Hafnia alvei Urosepsis munuaisensiirtopotilaalla

Abstract

Hafnia alvei, gramnegatiivinen fakultatiivinen anaerobinen, sauvamainen bakteeri, on harvinainen infektion aiheuttaja ihmisillä. Raportoimme munuaisensiirtopotilaasta, jolle kehittyi H. alvei pyelonefriitti ja urosepsis. Infektiolähde on edelleen arvoituksellinen, mutta todennäköisesti suolisto. Asianmukainen antibioottihoito kefepeimillä, jota seurasi suun kautta otettava siprofloksasiini, johti oireiden nopeaan häviämiseen ja täydelliseen toipumiseen. H. alvei voi aiheuttaa vakavan infektion elinsiirtopotilaille ilman altistavia tekijöitä, kuten sairaalahoitoa, invasiivisia toimenpiteitä tai antibioottihoitoa.

1. Johdanto

Hafnia alvei on Enterobacteriaceae-heimoon kuuluva fakultatiivinen anaerobinen gramnegatiivinen bakteeri. Vaikka tämä suku kuvattiin ensimmäisen kerran vuonna 1954, sen roolista ihmisen tartuntataudeissa tiedetään hyvin vähän. H. alvei -bakteeria voidaan saada maaperästä, vedestä ja monista eläinlajeista, erityisesti nisäkkäistä, joissa se kolonisoi pääasiassa ruoansulatuskanavaa. Ihmisillä H. alvei näyttää kuuluvan normaaliin suolistomikrobistoon ei-patogeenisena asukkaana, vaikka joissakin tutkimuksissa todetaankin, että nämä bakteerit aiheuttavat merkittäviä kliinisiä gastroenteriittejä erityisesti lapsilla, mutta myös aikuisilla potilailla, jotka kärsivät kroonisesta sairaudesta tai aiemmasta antibioottihoidosta. Vaikuttaa siltä, että H. alvei on mikro-organismi, jonka patogeenisuus ihmisessä on rajallinen ja joka voi aiheuttaa kliinisesti merkittäviä infektioita vain immuunipuutteisilla henkilöillä, esimerkiksi pahanlaatuista sairautta sairastavilla tai elinsiirron jälkeen . Kuvaamme tässä munuaisensiirron saanutta potilasta, joka kärsi H. alvei -urosepsiksestä.

2. Tapausselostus

56-vuotiaalle naiselle kehittyi IgA-nefropatian aiheuttama loppuvaiheen munuaistauti. Elokuussa 2012 hänelle tehtiin ennaltaehkäisevä munuaisensiirto, jossa hän sai munuaisallograftin mieheltään. Hänen elinsiirron jälkeinen vointinsa oli vakaa, seerumin kreatiniini 0,90 mg/dl (eGFR 75 ml/min), ja lääkehoito koostui takrolimuusista (veren pitoisuudet 5-7 ng/ml), atsatiopriinista, simvastatiinista ja pantopratsolista.

Kaksi vuorokautta ennen sairaalahoitoon ottamista marraskuussa 2014 hänellä esiintyi päänsärkyä, vapinaa, pahoinvointia, toistuvaa oksentelua ja ripulia. Vastaanottohetkellä hänellä oli 38 °C:n kuume. Verikokeissa todettiin lievä leukosytoosi 10,5 G/L (neutrofiilejä 84 %) ja CRP 20 mg/dl, ja hänen seerumin kreatiniininsa oli noussut 1,30 mg/dl:aan. Elinsiirteen ultraäänitutkimus oli merkityksetön. Virtsan sakka sisälsi useita leukosyyttejä ja bakteereja. Diagnoosi oli elinsiirteen aiheuttama pyelonefriitti, ja kefepiimihoito 2 g b.i.d. aloitettiin. Virtsa- ja verinäytteistä otetuissa viljelmissä kasvoi H. alvei, joka tunnistettiin matriisiavusteisella laserdesorptio-ionisaatio-aikamassaspektrometrialla (MALDI TOF) (MALDI Biotyper©Microflex LT, Bruker Daltonics, Bremen, Saksa). Yhteisinfektiota muiden bakteerien kanssa ei voitu tunnistaa. Mikrobilääkeherkkyystestauksen tulokset VITEK 2 -järjestelmällä (bioMerieux) esitetään taulukossa 1.

Antibioottihoidon aikana potilaan oireet ja kuume laantuivat ja seerumin kreatiniini laski 0,90 mg/dl:aan kahdessa päivässä. Viiden päivän kuluttua antibioottihoito vaihdettiin siprofloksasiiniin 500 mg b.i.d. ja potilas kotiutettiin. Avohoitokontrollissa viikkoa myöhemmin hänen kliininen tilansa oli erinomainen, laboratorioparametrit olivat normalisoituneet ja antibioottihoito voitiin lopettaa.

3. Keskustelu

Vaikka H. alvei -bakteerin roolista ihmisen kliinisessä infektiossa tiedetään suhteellisen vähän, joitakin yhteisiä teemoja nousee esiin. Ensinnäkin H. alvei -bakteeria esiintyy harvoin ihmisen näytteissä, jotka ovat peräisin lähinnä hengitysteistä ja ruoansulatuskanavasta, virtsasta, verestä, haavoista ja paiseista . Suurimmassa osassa näistä tapauksista bakteeri ei kuitenkaan näytä liittyvän kliiniseen infektioon. Esimerkiksi siitä, voiko H. alvei aiheuttaa akuuttia gastroenteriittiä, käydään edelleen keskustelua . Günthard ja Pennekamp löysivät H. alvei -bakteeria 80 näytteestä, mutta pitivät sitä patogeenisena vain kolmella potilaalla (kahdella oli septikemia ja yhdellä peritoniitti). Toiseksi useimmilla potilailla näyttää olevan perussairauksia, jotka altistavat heidät infektiolle. Esimerkiksi Günthardin ja Pennekampin tutkimassa sarjassa 93 prosentilla potilaista oli jokin perussairaus, pääasiassa pahanlaatuinen sairaus. Kolmanneksi useimmissa tapauksissa H. alvei -infektio on sairaalainfektio. Rodríguez-Guardado havaitsi yhdentoista vuoden aikana 36 potilasta, joilla oli H. alvei -bakteerin aiheuttama suoliston ulkopuolinen infektio, että 25 potilasta sairastui sairaalassa ja yksitoista yhteisössä. Perussairauksien lisäksi 76 prosentilla potilaista oli muita altistavia riskitekijöitä, kuten leikkaus, laskimokatetrin asettaminen tai antibioottihoito . Lisäksi useimmissa näytteissä todettiin samanaikainen infektio muiden, patogeenisempien bakteerien, kuten Staphylococcus aureus -bakteerin kanssa.

Meidän laitoksessamme on havaittu 40 H. alvei -isolaattia viimeisten kymmenen vuoden aikana. Useimmat positiiviset näytteet saatiin intuboitujen potilaiden hengitysteiden eritteistä tai vatsakirurgian jälkeisistä infektioista. Positiivisia veriviljelyjä löydettiin vain kolme, ja kahdella näistä potilaista oli taustalla pahanlaatuinen sairaus.

H. alvei -infektiotapauksia on kuvattu useissa tapauksissa kantasolujen ja erityisesti kiinteiden elinten siirron saaneilla. Suoliston kolonisaatio ja mahdollinen H. alvei -infektio on raportoitu 9-vuotiaalla tytöllä Fanconin anemian vuoksi tehdyn hematopoieettisen kantasolusiirron jälkeen. Kahdelle potilaalle, 61-vuotiaalle naiselle ja 2-vuotiaalle pojalle, kehittyi maksansiirron jälkeen maksapaise. Ensimmäisellä potilaalla oli Enterococcus faecalis- ja Candida albicans -infektio ja toisella Enterococcus faecalis -infektio. Immunosuppressiivinen ja mikrobilääkehoito on eritelty taulukossa 2. Günthard ja Pennekamp raportoivat positiivisen näytteen keuhkonsiirtopotilaalta, mutta ilman tarkempia tietoja.

Kliinisesti merkittävä H. alvei-infektio on raportoitu myös kahdella munuaisensiirron saaneella.

Ensimmäinen potilas oli 69-vuotias nainen, jolle kehittyi sepsis ja keuhkokuume yhdeksän vuotta munuaisensiirron jälkeen. Perusimmunosuppressio koostui siklosporiinista, atsatiopriinista ja steroideista. Potilaalla oli myös C-hepatiitti-infektio. Hänelle kehittyi hypotensio, oliguria ja koagulopatia, ja hän toipui hemodynaamisen tuen ja imipeneemiä ja klaritromysiiniä sisältäneen antibioottihoidon jälkeen.

Toinen tapaus oli 45-vuotias nainen, joka kärsi diabeettisen nefropatian aiheuttamasta vajaatoiminnasta. Hänen taudinkulkuaan elinsiirron jälkeen vaikeutti akuutti humoraalinen hyljintä ja krooninen hyljintä. H. alvei pyelonefriitti kehittyi hydroureteronefroosin vuoksi tehdyn ureteristentin implantoinnin jälkeen. Potilas toipui keftriaksonihoidon, kefiksiimihoidon ja stentin poiston jälkeen.

Tapauksemme on samankaltainen kuin nämä kaksi raporttia. Emme myöskään pystyneet tunnistamaan infektion lähdettä. Tietyt elintarvikkeet, erityisesti liha ja kala, voivat sisältää suuria määriä H. alvei -bakteeria . Koska H. alvei on osa normaalia suolistomikrobistoa, uskomme, että ruoansulatuskanava, kuten virtsatieinfektioissa, oli todennäköisin tartuntalähde. Yhdelläkään näistä munuaisensiirtopotilaista ei ollut samanaikaista infektiota muiden aggressiivisempien bakteerien kanssa. Kahdella muulla potilaalla oli kuitenkin muita liitännäissairauksia, nimittäin toisella diabetes ja toisella hepatiitti C -infektio. Yhdellä potilaalla H. alvei -infektio kehittyi invasiivisen toimenpiteen jälkeen. Kahdella muulla potilaalla oli kolminkertainen immunosuppressiivinen hoito, johon sisältyi prednisolonia, kun taas meidän potilaallamme oli vain kaksinkertainen hoito ilman steroideja. Kaikki kolme potilasta toipuivat lopulta asianmukaisen antibioottihoidon jälkeen.

Johtopäätöksenä voidaan todeta, että H. alvei voi aiheuttaa vakavan infektion, kuten urosepsiksen, pyelonefriitin ja keuhkokuumeen, munuaisallograftin vastaanottajille. Mikrobilääkehoito karbapeneemeillä, kinoloneilla tai neljännen sukupolven kefalosporiineilla on tarpeen infektion parantamiseksi.

Interressiristiriita

Tekijät ilmoittavat, ettei tämän artikkelin julkaisemiseen liittyen ole eturistiriitaa.

Kirjoittajat ilmoittavat, ettei tämän artikkelin julkaisemiseen liittyen ole eturistiriitaa.