Hallux varuksen kirurgiset näkökohdat

Kuten kaikki tiedämme, hallux varuksessa ensimmäinen metatarsaaliluu asettuu mediaalisesti poikkeavaan asentoon ja siirtyy lähemmäs kehon keskiviivaa. Hallux varus on puhtaasti poikittaistason epämuodostuma, ja se on yleisin hallux valgus -leikkauksen komplikaatio.1 Ilmoitettu esiintyvyys vaihtelee 2-17 prosentin välillä.2Synnynnäinen hallux varus johtuu tyypillisesti sidekudossairauksista (esim. Marfanin oireyhtymä ja Ehlers-Danlosin oireyhtymä) tai liittyy Downin oireyhtymään ja neuromuskulaarisiin häiriöihin (esim. aivohalvaus).2Asyntynyt hallux varus syntyy tavallisimmin nivelkierukan epämuodostuman kirurgisen korjauksen jälkeen, mutta se voi johtua myös traumasta, jossa sivusivurakenteet ovat häiriintyneet.1-3. On huomattava, että tilan vakavuus riippuu epämuodostuman luontaisesta joustavuudesta, alkuperäisestä leikkauksesta kuluneesta ajasta, lihasten ja jänteiden epätasapainon asteesta, rakenteellisen virheasennon määrästä ja mahdollisista muista taustalla olevista häiriöistä.2Katsottaessa tarkemmin kirurgisesti syntynyttä hallux varusta on olemassa kourallinen tekijöitä, jotka voivat johtaa epämuodostumaan. Näitä tekijöitä ovat mm:1,2- mediaalisen nivelkapselikudoksen liikakasvu;- sääriluun seesamoidin mediaalinen siirtymä;- abductor hallucis -lihaksen liiallinen veto heikentynyttä tai puuttuvaa adductor hallucis/liigamenttirakennetta vasten;- osteotomian tai leikkauksen jälkeisen sidoksen aiheuttama ylikorjaus;- mediaalisen prominenssin liiallinen resektio (eli metatarsaalipään paalutus) ja/tai- fibulaarisen sesamoidin poisto (McBride-menetelmä) oli alun perin yleisin syyllinen.1,2Nämä etiologiset tekijät eivät aina näy intraoperatiivisesti. Korjaavan bunion-toimenpiteen aikana olisi ryhdyttävä toimenpiteisiin hallux varus -muodostuman todennäköisyyden vähentämiseksi, mutta valitettavasti ei ole olemassa mitään erityistä mittaustapaa, jonka avulla voisi tietää, onko hallux varus -deformiteetti onnistuttu välttämään.

Mitä sinun tulisi tietää hoidosta

Hoitotyyppi riippuu epämuodostuman vaikeusasteesta ja siitä, onko kyseessä kiinteä vai joustava epämuodostuma.4 Koska kiinteää epämuodostumaa ei voida pienentää passiivisella manipulaatiolla, kirurgit voivat parhaiten korjata epämuodostuman pehmytkudos- ja luustopohjaisilla toimenpiteillä. Joustava epämuodostuma on altis passiiviselle korjaukselle, ja kirurgit korjaavat sen usein vain pehmytkudostyyppisillä toimenpiteillä. Hallux varuksen lievä muoto, jossa poikkeama on 7-10 astetta, on yleensä joustava ja kivuton, eikä se yleensä vaadi korjaavia toimenpiteitä.3 Vaikeammat muodot voivat vaatia mitä tahansa pehmytkudospuudutuksista käänteisosteotomiaan. Pehmytkudosten vapauttaminen. Jos kirurgit kiristävät vahingossa mediaalisia kapselirakenteita liikaa, voidaan tarvita vain näiden kudosten irrottamista ja löysempää lähentämistä.Jänteiden siirrot. On olemassa useita tapoja suorittaa tämä useilla mahdollisilla jännerakenteilla. Jänteen siirron tavoitteena on siirtää jänne alueelle, joka tuottaa päinvastaisen vaikutuksen ja vähentää hallux varusta. Jänteensiirtoja on useita erilaisia.- Abductor hallucis -jänteen siirto. Ihanteellinen epämuodostuma tämäntyyppisen siirron käytölle on sellainen, jossa metatarsaalien epämuodostuma on vähäinen tai sitä ei ole lainkaan ja halluxin mediaalinen poikkeama on alle 30 astetta.4 Jänne siirretään proksimaalisen falangin tyven lateraalipuolelle vetämään varvas neutraaliin tai lievään abduktioon.- Extensor hallucis longus -jänteen siirto. Tämän siirron ideana on ohjata extensor hallucis longus -jänne, joka on merkittävä deformoiva voima, varpaan lateraaliselle puolelle.1,5 Tämän siirron välttämätön liitännäistoimenpide on sulattaa halluxin interphalangeaalinivel vasaravarpaan tyyppisen epämuodostuman estämiseksi. Jänne voidaan ottaa joko kokonaan tai puoliksi. Tämä toimenpide on tehokas 80 prosentilla potilaista.1,5 – Extensor hallucis brevis -jänteen siirto. Ero tämän siirron ja extensor hallucis longus -siirron välillä on se, että tämä toimii enemmänkin staattisena deformoivien voimien pidättäjänä, kun taas extensor hallucis longus -siirto on enemmänkin dynaaminen pidättäjä.6 Myersonin tekemässä tutkimuksessa extensor hallucis brevis -siirron käyttäminen vähensi myös metatarsophalangeaalinivelen jäykkyyttä, jota tyypillisesti esiintyy extensor hallucis brevis -siirrossa.6 Luutoimenpiteet. Minkä tahansa luustotyön ideana on tehdä leikkaukset päinvastaisella tavalla kuin alkuperäisessä leikkauksessa. Tähän on useita tapoja. Tärkeintä on, että osteotomioita tarvitaan jäykässä varus-deformiteetissa.

Johtopäätös

Hallux varusta ei voida välttää kokonaan. Vaikka voimme suorittaa korjaavan bunion-leikkauksen ja vaiheet/vinkit varus-deformiteetin riskin vähentämiseksi, meidän on varoitettava potilaita siitä, että kuten elämässä, mikään ei ole absoluuttista. Hallux varuksen varhainen diagnosointi on ensiarvoisen tärkeää tarvittavan korjaustavan minimoimiseksi. Viitteet1. Thordarson D. Foot and Ankle, toinen painos. Lippincott, Williams and Wilkins, Philadelphia, 2012. 2. Banks AS, Downey MS, Martin DE, Miller SJ (toim.) McGlamry’s Comprehensive Textbook of Foot and Ankle Surgery, osa 1, ensimmäinen painos. Lippincott, Williams and Wilkins, Philadelphia, 2001. 3. Coughlin MJ, Mann RA, Satlzman CL (toim.) Surgery of the Foot and Ankle, osa 1, kahdeksas painos. Mosby, Philadelphia, 2007. 4. Allen PG, Schon L. Hallux varus: korjaus abductor hallucis -jänteen siirrolla ja ompelupainalluskonstruktion lisäyksellä. Techniques Foot Ankle Surg. 2009; 8(4):194-99. 5. Johnson KA, Spiegl PV. Extensor hallucis longus -jänteen siirto hallux varus -deformiteetin hoitoon. J Bone Joint Surg. 1984; 66A(5):681-6. 6. Myerson MS, Komenda GA. Hallux varus -korjauksen tulokset extensor hallucis brevis tenodesiksen avulla. Foot Ankle Int. 1996; 17(1):21-27.