Hepaticojejunostomiatekniikka, jossa on intra-antastomoottinen stentti sappitautien yhteydessä, ja sen kehitys vuosien varrella:
Abstract
Roux-en-Y hepaticojejunostomiaa (RYHJ) pidetään tällä hetkellä iatrogeenisten sappitievaurioiden lopullisena hoitona ja sappitiehyiden diversiotoimenpiteiden pääasiallisena edustajana. Tämä tekniikka on saavuttanut monia virstanpylväitä laajassa kehityksessä, erityisesti viime vuosina tapahtuneen samanaikaisen teknologisen kehityksen (laparoskooppinen/robottikäytäntö) aikana. Anastomoosin ahtaumat ja vuodot, joilla voi olla haitallisia vaikutuksia sappitietukoksesta kärsivän potilaan eloonjäämiseen ja elämänlaatuun, tekivät turvallisen ja tehokkaan RYHJ:n kehittämisen välttämättömäksi. Tämän teknisen analyysin ja siihen liittyvien keskustelujen tavoitteena on selvittää tärkeimpien virstanpylväiden ja teknisten vinkkien ja temppujen avulla kaikki toteutuskelpoisen ja luotettavan RYHJ-tekniikan näkökohdat, joita on tehty keskuksessamme viimeisten 25 vuoden aikana noin 400 potilaalle.
1. Johdanto
Roux-en-Y hepaticojejunostomiaa (RYHJ) pidetään tällä hetkellä iatrogeenisten sappitievaurioiden lopullisena hoitomuotona . Se on yleinen operaatio paitsi ekstrahepaattisten sappitietukosten ohittamiseksi myös sapen ja suolen välisen jatkuvuuden aikaansaamiseksi hyvän- ja pahanlaatuisten sairauksien vuoksi tehtyjen resektioiden jälkeen. Tutkimukset ovat osoittaneet hyviä keskipitkän ja pitkän aikavälin tuloksia tämän toimenpiteen jälkeen. Postoperatiivinen ahtauman muodostuminen anastomoosikohtaan vaihtelee kirjallisuudessa 4-38 prosentista potilaista . Hoitamaton HJ-striktuura voi johtaa pitkäaikaisiin komplikaatioihin, kuten koledokoliittiin, kolangiittiin, maksan paiseen muodostumiseen, sekundaariseen sappikirroosiin ja portaalihypertensioon . Vaikka HJ-revisio on tarpeen noin 20-25 %:lla potilaista , suurin osa tällaisista ahtaumista voidaan hoitaa laajentamalla ne transhepaattista tai jejunaalista reittiä . Tämän toimenpiteen kiistattomiin periaatteisiin kuuluu kestävän jejunojejunostomian luominen ja sen jälkeen jännitteettömän anastomoosin luominen maksakanavan ja defunktionalisoidun jejunaliitin välille.
Anastomoosikohdan ahtauma on tunnustettu HJ:n komplikaatio. Bismuth-Corlette-luokituksen mukainen sappitievauriotyyppi, revisioleikkaus, ei-laajentunut proksimaalinen sappitie ja sähkökauterivaurio vaikuttavat sen esiintymiseen.
Laajentuneen proksimaalisen sappitiehyen olemassaolo on teknisesti ja kliinisesti ensiarvoisen tärkeää, sillä kun sappitiehyet ovat laajentuneet sappitiehyen tukkeutumisen vuoksi, anastomoosin muodostaminen voi olla helppoa, mikä puolestaan minimoi postoperatiivisten komplikaatioiden riskin, mutta näinhän ei kuitenkaan ole, jos kyseessä ovat laajentumattomat sappitiehyt.
Kirurgien keskuudessa käydään keskustelua siitä, mikä operatiivinen tekniikka on valittava anastomoosin epäonnistumisen estämiseksi tapauksissa, joissa on pienet, ei-laajentumattomat kanavat, ja voisiko transanastomoottisen stentin valikoivasta käytöstä olla hyötyä ahtauman muodostumisen riskin minimoimiseksi .
Tämän teknisen analyysin ja siihen liittyvien keskustelujen tavoitteena on selvittää tärkeimpien virstanpylväiden ja teknisten vinkkien ja temppujen avulla kaikki toteuttamiskelpoisen ja luotettavan RYHJ-tekniikan näkökohdat, jossa on anastomoosin sisäinen stentti ja jossa on alhainen vuoto- ja striktuuraluvut ja jota voidaan menestyksekkäästi soveltaa erilaisissa sappitautien sairauksissa; on toivottavaa, että joitain kokonaisvaltaisia oivalluksia syntyy.
2. Sappitiehyiden poistomenetelmien kehityksen virstanpylväitä
Sappitiehyiden poistomenetelmien historia alkoi lähes sata vuotta sitten, kun Reid raportoi ensimmäisen kerran vuonna 1921 choledochojejunostomiasta (CJ), joka on hepaticojejunostomian (HJ) edeltäjä, kun taas Maingot esitteli ensimmäisen tapauksen, jossa kolekystektomia ja CJ tehtiin yhtäaikaisesti. Ensimmäisen raportin, jossa käytetään termiä hepaticojejunostomia (HJ), teki Sanders vuonna 1949 kirjallisuudessa tapauksesta, jossa oli tehty hemihepatektomia ja HJ sappiteiden korjaamattomien vikojen vuoksi. Vuonna 1950 Best esitteli T-putken käytön CJ-tapauksissa . Vuonna 1952 Corff ja muut julkaisivat ensimmäiset kolangiografian avulla tehdyt CJ-sarjat, kun taas Allbritten Jr. käytti ensimmäistä kertaa termiä Roux-en-Y CJ (RYCJ) . Vuosi 1956 oli CJ:n päivitysten vuosi, sillä silloin julkaistiin kaksi uutta CJ-tekniikkaa, Allenin tekniikka ja Warrenin modifikaatio.
70-luvun lopulla Bismuth ym. julkaisivat 123 potilaan retrospektiivisessä analyysissä ensimmäisen arvion RYHJ:n toteutettavuudesta ja turvallisuudesta hyvänlaatuisten sappisairauksien hoidossa. Siinä osoitettiin, että tämän toimenpiteen kuolleisuus on 0 prosenttia ja että sen oppimiskäyrä ja sairastuvuus ovat alhaiset. Samana vuonna Daugherty ym. ilmoittivat proksimaalisen maksakanavan rekonstruktiosta hyvän- ja pahanlaatuisissa sappisairauksissa käyttäen ompelematonta limakalvosiirrännäistä HJ:tä, ja kaikkien potilaiden oireet paranivat leikkauksen jälkeen. Vuotta myöhemmin esiteltiin Japanista saadut kokemukset maksansisäisistä pigmenttikivistä, jotka oli hoidettu modifioidulla kietoutuvalla end-to-end HJ:llä ja jotka tarjosivat tehokkaan ja vaihtoehtoisen hoitomenetelmän.
Vuonna 1984 Barker ja Winkler kuvasivat uuden tekniikan RYHJ:n tekemiseksi pysyvällä sisäänpääsykierteellä siten, että anastomoosiin käytettävään Jejunumin Roux-en-Y-silmukkaan liitettiin ihonalainen sisäänpääsykierukka. Tämä stooma tarjoaa pysyvän pääsyn anastomoosiin ja hepatobiilipuuhun kroonisten ja toistuvien sappitieongelmien ei-operatiivista hoitoa varten.
Vuonna 1987 Bismuth ym. ilmoittivat ensimmäisen kerran RYHJ:n soveltamisesta maksansiirron yhteydessä turvallisena ja toteuttamiskelpoisena lähestymistapana sappitieanastomoosin suorittamiseen. 90-luvun alussa saatiin ensimmäiset tiedot RYHJ:n ja jejunalinterposition hepaticoduodenostomian välisestä hedge-up-vertailusta synnynnäisten laajentavien sappitiesairauksien hoidossa, ja ensin mainittu todettiin paremmaksi postoperatiivisen refluksigastriitin suhteen . Samaan aikaan Quintero ym. julkaisivat tietojaan RYHJ:stä, jossa käytettiin subkutaanista pääsyä ja Gianturco-stenttien käyttöä menetelmänä toistuvien sappitiestriktuurien hallitsemiseksi.
Vuonna 1998 ilmoitettiin ensimmäisistä kokemuksista laparoskooppisen tekniikan RYHJ:stä kokeellisissa olosuhteissa, joissa käytettiin ohimenevää endoluminaalisesti stentattua anastomoosia (transient endoluminally stented anastomosis, TESA) . Tämä lähestymistapa synnytti anastomoosin sisäisen stenttauksen ja laparoskooppisen lähestymistavan kehittymisen RYHJ:tä suoritettaessa.
Viime vuosisadan lopulla julkaistiin kaksi RYHJ:n teknistä edistysaskelta. Ensimmäinen oli uusi Hepp-Couinaud HJ -tekniikka, jossa käytettiin posteriorista lähestymistapaa maksan hilumiin, lähestymistapa, joka osoittautui turvalliseksi ja toteuttamiskelpoiseksi huolimatta siitä, että sitä arvioitiin tapausraporttina , ja toinen oli ensimmäinen tapauskohtaisesti kontrolloitu tutkimus, jossa arvioitiin laparoskooppisen RYHJ:n roolia ja tehoa palliatiivisena hoitona kliinisessä tilanteessa haimasyövän yhteydessä . Tulokset olivat rohkaisevia kuolleisuuden, sairastuvuuden ja sairaalahoidon pituuden suhteen. Kaikissa luokissa laparoskooppinen lähestymistapa todettiin paremmaksi verrattuna avoimeen RYHJ:hen.
Vuonna 2002 Nagino ym. kehittivät uudenlaisen RY-jejunal-haaraosan sijoittamisen, jossa haaraosa sijoitetaan retrokoli-retrogastrisen reitin kautta 133 peräkkäisellä lihavalla potilaalla, ja saavuttivat jännitteettömän anastomoosin kaikilla potilailla ilman, että olisi ilmennyt tähän uuteen rekonstruktioreittiin suoraan liittyviä varhais- tai myöhäiskomplikaatioita.
Vuonna 2004 tehtiin ensimmäinen robottiavusteinen laparoskooppinen RYHJ kokeellisessa ympäristössä ja toteutettavuustutkimus jälkimmäisen ja puhtaan laparoskooppisen ja avoimen lähestymistavan välillä . Toimenpide todettiin toteuttamiskelpoiseksi ja turvalliseksi, mutta aikaa vievämmäksi kuin avoin lähestymistapa. Samana vuonna ehdotettiin ulkoisen metalliympyrän käyttöä anastomoosin sisäisen stentin sijasta pienikaliiperisissa anastomoseissa RYHJ:n yhteydessä .
Kolme vuotta myöhemmin kliinisessä ympäristössä suoritettiin robottiavusteinen koledokaalikystan tyypin I täydellinen poisto ja samanaikainen ekstrakorporaalinen RYHJ . Lähestymistapaa verrattiin nykyisiin kirjallisuusstandardeihin koledokokkikystan tyypin I hoidossa, ja sen ei todettu olevan huonompi kuin laparoskooppisen asennuksen. Vuonna 2012 tehtiin ensimmäinen laparoskooppinen yhden leikkauksen laparoskooppinen RYHJ tavanomaisia instrumentteja käyttäen lapsille, joilla oli koledokokkikysta, ja leikkauksen jälkeiset tulokset eivät olleet huonompia sairaalassaoloaikojen pituuden ja ruokinta-ajan suhteen kuin tavanomaisessa laparoskooppisessa lähestymistavassa .
Nyttemmin julkaistiin keskipitkän aikavälin tulokset täysin laparoskooppisesta koledokokkikystan poistosta ja RYHJ:stä yhdessä ainoassa keskuksessa viiden vuoden aikana, ja siinä todettiin, että tämä toimenpide on turvallinen ja tehokas toimenpide useimmissa aikuisten koledokokkikystan tapauksissa, jotka vaativat kehittyneitä laparoskooppisia taitoja, hyvää tiimityöskentelyä ja niitin anastomoosia .
Taulukossa 1 esitetään yhteenveto sappitiehyenpoistoleikkausten kehityksen tärkeimmistä virstanpylväistä vuosien varrella.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3. RYHJ-tekniikkamme
Tässä kuvaamme vaiheittaisen analyysin tekniikastamme sellaisena kuin olemme käyttäneet sitä viimeisten 25 vuoden aikana yli 400 potilaalla. Ekstrahepaattisen, hilarisen tai intrahepaattisen sappitiehyen (tai sappitiehyiden) huolellisen leikkelyn ja jakamisen jälkeen (riippuu leikkausindikaatiosta) tarkistetaan proksimaalisen leikkausreunan valtimoverenkierto. Jos sappitiehyen tyngän (sappitiehyiden tyngän) verenvuoto on riittämätöntä, valmistelua jatketaan kraniaalisesti, kunnes havaitaan tyydyttävä valtimoverenvuoto. Viereiset sappitiehyet, joiden suuaukon halkaisija on pieni, muutettiin yhteiseksi kanavaksi käyttämällä yhdestä kahteen PDS 5-0 tai 6-0 (PDS®; Ethicon, Hampuri, Saksa) keskeytettyä tikkiä. Riittävän sappitiekaliberin saavuttamiseksi avaamme mieluummin vasemman maksakanavan, mutta säilytämme haarautuman takaseinämän Hepp-Couinaud-tekniikan mukaisesti. Jos ahtauma peittyy maksakudokseen maksan hilumissa, maksakudos on poistettava ultraäänileikkauksella (MISONIX, Yhdysvallat). Jos maksan hilumissa on samanaikainen verisuonivaurio, pyrimme välttämään varhaista rekonstruktiota vamman jälkeen, jotta valtimoverkosto voisi regeneroida. Pysäytysompeleet asetetaan etupinnalle ja kahteen kulmaan (3 ja 9 tuntia) luumenin näkyvyyden parantamiseksi.
Roux-en-Y-jejunum-haara valmistellaan sitten leikkaamalla jejunum noin 20-30 cm distaalisesti Treitzin ligamentista. Roux-haaran niittilinja vahvistetaan keskeytetyillä PDS 4-0 -ompeleilla ja viedään sitten retrokoliittisesti (anteduodenaalisesti, jos pohjukaissuoli on läsnä) keskimmäisten koliittisuonten oikealle puolelle oikeaan ylävatsaonteloon. On huolehdittava siitä, että riittävän pitkä ja jännitteetön jejunal-haara syntyy.
Roux-haaran antimesenteraaliselle puolelle ja 2-3 cm distaalisesti niitattuun jejunal-tyngän tyngästä luodaan pieni aukko (5 mm). Kun tehdään pancreatoduodenektomia, jätämme mieluummin 8-10 cm:n etäisyyden pancreaticojejunostomian ja hepaticojejunostomian väliin. Jejunal-aukon halkaisijan on aina oltava paljon pienempi kuin maksakanavan leveys. Suolen suuaukon limakalvo käännetään hieman ylösalaisin neljällä PDS 5-0 katkotulla ompeleella ristikkäin limakalvon ja limakalvon välisen anastomoosin luomiseksi (kuva 1). Tämän vaiheen syynä on varmistaa hyvin mukautunut kanavan ja limakalvon välinen HJ.
Yksikerroksisen, päästä päähän ulottuvan HJ:n rakentamiseen käytämme 4-0-6-0 PDS:n keskeytettyjä ompeleita. Kaksi ensimmäistä ommelta asetetaan jejunumin ja sappitiehyen vasempaan kulmaan. Neulat viedään sappitiehyen läpi ulospäin sisäpuolelle ja sitten jejunumin läpi sisäpuolelta ulospäin. Tämän jälkeen jejunumin raaja työnnetään varovasti alaspäin maksakanavaan ja ompeleet sidotaan. Kaikki ompeleiden läpiviennit vievät hyvän osan ohutsuolen seromuskulaarisesta osasta mutta eivät limakalvosta, mikä auttaa limakalvoa olemaan sappitiehyen sisällä ja siten saattamaan limakalvo-limakalvo-anastomoosin valmiiksi. Lisäksi on mainittava, että jokaiseen sappitiehyeen kohdistuvaan puremaan on otettava hyvä määrä kudosta, jonka on oltava vähintään 4-5 mm, jotta vältetään repeämä ja iskemia. Käyttämiemme ompeleiden määrä liittyy sappitiehyen kaliiperiin, ja pitkä kokemus on osoittanut meille, että jokaisen askeleen seuraavaan ompeleeseen on oltava myös 4-5 mm. Tämä luku perustuu pääasiassa kokemukseen, mutta siitä voi olla apua myös laskettaessa koko anastomoosiin käytettävien ompeleiden tai puremien määrää kanavan ympärysmitan perusteella (kuva 1).
Anastomoosin takaseinä viimeistellään asettamalla sopiva määrä ompeleita samalla tavalla vasemmalta oikealle. Kaikki takaseinän solmut jäävät anastomoosin ulkopuolelle (kuva 2). On kiinnitettävä huomiota siihen, ettei sappitie repeä ligaation aikana. Valikoiduissa tapauksissa, joissa sappitiehyen halkaisija ja seinämän paksuus ovat riittävän suuret, tämä vaihe voidaan tehdä myös ”juosten”.
Tässä vaiheessa asetamme mieluummin transanastomoottisen (in-in) stentin suojellaksemme ja parantaaksemme anastomoosin läpäisevyyttä varhaisessa postoperatiivisessa vaiheessa. Käytämme yleensä 8-10 ranskalaista Nelaton-katetria tai 6 fr:n ”pigtail”-katetrin reunaa, kun kyseessä ovat pienet sappitiet. Stentti kiinnitetään väliaikaisesti paikalleen 5-0 Vicryl-ompeleella (kuva 3). Kun PTBD asetetaan preoperatiivisesti, dreeni säilytetään ja asetetaan intraluminaalisesti ulko-sisäisenä stenttinä.
Anastomoosin anteriorinen seinämä rakennetaan samalla tavalla. Ompelu aloitetaan vasemmalta puolelta oikealle, jolloin neula viedään jejunumin läpi ulkoa sisäänpäin ja sitten sappitiehyen läpi sisäpuolelta ulospäin. Tämän jälkeen ompeleet sidotaan, ja jejunumin käänteinen limakalvo haudataan intraluminaalisesti (kuva 4). Pieni temppu tämän saavuttamiseksi on tuoda solmun solmu suolen kohdalle.
Anastomoosin valmistumisen jälkeen on suoritettava sappivuotojen valvonta (jos niitä esiintyy) (kuva 5). Kun PTBD on paikallaan, voidaan tehdä ”valkotesti” propofolilla tai lipiodolilla läpäisevyyden ja anastomoosin eheyden tarkistamiseksi. Tekniikan keskimääräinen leikkausaika on 74 minuuttia.
Olemme vahvasti sitä mieltä, että tämän tekniikan pitkäkestoisten tulosten avaintekijät ovat iskemian ehkäisy, sappivuodon välttäminen ja limakalvon ja limakalvon välinen anastomoosi.
Vaikka se ei olekaan analyysimme tarkoitus, kerromme lyhyesti tämän tekniikan soveltamisen tuloksista vuodesta 1992 vuoteen 2015. Tänä aikana 412 potilaalle tehtiin sappitiepoisto edellä kuvatulla tekniikalla. Suurin osa tapauksista johtui haima- tai ampullaarisyövästä (29 %). Noin 25 % tapauksista oli BDI-tapauksia ja 12 % tapauksista oli sappikarsinoomia. Hyvänlaatuisia sappitauteja (koledokokkikysta, koledokolitiasi jne.) ja haimasairauksia (krooninen ja autoimmuunipankreatiitti) oli lähes 22 prosenttia tapauksista. Lopuksi 50 tapausta (12 %) tehtiin maksansiirron yhteydessä. Anastomoosivuotoja oli 8 (2,1 %) ja anastomoosien ahtaumia 12 (3,1 %). Muita komplikaatioita olivat haavainfektio (38-10 %), bilooma (9-2,3 %), uusiutuva sappitulehdus (11-2,88 %), sappitieperitoniitti (2-0,5 %) ja muut (keuhkoembolia, virtsatieinfektio, keuhkokuume jne./13 tapausta; 3,4 %). Kokonaissairausaste oli 28,2 %. Kuolleisuusaste oli 3,9 % (15 tapausta). Suurimmalle osalle (12/15-80 %) näistä potilaista tehtiin RYHJ hätätilanteessa.
4. Pohdinta
Turvallisen HJ:n luominen on olennainen taito jokaiselle hepatobiliakirurgille. Ja jos otetaan huomioon, että epätäydellinen anastomoosi tai sen epäonnistuminen voi johtaa uusintaleikkauksiin tai uusintatoimenpiteisiin potilaalla, jolla on toistuvia tuhoisia oireita, hyvin toteutetun HJ:n tarve on ehdottoman tärkeä.
Tähän mennessä on kuvattu monia tekniikoita ja lähestymistapoja. Sutherland ja Dixon kuvasivat hiljattain hienostuneen tekniikan, jossa yhteisen maksakanavan pää ommellaan jejunumin puolelle. Ompeleet asetetaan siten, että ne kattavat kaikki suolen seinämän kerrokset limakalvoa lukuun ottamatta. Tämä ekstramukosaalinen HJ tehtiin 185 tapauksessa, ja vuototiheys oli 1,7 %, striktuuratiheys 4,9 % eikä kuolleisuutta esiintynyt.
Laukkarinen ym. osoittivat RYHJ:n, jossa oli transanastomoottinen biohajoava stentti ja jossa anastomoosin vuoto- tai striktuuratiheys oli alhainen kokeellisissa malleissa. Stentin läsnäolo näyttää lisäävän anastomoosin kaliiperia, sillä postoperatiivisen kanavan halkaisijan todettiin olevan suurempi kuin preoperatiivinen . Pitkäaikaiset kliiniset tutkimukset ovat tarpeen näiden alustavien kokeellisten havaintojen vahvistamiseksi.
Yksi pitkäaikainen periaate sappiteiden rekonstruktiota tehtäessä on käyttää pitkää maksan haaraa postoperatiivisen kolangiitin riskin vähentämiseksi. Useimmat kirjoittajat suosittelevat enintään 75 cm:n Roux-raajoja; Felder ym. ovat rutiininomaisesti käyttäneet 20 cm:n Roux-pituutta mahdollisen postoperatiivisen endoskooppisen pääsyn helpottamiseksi. Heidän sarjassaan anastomoosin ahtaumaa esiintyi alle 6 %:lla ja pitkäaikaisia komplikaatioita 10 %:lla ja välittömiä komplikaatioita 3 %:lla; suurin osa niistä vaati uusintaleikkauksen . On korostettava, että lähes puolet sarjan tapauksista oli maksansiirtotapauksia.
Uutta tietoa on saatu arvioimalla minimaalisesti invasiivisia lähestymistapoja HJ:n suorittamiseksi jopa vakavissa BDI-vammoissa. Laparoskooppisessa ympäristössä osoitettiin hiljattain, että laparoskooppinen lähestymistapa BDI:n korjaamiseen on toteutettavissa ja turvallinen, ja sairastuvuus on alhainen (sappivuoto, 17,2 %, uusintatoimenpide, 6,8 %), ja siihen liittyy laparoskooppisen leikkauksen vakiintuneita etuja (vähäinen kipu, aikaisempi mobilisointi ja kosmeesi) . Pahanlaatuisten kasvainten kohdalla tulokset eivät ole yhtä tyydyttäviä, sillä sairastuvuus oli 33,3 % ja kuolleisuus 2,08 % laparoskooppisen HJ-operaation yhteydessä haiman pään pahanlaatuisen kasvaimen palliatiivisessa hoidossa . Näiden sarjojen haittapuolina olivat lyhyt seuranta ja tapausten riittämätön määrä. Lisäksi äskettäin julkaistiin, että E2 BDI-vamma hoidettiin onnistuneesti robottiavusteisella RYHJ:llä . Tyydyttävistä tuloksista huolimatta tämä lähestymistapa on vielä lapsenkengissä, ja sillä on useita haittoja, kuten tilaa vievä laitteisto, jonka vuoksi robottia on mahdotonta siirtää muihin leikkaussaleihin, korkea oppimiskäyrä sekä korkeat käyttö- ja ylläpitokustannukset, jotka tekevät siitä ”kielletyn hedelmän” talouskriisin aikakaudella. RYHJ:n eri teknisten toteutustapojen vertailu ei ole aina mahdollista, koska indikaatiot, potilaiden valinta ja kirurginen kokemus vaihtelevat eri tutkimuksissa. Ja vaikka tekniikkaa voidaan seurata tarkasti, anastomoosin suorittamiseen osallistuvan kirurgin kokemus on tärkein asia.
Meidän laitoksessamme noudatamme tiukkaa arviointialgoritmia jokaiselle potilaalle, joka lähetetään meille sappisairauden vuoksi. Tekniikkamme postoperatiiviset tulokset arvioidaan haavainfektion, sappivuotojen, biloomien ja sappitieperitoniitin luokkina. Pitkän aikavälin postoperatiiviset komplikaatiot arvioitiin kategorioina ahtauma, toistuva sappitulehdus, joka määriteltiin kahtena sappitulehdusjaksona, ei-kirurgisen toimenpiteen/laajennuksen tarve (bilooman perkutaaninen tyhjennys, ERCP ja sulkijalihaksen poisto sekä anastomoosin laajentaminen) ja uusintaleikkauksen tarve. Kuten olemme aiemmin osoittaneet, tekniikkamme pitkäaikainen postoperatiivinen sairastuvuus BDI-tapauksissa on 26,8 %, ja puolessa näistä tapauksista anastomoosi on ahtautunut, eikä varhaisen ja myöhäisen toimenpiteen ryhmän välillä ole eroa. Yksikään potilas ei tarvinnut uusintaleikkausta BDI:hen liittyvän HJ:n vuoksi. Tämä anastomoottisen ahtauman osuus ei ole huonompi kuin kirjallisuuden nykyiset standardit, ja se vaikuttaa melko houkuttelevalta, jos otetaan huomioon lähetteestä johtuva valintavirhe.
Kaukana siitä kirurgisesta stressistä, jonka avoin kirurginen toimenpide vapauttaa, HJ itsessään näyttää aiheuttavan monia mielenkiintoisia patofysiologisia muutoksia. Eläinmallissa kuvattiin hyvin, että HJ liittyi vähäisempään painonnousuun ja sappitiehyen kolonisaatioon aerobisilla bakteereilla, Escherichia coli -bakteereilla, jotka dominoivat ja joilla oli samanaikainen kuitumainen periportaalinen infiltraatio . Näillä muutoksilla on potentiaalista kliinistä merkitystä, koska monet leikkauksen jälkeisistä komplikaatioista voitaisiin selittää bakteeribakteereilla, jotka saattavat olla tärkeä tekijä sappitulehduksen, sappikivien muodostumisen ja sappikivipankreatiitin patogeneesissä.
Pitkän aikavälin tuloksiin sappiteiden rekonstruktiossa vaikuttavat pääasiassa vamman taso, paikallisen tulehduksen esiintyminen, lopullisen korjauksen ajankohta, rekonstruktiotyyppi sekä kirurgin kokemus ja asiantuntemus näissä operaatioissa ja aiemmat korjausyritykset samassa tai muissa laitoksissa. Potilailla, joilla ei ole aiempia toimenpiteitä, joilla ei ole tulehdusta, joilla ei ole täydellistä sappitiehyen läpileikkausta ja joilla sappitiehyen halkaisija on suurempi, leikkaustulokset ovat paremmat, sairastuvuus ja kuolleisuus ovat pienemmät ja postoperatiivisten komplikaatioiden määrä on pienempi.
On laajalti hyväksytty näkemys, että sappitiehyen rekonstruktiossa saavutetaan parhaat tulokset niihin erikoistuneissa hepatobiliaalisissa keskuksissa . Siitä huolimatta monet yleiskirurgit, joilla ei ole aiempaa kokemusta, yrittävät korjata näitä vammoja, usein ymmärtämättä tai luonnehtimatta sappitievammaa kunnolla. Tämä saattaa johtaa huonompiin lyhyen ja pitkän aikavälin tuloksiin, huomattavaan sairastuvuuteen ja suurempaan komplikaatioiden määrään . Jokainen epäonnistunut korjausyritys johtaa sappitiehyen pituuden pienenemiseen, mikä vaikeuttaa lopullista rekonstruktiota.
5. Johtopäätökset
RYHJ on luotettava ja tehokas tekniikka sappitiepoistoon useimmissa sappitieobstruktiotapauksissa. Sitä on kehitetty merkittävästi viimeisen sadan vuoden aikana nykyiseen minimaalisesti invasiivisen kirurgian aikakauteen asti. Analysoimme vaiheittain RYHJ-tekniikkaa, jota suoritamme keskuksessamme. Se on osoittautunut toteuttamiskelpoiseksi lähestymistavaksi, jolla on lyhyt oppimiskäyrä, alhainen anastomoosin ahtautumisprosentti ja lähes nolla anastomoosin vuototapausta. Sitä voidaan soveltaa useissa eri sairauksissa ja tiloissa.
Kilpailevat intressit
Tekijät ilmoittavat, ettei heillä ole kilpailevia intressejä.
Tekijöiden panos
Demetrios Moris ja Evangelos Felekouras suunnittelivat tutkimuksen, Demetrios Moris, Alexandros Papalampros, Michail Vailas ja Athanasios Petrou analysoivat tiedot, Michael Kontos ja Evangelos Felekouras laativat artikkelin, Demetrios Moris, Alexandros Papalampros ja Michail Vailas kirjoittivat artikkelin ja Evangelos Felekouras valvoi artikkelia. Demetrios Moris ja Alexandros Papalampros osallistuivat työhön yhtä paljon.
Leave a Reply