Granulosytoosi

Diagnoosissa

Perifeerinen veri. Ensimmäinen diagnostinen piirre, joka yleensä herättää CML:n epäilyn, on leukeeminen PB-kuva. Granulosytoosi, jossa on patologinen vasemmanpuoleinen siirtymä ilman hiatus leukaemicus on tärkein piirre (kuva 24.1). Granulosytoosi käsittää neutrofiilit, eosinofiilit ja basofiilit. Myelosyytit ovat yleensä vallitsevia PB:hen mobilisoituneiden epäkypsien esiasteiden joukossa, mutta myös promyelosyyttejä ja myeloblasteja voi esiintyä erityisesti myöhäiskroonisessa tai kiihtyneessä vaiheessa (kuva 24.1). WHO:n luokituksen mukaan blastimäärä on alle 20 %, muuten tauti on luokiteltava akuutiksi leukemiaksi.3 Joissakin hoitokokeissa käytetään aiempaa FAB-luokituksen määritelmää, jossa blastien ja promyelosyyttien määrän tulisi olla alle 30 %.2 Trombosytoosi on yleinen löydös, ja liiallisena (>106/l) se voi johtaa ”essentiaalisen trombosytemian” (ET) väärään diagnoosiin.20,21 CML, johon liittyy trombosytoosi, eroaa ET:stä kuitenkin patologisen vasemmanpuoleisen siirtymän ja basofilian perusteella erotuslaskennassa, tyypillisten morfologisten muutosten perusteella BM:ssä (ks. jäljempänä), todisteiden perusteella BCR-ABL1-fuusiosta ja useimmissa tapauksissa JAK2V617F-mutaation puuttumisen perusteella (ks. tarkemmin luvut 21 ja 23Luku 21Luku 23).

Vaikka BCR-ABL1-fuusio vaikuttaa pluripotenttiin hematopoieettiseen kantasoluun, joka koskee kaikkia hematopoieettisia solulinjoja, erytro- ja megakaryopoieesin esiasteiden mobilisaatio on harvinaisempaa kuin granulopoieettisten esiasteiden mobilisaatio. Erytrosytoosia ei esiinny CML:ssä. Merkittävälle osalle potilaista kehittyy anemia, mikä osoittaa eroja BCR-ABL1-fuusion vaikutuksissa eri hematopoieettisissa solulinjoissa. Normoblastien tai megakaryoblastien mobilisoitumista PB:hen voi kuitenkin esiintyä, erityisesti taudin myöhäiskroonisessa, pitkälle edenneessä tai blastisessa vaiheessa.

Luuydin. BCR-ABL1:n välittämä apoptoosin esto johtaa neoplastisen kloonin liialliseen laajenemiseen BM:ssä korvaten ei-neoplastiset hematopoieettiset ja mesenkymaaliset solut (adiposyytit).

Muutokset hematopoieesissa. Ensimmäinen selvä morfologinen piirre mikroskooppisessa arvioinnissa pienellä suurennoksella on neutrofiilisen granulopoieesin huomattava laajeneminen (kuva 24.2). Suurimmalla osalla potilaista myös eosinofiilinen granulopoieesi on lisääntynyt. Basofiilinen granulopoieesi on ainakin hieman lisääntynyt lähes kaikilla potilailla (kuva 24.3). Suurimmalla osalla potilaista granulopoieesi on täysin kypsynyt (kuva 24.2), mutta se on usein vasemmalle siirtynyt ja myelosyyttien suhteellinen lisääntyminen on vähäistä. Joillakin potilailla myös promyelosyyttien ja myeloblastien määrä on lisääntynyt. Myeloblastien määrä on yleensä alle 10 %. Neoplastisilla granulosyyteillä on alentunut leukosyyttien alkalisen fosfataasin (LAP) indeksi, mikä erottaa ne ei-neoplastisista granulosyyteistä leukemoidireaktioissa.22 Tämä ei kuitenkaan vaikuta merkittävästi niiden toimintaan, joten granulosyyttien toimintahäiriöstä johtuvat infektiot ovat harvinaisia CML:n CP:ssä. Aiemmin granulosyyttien LAP-indeksin määrittäminen oli vakiomenetelmä, jota käytettiin CML:n diagnosoinnissa. BCR-ABL1-fuusion esiintymisen molekyylitutkimus on korvannut tämän menetelmän.

Toinen tyypillinen piirre on sellaisten mikromegakaryosyyttien lisääntyminen, joilla on keskeinen hypolobulaarinen tuma, mikä johtuu kypsien hyperploidisten megakaryosyyttien vähenemisestä23,24 (kuvat 24.4 ja 24.5). Tarkkaa mekanismia, joka johtaa hyperploidien megakaryosyyttien puutteeseen, ei ole vielä selvitetty. Tämä piirre on patognomoninen CML:lle, ja sen puuttuessa CML-diagnoosi olisi asetettava kyseenalaiseksi. Jotkut kirjoittajat ovat jakaneet CML:n mikromegakaryosyyttien lukumäärän perusteella megakaryosyyttirikkaaseen ja granulosyyttiseen alatyyppiin.23,25 Megakaryosyyttirikas alatyyppi eroaa granulosyyttisestä siinä, että BM:n fibroosin riski on lisääntynyt.

Vaikka CML:ssä myös erytropoieesi on BCR-ABL1-positiivinen, se ei yleensä ole laajentunut. Suurimmalla osalla potilaista erytropoieesi on pikemminkin vähentynyt, erityisesti myöhäiskroonisessa, kiihtyneessä tai blastisessa vaiheessa, mikä korreloi eriasteisen anemian kanssa.25

Mikromegakaryosyyttejä lukuun ottamatta hematopoieesin dysplastiset piirteet ovat harvinaisia CML:n CP:ssä. Verihiutaleissa voi esiintyä toimintahäiriöitä, joihin liittyy lisääntynyt verenvuotoriski, mutta tromboemboliset tapahtumat ovat harvinaisia.26

Blastien määrä, joka ylittää 10 % luuytimen soluista, ei ole tavallinen diagnoosin yhteydessä, mutta se on tyypillinen piirre CML:n edetessä, erityisesti kiihtyneessä tai blastisessa vaiheessa (kuva 24.7). Blasteja esiintyy pääasiassa granulopoieesin proliferaatiovyöhykkeellä (myeloblastit; kuva 24.7), mutta niitä voidaan havaita myös sen ulkopuolella, erityisesti lymfoblasteja tai megakaryoblasteja (kuva 24.8). Immunohistokemiallisesti myeloblastit ovat usein mutta eivät aina CD34- tai CD117-positiivisia, ja niihin liittyy CD33:n, myeloperoksidaasin tai lysotsyymin yhteisekspressio. Megakaryoblastit ovat CD42b- tai CD61-luokkaa, ja lymfoblasteilla on B-prekursoriin liittyvä fenotyyppi: TdT-, CD34-, CD10-, CD20- ja CD79a-positiivinen. Virtaussytometriasta voi olla hyötyä osoittamalla poikkeava CD56:n ilmentyminen granulopoieesissa, jota kuitenkin havaitaan myös muissa myeloproliferatiivisissa ja myelodysplastisissa sairauksissa.27 Menetelmästä voi olla apua myös alkavan blastikriisin varhaisessa havaitsemisessa ja lymfaattisen ja myelooisen blastisen transformaation erottamisessa toisistaan.28

Ei-hematopoieettisen kudoksen muutokset. Ensimmäinen selvä morfologinen piirre mikroskooppisessa arvioinnissa pienellä suurennoksella on BM:n rasvakudoksen korvautuminen yleensä alle 5 prosenttiin luuytimen tilavuudesta (kuvat 24.2, 24.5-7). Toinen tyypillinen piirre on Gaucherin soluja muistuttavien varastohistiosyyttien, ns. pseudo-Gaucherin solujen29 esiintyminen (kuvat 24.2, 24.5). Nämä histiosyytit kuuluvat neoplastiseen klooniin30 , ja niiden Gaucherin kaltainen ulkonäkö johtuu leukemiasolujen liiallisen fagosytoosin seurauksena syntyneestä suhteellisesta entsyymipuutteesta, kun taas mesenkymaaliset kantasolut, jotka erilaistuvat adiposyyteiksi, fibroblasteiksi ja osteoblasteiksi, eivät osallistu neoplastiseen proliferaatioon31.

BM:n fibroosi on toinen CML:n tyypillinen piirre (kuvat 24.5, 24.6).32 Se koskee vain vähemmistöä potilaista diagnoosin yhteydessä, mutta merkittävä osa potilaista saa fibroosia taudin edetessä, erityisesti silloin, kun hoito on menettänyt tehonsa.33,34 Niillä potilailla, jotka eivät reagoi hoitoon, kumulatiivinen osuus tapauksista, joissa BM-fibroosi on yli 90 %.33 CML on siis primaarisen myelofibroosin (PMF) ohella toinen myeloproliferatiivinen kasvain, jolle on ominaista suuri BM-fibroosin riski.

Myelofibroosi alkaa tavallisesti fokaalisesti (paikoitellen), minkä jälkeen se muuntuu diffuusiksi laaja-alaiseksi fibroosiksi, joka kehittyy taudin edetessä.34 Kuten PMF:ssä, kuituja tuottavat solut (fibroblastit) eivät kuulu neoplastiseen klooniin.31 Niiden kuitutuotantoa kuitenkin säätelevät neoplastisen hematopoieesin tuottamat kasvutekijät, erityisesti verihiutaleista peräisin oleva kasvutekijä ja transformoiva kasvutekijä-β, mikä johtaa lisääntyneisiin kollageenin I- ja III-tyypin kuitukerrostumiin (retikuliiniin).35

Fibroosi tulee näkyviin hopeakyllästyksen jälkeen (kuva 24.6). Luuytimen fibroosin luokittelun osalta on esitetty erilaisia menetelmiä (ks. luku 3), mutta maailmanlaajuisesti yhtenäistä lähestymistapaa luuytimen fibroosin diagnosointiin ja kvantifiointiin ei toistaiseksi ole olemassa. Yleensä yli 5 % luuytimen tilavuudesta kudosleikkeen µm:n paksuutta kohti, jossa on kuitukertymiä >104 mm/mm3 , on harvinaista normaaleilla terveillä koehenkilöillä, joten tätä raja-arvoa voidaan soveltaa BM-fibroosin diagnosointiin.36 CML:n fibroottisilla BM-alueilla kuitukertymien tiheys ylittää yleensä 104 mm/mm3.36

BM-fibroosi korreloi lisääntyneen megakaryosyyttimäärän, splenomegalian ja normoblastien mobilisaation kanssa PB:ssä.25 Se voi myös korreloida blastien ylimäärän kanssa. Laajaan diffuusiin fibroosiin voi liittyä osteoskleroosia.

Muutama CML:n ja muiden neoplastisten sairauksien yhteinen ominaispiirre on lisääntynyt BM:n verisuonitus37 (kuva 24.7). Se johtuu neoplastisen kloonin lisääntyneestä pro-angiogeenisten kasvutekijöiden, erityisesti verisuonten endoteelin kasvutekijä A:n (VEGF), tuotannosta. On todettu, että BCR-ABL1-onkoproteiini voi in vitro indusoida VEGF:n promoottoriaktiivisuutta ja kohonneita VEGF-proteiinipitoisuuksia Ba/F3-soluissa sekä edistää funktionaalisesti aktiivisen hypoksia-indusoituvan tekijä-1:n (HIF-1) ilmentymistä, joka on VEGF-geenin ilmentymisen tärkeä transkriptionaalinen säätelijä38. Lisäksi pluripotentti neoplastinen kantasolu näyttää kykenevän erilaistumaan endoteelisoluiksi.39 Näin ollen CML näyttää kykenevän indusoimaan BM:n hypervaskulaarisuutta osana neoplastista proliferaatiota.

Extramedullariset ilmentymät. Jopa 70 %:lla CML-potilaista esiintyy diagnoosin yhteydessä vaihtelevan asteista hepato- ja splenomegaliaa.16 Pernan suurentuminen johtuu neoplastisen hematopoieesin, pääasiassa granulopoieesin, infiltraatiosta punasoluhermoihin. Hepatomegalia on seurausta hematopoieesin intrasinusoidaalisesta ja periportaalisesta infiltraatiosta.