumisen, eriasteinen epätasainen haarautuminen johtaa erilaisiin malrotaatiomuotoihin. Rotation on oletettu olevan seurausta peräkkäisten virtsaputkien epätasaisesta haarautumisesta. Liiallisessa ventraalisessa haarautumisessa enemmän parenkyymiä kehittyy ventraalisesti ja munuaislantio näyttää kiertyvän mediaalisesti. Meidän tapauksessamme virtsanjohtimen puu haarautui todennäköisesti vähemmän ventraalisesti, mikä johti epätäydelliseen kiertymiseen, ja näin ollen hilum suuntautui etupuolelle.
Ruta N Ramteerthankar ym. havaitsivat naisruumiilla molemminpuolisen munuaisten kiertymättömyyden ilman siihen liittyvää vaihtelua. Ingole I.V. Ghosh S.K. raportoi tapauksesta, jossa oikealle lateraalisesti kiertynyt munuainen havaittiin suonensisäisessä pyelografiassa naispotilaalla, jota tutkittiin virtsaamisoireiden vuoksi. Wai-Yan Wong ym. raportoivat potilaan ottamisesta jatkotutkimuksiin sen jälkeen, kun renosonografiassa oli havaittu epäilty hyperechoinen vaurio oikean munuaisen keskimmäisessä napassa. Angiografia vahvisti, että hyperechoinen leesio kuului oikeaan munuaisvaltimoon, joka oli läsnä ventraalisesti Vena cava inferiorin kohdalla ja tuli sisään lateraalisesti, oikeaan munuaishilumiin päin.

Kirjallisuudessa on toistaiseksi dokumentoitu erilaisia anomalioita. Useiden munuaisvaltimoiden, jotka on luokiteltu lisämunuaisvaltimoiksi, poikkeaviksi, ylimääräisiksi tai ylimääräisiksi munuaisvaltimoiksi, yksi- tai molemminpuolisiksi, ylemmiksi ja alemmiksi polaarisiksi valtimoiksi, esiintymistä koskevan valtavan tietomäärän saatavuus viittaa väistämättä siihen, että tarvitaan yhtenäinen ja kansainvälisesti hyväksyttävä munuaisvaltimoiden nimikkeistö ja luokittelu. Tapauksessamme havaittu useiden valtimovariaatioiden samanaikainen esiintyminen on harvinaista, joten sillä on suuri merkitys, ja se on dokumentoitava, koska sellaisten munuaisten käyttö, joissa on useita munuaisvaltimoita eläviltä luovuttajilta, edellyttää luovuttajalta pidempää yhteistä aortan mansettia, ja useiden valtimoiden anastomoosien aikaansaaminen vastaanottajalla voi olla vaikeaa. Tämä voi johtaa pitkittyneeseen iskemiaan, huonosti hallittuun verenpaineeseen ja joskus siirteen hylkimiseen. Munuaisten verisuonten anatomian tuntemus on tärkeää nefrologeille, kun he suorittavat perkutaanista nefrostomiaa ja munuaisbiopsiaa, ja kirurgeille, kun he hoitavat retroperitoneaalisia kasvaimia.
Luovuttajien ja urologisten potilaiden huolellinen seulonta on välttämätöntä munuaisten verisuonten anatomian vaihteluiden poissulkemiseksi, ja siitä tulee pakollista intraoperatiivisten ja postoperatiivisten komplikaatioiden välttämiseksi.

	Healy JC. Urogenitaalijärjestelmä. In: Standring S, editor. Gray′s Anatomy: The Anatomical Basis of Clinical Practice. 40 th ed. U.K.: Churchill Livingstone Elsivier; 2008. 1225-1326..
	Viimeinen RJ. Munuaiset, virtsajohtimet ja lisämunuainen. In: McMinn RM, editor. Last′s Anatomy: Regional and Applied. 8 th ed. Edinburgh: Churchill Livingstone; 1990. s.370.
	Graves FT. Poikkeava munuaisvaltimo. J Anat 1956;90:553-8.
	Merklin RJ, Michels NA. Munuaisten ja munuaisten yläpuolisen verenkierron muunnos sekä tietoja inferior phrenic-, ureterus- ja gonadin valtimoista: A statistical analysis based on 185 dissections and review of theleterature. J IntCollSurg 1958;29:41-76.
	Felix W. Mesonephric arteries (aa. Mesonephricae). In: Kiebel F, Mall FP, editors. Manual of Human Embryology. Vol.2.Philadelphia: Lippincott; 1912.s. 820-5.
	Budhiraja V, Rastogi R,Anjankar V,Ramesh Babu CS,Goel P. Supernumerary renal arteries and their embryological and clinical correlation: A cadaveric study from north India. ISRN Anatomy Vol 2013. Saatavissa:; http://www.hindawi.com/isrn/anatomy/2013/405712/ .
	Khamanarong K, Prachaney P, Utraravichien A, Tong-Un T, SripaorayaK. Munuaisten valtimoverkoston anatomia. ClinAnat 2004;17:334-6.
	Sampaio FJ, Passos MA. Munuaisvaltimot: Anatomic study for surgical and radiological practice.SurgRadiolAnat 1992;14:113-7.
	Kanaskar N, Paranjape V, Kulkarni J, Shevade S. Double accessory right renal arteries. IOSRJDMS2012;1:17-20.
	Abt D, De Lorenzi D, Nagel W, Schmid HP, Preusser S. Tyypin 1 neurofibromatoosista johtuva peräkkäinen spontaani alemman napanuolen munuaisvaltimon ja munuaisten päävaltimon repeämä. Urology 2011;77:1339-40.
	Pollack HM, McClennan BL. Kliininen urografia. In: Congenital Anomalies of the Urinary Tract. 2 nd ed. Philadelphia: Saunders Co; 2000. s.661-911.
	Bauer SB. Munuaisen ja ureterolantion liitoskohdan poikkeavuudet. In: Walsh PC, Retik AB, editors. Campbell′s Urology. 7 th ed. Philadelphia: WB Saunders; 1998. s.1728-30.
	Ramteerthankar RN, Joshi DS, Joshi RA, Pote AJ. Bilateraalinen munuaisten epärotaatio. Saudi J Kidney Dis Transpl 2011;22:1033-4.
	Ingole IV, Ghosh SK. Lateraalisesti kiertynyt munuainen: Harvinainen synnynnäinen anomalia. J AnatSoc India 2005;54:19-21.
	Wong WY, LiuPF, Hsu HS, Lai MK. Munuaisen lateraalinen malrotaatio, jossa on irrallinen verisuonisto. JUrol ROC 2001;12:139-41.

Kuviot

,