Hamstring-vammat: miksi sijainnilla ja anatomialla on väliä!

Tracy Ward tarkastelee tavanomaisen hamstring-kuntoutuksen periaatteita, laajentaa niitä siten, että ne voidaan erottaa lihasryhmän anatomisen sijainnin mukaan, ja osoittaa, miten tämä näkyy tarkemmissa kuntoutusprotokollissa.

2019 Englannin Joe Root keskustelee Jofra Archerin kanssa ennen kuin hän poistuu kentältä hamstring-vamman vuoksi Action Images via Reuters/Andrew Boyers

Hamstring-vammat ovat yleisimpiä pehmytkudosvammoja, joita nähdään joukkuekenttäurheilussa ja yleisurheilussa. Uusintavammojen erittäin suuri määrä (jopa yksi kolmesta) viittaa siihen, että mahdolliset virheet vammojen hoidossa ovat yleisiä(1). Näitä virheitä voivat olla ennenaikainen paluu urheiluun, riittämätön tai epäspesifinen kuntoutus tai jopa edellä mainittujen yhdistelmä.

Lääkärit suunnittelevat hamstringin kuntoutuksen yleensä vamman paranemisvaiheen eli tulehduksen ja kudoksen korjautumisen vaiheen mukaan. Vaihtoehtoisessa lähestymistavassa vaurioitunutta lihasta hoidetaan vammamekanismin perusteella. Esimerkiksi nopeasta juoksusta ja äkillisestä kiihtyvyydestä johtuva vamma voi vaatia erilaista kuntoutusmenetelmää kuin venytykseen liittyvä vamma, joka syntyy hitaassa mutta äärimmäisessä lihaksen pidentymisessä(2,3). Brittiläisen yleisurheiluliiton tuoreempi tutkimus kuitenkin osoittaa, että kuntoutustulosten parantamiseksi lääkäreiden olisi keskityttävä hamstring-vammojen anatomiseen sijaintiin(4). He ehdottavat, että vammautuneen hamstringin hoidossa olisi otettava huomioon eri kudosten – faskian, lihaksen ja jänteen – erilaiset vasteet kuormitukseen ja paranemisnopeudet. Siksi vamman sijainnin määrittäminen on olennaista.

Kliininen tutkimus voi vahvistaa hamstring-vamman, mutta vamman tarkkaa anatomista sijaintia on vaikea vahvistaa kliinisesti (ks. kuva 1). Tästä huolimatta on olemassa joitakin kliinisiä merkkejä, jotka viittaavat kyseessä olevaan kudokseen. Valitukset joko äkillisesti tai vähitellen alkavasta kivusta reiden takaosassa voivat viitata myofaskiaaliseen vammaan. Kipuvaikutuksista huolimatta urheilija säilyttää yleensä liikelaajuutensa ja voimansa. Ne, jotka raportoivat äkillisesti alkavasta kivusta nopeiden sprinttien tai hyppyjen jälkeen, kärsivät usein vammasta lihasjänteiden liitoskohdassa. Supistumismekanismin heikkeneminen tällä tasolla aiheuttaa voimakasta kipua, heikkoutta ja liikerajoituksia. Jänteen sisäiset vammat syntyvät äkillisesti suuren nopeuden sprintin tai venytyksen voimamekanismien seurauksena. Oireita ovat muun muassa liikelaajuuden ja voiman menetys sekä antalgiamainen kävely.

MRI-kuvaus sen sijaan voi tunnistaa vamman tarkan sijainnin ja laajuuden ja auttaa urheiluun paluuta koskevissa arvioissa. Esimerkiksi vahingoittuneen jänteen paraneminen kestää todennäköisesti kauemmin kuin vahingoittuneen lihaksen, koska kollageenisynteesiin, uudelleenmuodostukseen ja voiman turvallisen siirtokyvyn palautumiseen kuluu aikaa (5). Vamman tarkan sijainnin tunteminen auttaa lääkäreitä suunnittelemaan asianmukaisesti ja välittämään urheilijalle realistiset odotukset kuntoutuksen aikataulusta.

Kuva 1: Anatominen esitys hamstringin vamman sijainnista(3)

Hamstringin kuntoutuksen periaatteet

*Spesifisyys

Hamstring koostuu kolmesta erillisestä lihaksen osasta, jotka ovat peräisin samasta lähteestä ja jotka toimivat sopusoinnussa toisiinsa nähden, mutta joilla on erilaiset yksilölliset toiminnot (ks. kuva 2). Biceps femoris on aktiivisimmillaan kiihdytyksen ja pääteheilahduksen aikana, jolloin se hidastaa jalan eteenpäin suuntautuvaa liikettä kosketuksesta maahan(4,6). Siksi se tuottaa suurimmat voimat sprintin aikana. Se on kuitenkin myös haavoittuvainen voimakkaiden aktiivisten pidentävien supistusten aikana(4,7).

Vahingoittunutta reisilihasta arvioitaessa on otettava huomioon myös urheilijan aiempi vammahistoria. Aiemmat vauriot voivat antaa viitteitä nykyisen ongelman sijainnista. Esimerkiksi arpikudoksen läsnäolo voi johtaa kudoksen liikkeen vähenemiseen, mikä johtaa huomattavaan rasitukseen MTJ:ssä(7). Semitendinosus on alttiina suurimmille pidentymisnopeuksille, ja semimembranosus vastaa voimantuotannosta heilahdus- ja asentovaiheissa, mutta sillä on vähiten kykyä pidentyä(3,4). Kuormituksen etenemisessä olisi sen vuoksi otettava erityisesti huomioon loukkaantunut alue ja sen rooli biomekaanisessa mekanismissa.

*Lataus

Aloita porrastetut juoksuharjoitukset jo 48 tunnin kuluttua reisilihasvammasta; todisteet viittaavat siihen, että siitä ei ole haittaa ja että uusintavammojen määrä vähenee, kun urheilija on palannut urheiluun(8). Progressiivisten juoksuharjoitusten olisi vähitellen nostettava nopeutta kohti sprinttinopeutta ja tuotettava aktiivista lihasten pidentymistä. Tämä progressio tarjoaa toiminnallista kuormitusta ja kunnostusta hamstring-lihaksille, mikä valmistaa niitä myöhempään sprinttiin(9).

*Voima & kunnostaminen

Sprinttaaminen synnyttää hamstring-lihaksissa suuria eksentrisiä voimia. Siksi vamma syntyy usein, kun jalka on ojennettuna juuri ennen kantaiskua. Tässä vaiheessa kävelysykliä lihakset ovat huippupituudeltaan ja supistuvat samalla maksimaalisesti kehon hidastamiseksi. Tätä silmällä pitäen eksentriset kuntoutusharjoitukset lisäävät lihaksen optimaalista pituutta voimantuottoa varten ja jäljittelevät hamstringien biomekaanista toimintaa. Ne vaativat myös vähemmän kuormitusta suurten voimien tuottamiseksi lihakseen, mikä vähentää vaurioituneen kudoksen kokonaisrasitusta(10).

Yli kaksi kolmasosaa reisilihasvammoista syntyy lähellä pelin/kilpailun loppua, jolloin urheilija on usein väsynyt. Väsyneenä urheilijalla on vähemmän toiminnallista voimaa, hän tuottaa vähemmän eksentristä vääntöä eikä hän välttämättä saavuta tarvittavaa lihaspituutta. Väsyneestä lihaksesta tulee alttiimpi loukkaantumiselle, jos se ei pysty ottamaan vastaan kuormitusta ja siirtämään energiaa(11).

Väsynyt hamstring on siis alttiimpi loukkaantumiselle. Hamstringin kuormittaminen väsyneenä kuntoutuksen aikana on järkevä menetelmä lihaksen sopeuttamiseksi näihin tilanteisiin. Isometriset harjoitteet voivat olla hyödyllisiä väsymiskestävyyden kehittämisessä. Isometriset supistukset voivat myös synnyttää jänteessä ”jousimaisen” vetovasteen, kun supistuvat osat työskentelevät pienemmällä kuormituksella(4). Ohjeista urheilijaa suorittamaan nämä voimaharjoitukset sen jälkeen, kun hän on osallistunut juoksuharjoituksiin väsymiskestävyyden kehittämiseksi.

Kudoskohtainen kuntoutus

1) Faskiakudos

Faskiakudoksen vammat tuntuvat aluksi kivuliaammilta sen runsaan neurovaskulaarisen sisäsyönnin vuoksi. Nämä samat tekijät edistävät kuitenkin nopeaa paranemista. Tulehdus ja turvotus käynnistävät korjausprosessin, ja tutkimusten mukaan puolet maksimivoimasta palautuu seitsemän päivän kuluessa ja täysi voima kolmen viikon kuluessa(4). Koska lihaksen ja jänteen rakenteet ovat ehjät, kuntoutus voi edetä nopeasti juoksuharjoituksilla ja tyypillisellä voimaharjoitteluohjelmalla. Näiden pinnallisempien vammojen kohdalla ei ole juurikaan tarvetta varovaisuuteen tai hamstring-kuntoutuksen erityiseen eristämiseen. Kuntoutuksessa olisi keskityttävä enemmänkin parantamaan alaraajojen biomekaniikkaa, kuten lonkan fleksiokulmaa, vartalon hallintaa, jalkojen koordinaatiota, käsien käyttöä rotaatiossa juoksun aikana ja jalkaterän kosketusta maahan(4).

2) Lihas-jänteen liitoskohta

Nämä vammat aiheuttavat välitöntä heikentymistä lihaksen supistumiskykyisen osan vaurioitumisen vuoksi, mikä heikentää lihaksen voimaa tuottavaa kykyä. Venyttely on myös erittäin kivuliasta. Kuntoutus olisi aloitettava hellävaraisilla, vähän kuormittavilla ja pienivolyymisillä harjoitteilla, kuten isometrisillä harjoitteilla, kyykkyillä tai ponnahdusliikkeillä(4). Harjoitusten etenemisessä olisi seuraavaksi pyrittävä lisäämään väsymiskestävyyttä lisäämällä kuormitusta ja vähentämällä volyymiä, korostamaan eksentristä kuormitusta lonkkajohtoisilla harjoituksilla ja siirtymään polvijohtoisiin eksentrisiin harjoituksiin. Juoksuharjoitusten aloittaminen on, kun kävely on kivutonta ja kiputason pisteet ovat alle 3/10 minimaalisella venytyksellä reisilihaksissa.

3) Jänteen sisäinen paraneminen

Jänteen paraneminen kestää pidempään kuin muiden kudosten paraneminen johtuen monimutkaisesta kollageenisynteesistä, uudelleenmuotoilusta ja kypsymisestä, joita on tapahduttava jänteen vetolujuuden palauttamiseksi. Kliinisesti tarkasteltuna osittaiset jänteen sisäiset vammat voivat näyttää paranevan nopeasti, jos lihasjänneyksikön supistumiskykyinen osa säilyy ehjänä(4). Kun ymmärretään paranemiseen tarvittava fysiologinen aikaskaala, kuntoutus aloitetaan aluksi isometrisillä harjoitteilla. Viivytä eksentrisiä harjoituksia noin kolme viikkoa vamman jälkeen, jotta vältytään ennenaikaiselta kuormitukselta. Kun harjoitukset aloitetaan, lihasta on kuormitettava vähintään 80 prosentilla yhden toiston maksimitehosta ja kuormitusta on jatkettava vähintään 12 viikon ajan, vaikka oireet häviävätkin(4).

Taulukko 1: Tärkeimmät hamstringin kuntoutusperiaatteet anatomisittain

Esimerkkejä kuntoutusharjoituksista

Varhaisvaiheen matalan kuormituksen harjoitteet:

• Kyykkyjä
• Step-ups
• Hamstring curlseja (isometriset tai konsentriset)
• Lihaksenpohjasillat (kts. kuvio 2)

Kuva 2: Glute bridges

Huomautus: Suorita jalka kohotettuna penkillä saadaksesi lisää haastetta.

Lonkkaa dominoivat eksentriset harjoitteet:

• Romanialaiset deadliftit (molemminpuolinen tai yhden jalan – ks. kuva 3)
• Lonkan pronssiojennus (ks. kuva 4)

Kuva 3: Romanialaiset deadliftit

Huomautus: Etene lisäämällä painoa ja suorittamalla harjoitus yhden jalan harjoitteena.

Kuvio 4: Prone lonkan ojennusharjoitus

Polvea dominoivat eksentriset harjoitteet:

• Pohjoismaiset hamstring curls

Keskeisten kohtien yhteenveto

• Kinkkuvammat käsittävät ison osan pehmytkudosvammoista urheiluvammojen joukossa ja niillä on myös merkittävä uusintavammojen osuus.
• Hamstring-vammadiagnoosi olisi luokiteltava anatomisen sijainnin mukaan tarkemman kuntoutusohjeen saamiseksi, koska eri kudokset eroavat toisistaan paranemisnopeuden ja kuormitusvasteen suhteen.
• Määritä, onko kyseessä faskian, lihaksen ja jänteen liitoskohdan vai jänteen sisäisen alueen vamma.
• Seuraa tavanomaisia hamstring-kuntoutuksen periaatteita, mukaan lukien juoksukuormituksen hallinta, voimaharjoittelu ja väsymiskestävyyskuntoutus.