Haastava diagnoosi ja hoito pohjukaissuolen divertikkelin perforaatio: raportti kahdesta tapauksesta

Pohjukaissuoli on kuvattu toiseksi yleisin paikka suolen divertikkelit vain ohittaa paksusuolen . Mitä tulee DD:hen, ne sijaitsevat useammin toisessa osassa, erityisesti mediaaliseinämässä, Vaterin ampullan ympärillä. Niiden esiintyvyys lisääntyy iän myötä, eikä niillä ole sukupuoleen liittyvää alttiutta. Suurin osa niistä esiintyy yksittäin, noin 85-90 prosenttia . Olemassa olevissa tapaussarjoissa DD-perforaation tärkeimmät syyt näyttävät olevan divertikuliitti (62 %), enterolitiaasi (10 %), iatrogeeninen (5 %), haavauma (5 %), trauma (4 %) ja vierasesineet . Vaikka perforaatio on harvinainen, sen kuolleisuus on korkea, 20-34 % vanhemmissa sarjoissa. Thorson ym. raportoivat 8 %:n kuolleisuuden 61 tapauksen katsauksessa vuosilta 1989-2011 ja Mathis ym. jopa 3 %:n kuolleisuuden 34 potilaan sarjassa, joka hoidettiin yhdessä keskuksessa vuosina 1969-2001 .

Perforoituneen DD:n oireet voivat vaihdella, eivätkä ne useimmissa tapauksissa ole patognomonisia. Kipu on johtava oire, joka saa potilaan hakeutumaan lääkäriin. Jos kyseessä on vatsaontelon sisäinen perforaatio, kipu on vatsakipua, joka sijaitsee oikeassa yläneljänneksessä tai epigastriumissa, kuten tässä esitellyissä tapauksissa. Jotkut potilaat saattavat valittaa selkäkipua, erityisesti jos perforaatio on retroperitoneaalinen. Muita oireita ovat kuume, pahoinvointi tai oksentelu. Joillakin potilailla on ollut pitkään epämääräisiä oireita, jotka voidaan liittää DD:hen vasta jälkikäteen. Tällaisia oireita voivat olla kuukausien tai jopa vuosien ajan jatkunut laihtuminen, keltaisuus ja täyteys. Tämä kliinisten oireiden moninaisuus voi hämmentää lääkäriä, ja siksi tarvitaan suurta epäilyä.

Oireet voidaan helposti liittää muihin, useammin esiintyviin vatsaontelon sisäisiin patologioihin, kuten kolekystiittiin, sappiteiden tai haiman tukkeutumiseen, haimatulehdukseen, peptiseen haavaumaan, retro-eksaaliseen umpilisäkkeen tulehdukseen, kasvaimiin, haiman pseudokystaan tai jopa koliittiin. Perforoituneen pohjukaissuolihaavan ja perforoituneen DD:n erottaminen toisistaan preoperatiivisesti on käytännöllisesti katsoen lähes mahdotonta, sillä tärkein erotteleva piirre on se, että pohjukaissuolihaava koskee enimmäkseen sipulia, kun taas DD sijaitsee useammin pohjukaissuolen jälkimmäisessä osassa.

Laboratoriokokeet viittaavat perforaatioon, mutta eivät ole spesifisiä. Näyttää siltä, että useimmissa tapauksissa valkosolujen määrä on koholla ja neutrofiliaa esiintyy. CRP- ja PCT-tasot näyttävät olevan hyödyllisiä merkkiaineita perforaation diagnosoinnissa ja hoitovasteessa. Niiden arvoa on arvioitu lähinnä sigman perforaatiotapauksissa, mutta on ehdotettu, että niillä voi olla merkitystä perforoituneen DD:n seurannassa erityisesti silloin, kun päädytään konservatiiviseen hoitoon.

Kliininen kuvantaminen on olennainen lisä akuuteista oireista kärsivän potilaan tutkimuksessa, ja useimmissa tapauksissa se tekee diagnoosin tai määrittää operatiivisen hoidon indikaation. Tavallisella röntgenkuvauksella ja ultraäänitutkimuksella ei ole paljon annettavaa rei’itetyn DD:n tapauksessa, sillä noin 10 prosentissa tapauksista esiintyy vapaata subdiafragmaattista ilmaa. On aina pidettävä mielessä, että retroperitoneaalinen perforaatio ei aiheuta vapaata intraperitoneaalista ilmaa. Vatsan tietokonetomografia on epäilemättä hyödyllisin menetelmä perforoituneen DD:n diagnosoinnissa. Siinä voidaan tunnistaa jopa pienetkin vatsaontelossa olevat vapaat ilmarakot, vapaa neste, rasvakerrostumat ja paiseiden muodostuminen. Kaikki edellä mainitut merkit voidaan havaita myös pohjukaissuolihaavan perforaatiossa. Muissa kuin hätätapauksissa GI-sarjan yläosasta otetut kuvat ovat toinen hyödyllinen väline DD:n tunnistamisessa, mutta niiden kyky osoittaa perforaatio on heikko, koska ne eivät ole herkkiä osoittamaan kontrastiaineen ekstravasaatiota. Ylemmän GI-sarjan windsock-merkki on tyypillinen intra-luminaaliselle DD:lle (kuva 5) .

Toisen tapauksen ylemmän GI:n röntgensäteilykuvaussarja, jossa näkyy windsock-merkki (nuoli)

Kun perforoituneen DD:n diagnoosi on tehty, on valittava kullekin potilaalle ihanteellinen hoitomuoto. Viime aikoihin asti ainoa käyttökelpoinen vaihtoehto oli leikkaus, johon liittyi huomattava kuolleisuus, kuten aiemmin on raportoitu. Tilanteen vakavuudesta sekä divertikkelin ja perforaation sijainnista riippuen on kuvattu monenlaisia leikkauksia. Divertikulektomia, niitattu tai käsin ommeltu, yhdessä tai kahdessa kerroksessa, omentaalilaastarin käyttö, segmentaalinen duodenektomia ja duodeno-jejunostomia, duodenaalin tukkeutuminen ja sappitiehyiden poisto, pylorusta säästävä Whipplen toimenpide ovat kaikki tekniikoita, joita on käytetty rei’itetyn DD:n hoidossa. Valitettavasti kaikki saatavilla oleva näyttö on peräisin pienistä tapaussarjoista ja tapausraporteista, joten kirurgisesta hoidosta on vaikea päästä yksimielisyyteen. Meidän tapauksessamme päädyimme niitattuun divertikulektomiaan ja vahvistavaan ompelukerrokseen, koska retroperitoneaalinen likaantuminen oli vähäistä ja oireet olivat alkaneet vasta muutamaa tuntia aiemmin.

Toisen tapauksemme lähestymistavan mukaisesti on olemassa useita tapauksia, joita hoidettiin konservatiivisesti menestyksekkäästi. Ensimmäisenä tällaisesta tapauksesta raportoi Shackleton vuonna 1963 . Viime aikoihin asti konservatiivinen hoito oli varattu potilaille, joilla oli merkittäviä liitännäissairauksia ja suuri perioperatiivinen riski. Viime vuosina useita potilaita, joilla on ollut perforaatio, johon on liittynyt pieni paise tai muutamia vapaita ilmarakoja, on hoidettu suolen rauhoittamisella, nenä-mahaletkulla, antibiooteilla, suonensisäisellä nesteytyksellä ja täydellisellä parenteraalisella ravinnolla, ja hoito on onnistunut eriasteisesti. Jotkut tarvitsivat lopulta leikkausta, toiset paiseontelon perkutaanista tyhjennystä. Tässä esitellyssä tapauksessa potilaan hyvä yleiskunto yhdessä paiseen pienen koon kanssa olivat avaintekijöitä, jotka johtivat päätökseen yrittää hoitaa perforaatio konservatiivisesti.

Endoskooppisten tekniikoiden kehittyminen ja lisääntynyt kokemus endoskopiasta ovat tarjonneet kolmannen hoitovaihtoehdon, endoskooppisen toimenpiteen. Endoskooppista abskessin tyhjennystä ja ontelon huuhtelua tyhjennyskatetrin kanssa tai ilman, on käytetty yksin tai ennen lopullista kirurgista hoitoa. Kun kyseessä on endoskooppinen lähestymistapa, hiilidioksidikaasun käyttöä inflaatiossa suositellaan voimakkaasti. Tietojemme mukaan vain kolme tapausta, joissa pohjukaissuolen divertikkelin perforaatio on hoidettu endoskooppisesti. Tämä ei muodosta riittävää näyttöä, jotta endoskooppista hoitoa voitaisiin turvallisesti suositella kestäväksi vaihtoehdoksi, sillä tarvitaan lisätutkimuksia osoittamaan menetelmän tehokkuus vähemmän kokeneiden endoskooppikirurgien käsissä.

Yhteenvetona voidaan todeta, että DD:n perforaatio on vakava, mahdollisesti kuolemaan johtava komplikaatio, vaikkakin harvinainen. Diagnoosin ja suunnittelun kannalta arvokkain menetelmä suurimmassa osassa tapauksia on CT-kuvaus, jossa käytetään suun kautta annettavaa ja suonensisäistä kontrastia hätätapauksessa. Leikkausta pidetään edelleen tärkeimpänä hoitokeinona potilailla, joilla on merkkejä vatsakalvotulehduksesta ja vapaasta vatsaontelon pohjukaissuolikanavan vuodosta. Potilas, jolla on suljettu, retroperitoneaalinen vuoto, jossa on muodostunut pieni paikallinen paise ja jolla ei ole liitännäissairauksia tai merkkejä sepsiksestä, on mahdollinen ehdokas konservatiiviseen hoitoon. Hoidon valinta on tehtävä yksilöllisesti ottaen huomioon edellä kuvattujen potilastekijöiden lisäksi myös yksikön valmiudet, kirurgien kokemus ja toimenpideradiologian saatavuus.

Katsauksemme tekohetkellä ei ole tällä hetkellä käytössä mitään virallista luokittelua DD-perforaation luokittelemiseksi vakavuuden mukaan. Stapferin luokitus ERCP:n jälkeistä perforaatiota varten on liian keskittynyt endoskopian jälkeisiin iatrogeenisiin vaurioihin, jotta sitä voitaisiin käyttää tässä tapauksessa . Vaikutelmamme on, että Hincheyn luokituksen kaltainen filosofinen luokitus sigman divertikkeliperforaatiota varten olisi valtava apu lääkäreille. Se yksilöisi kunkin potilaan hoidon ja helpottaisi päätöksentekoa erilaisten vaihtoehtojen välillä. Tämän luokittelun tavoitteena olisi oltava paikallisen, itsestään sulkeutuvan tulehduksen ja yleistyneen vatsakalvotulehduksen sekä vatsakalvon tai vatsakalvon takaosan perforaation erottaminen toisistaan.